а.главный врач поликлиники
б.райздравотдел
в.органы социального страховаия
г.органы мединского страхования
Цель
Прослушав лекцию, закрепив полученную информацию просмотром авторского фильма «Реабилитация больного с ампутационной культей бедра и порочной ампутационной культей стопы»,двух видиосюжетов «Ампутация бедра,голени после минноосколочных ранений»,а также после посещения Республиканского протезно-ортопедического предприятия,
Вы должны:
a) Иметь представление о протезно-ортопедической службе в Республике.
b) Понимать роль врача в реализации остаточной трудоспосбности инвалида.
c) Быть способным подготовить больного для протезирования.
d) Уметь своевременно оформить медицинскую документацию для МСЭ и направления в протезно-ортопедическое предприятие.
e) Иметь представление о медицинской реабилитации травматологически и ортопедических больных.
f) Знать нормативные документы медицинской реабилитации
Цели второго уровня
a. Знать,что имеются абсолютные и относительные показания для ампутации конечностей.
b. Иметь навыки проведения техники ампутации и экзартикуляции.
c. Знать причины пороков культей.
d. Уметь выписать направление на изготовление протеза или приобретения протезного изделия.
e. Освоить название ассортимента протезных изделий,изготавливаемых в протезным предприятием или предлагаемых торговой сетью.
f. Знать классификацию ампутаций.
g. Знать способы ампутаций.
h. Знать принципы медицинской реабилитации.
i. Знать методы реабилитации.
План лекции
1. Ампутации и экзартикуляции,историческая справка
1. Абсолютные показания
2. Относительные показания
3. Классификация
4. Выбор оптимального уровня ампутации при различных патологических состоянияхконечности
5.Техника ампутации
· Пять способов рассечения мягких тканей
· Четыре способа обработки костного опила
· Четыре способа формировния культи
· Обработка сосудов и нервов
· Особенностиа мпутации при отрывах и размозжениях конечностей,гнойно-септических осложнениях
· Ампутации и экзартикуляции верхней конечности
· Ампутация нижней конечности
· Болезни культи
· Пороки культи.
2. Протезирование
Цели и задачи протезирования
· История развития протезированияОрганизация протезирования в РБ
· Виды протезов конечностей
· Ортопедические аппараты (замковые,беззамковые,фиксирующие,разгрузочные).
· Ортопедические корсеты.
· Ортезы.
· Ортопедическая обувь (показания к применению-плоская стопа,укорочение длины конечности,укорочение длины следа стопы,врожденная косолапость,
· паралитическая деформация стопы).
3. Реабилитация больныхс повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы
· Принципы реабилитации
· Виды (медицинская,социальная,психологическая,профессиональная)
· Методы реабилитации
Модуль первый
| текст | глоссарий | тест |
| Ампутации и экзартикуляции,как метод лечения использовался во всех странах.Так в Крыму через 10000 лет найден скелет женщины времен мезолита с ампутированными У пальцами кистей рук.Ампутация ноги по поводу гангрены у Фридриха 111 8.06.1493 г.описана в статье Wondrak (1985 г.). Особенно острота вопроса возникла в связи с широкомасштабными боевыми действиями с использованием огнестрельного оружия в ХУ11-ХУ111 веках Считалось,что единственным способом сохранения жизни при огнестрельном ранении является отсечение конечности.Известно выражение Наполеона«…лекари нанесли урон французской армии больше,чем ядра неприятеля» В русской армии того периода велась борьба с широким применением ампутаций,что нашло отражение в воинском уставе Петра Первого «Отсечение руки или ноги,или какой другой тяжелой операции,без доктора или штаб лекаря отсекать не должно,а должно с их совету как болящего лучше лечить.» Большая заслуга в развитииконсервативного метода принадлежитН.И.Пирогову.Введя метод гипсования при открытых переломах,он резко сузил показания к ампутациям.Что касаетя выбора уровня первичной ампутации,то по мнениюПирогова,может быть только одно правило- делать ее как можно ниже. | …»Хирург,засучив рукова,взрезает острую стальюзловонное мясо…Осколки костей дико и странно наружу торчат,словно кричат отболи. На полубезобразно алеет свежим отрезом бедро,полное гноя и крови ведро..» (Саша Черный.В опрационной) | Ампутация-это 1.первичная хирургическая обработка огнестрельной раны 2.вскрытие затеков 3.поздняя хирургическая обработка 4.отсечение конечности. (прав.ответ -4) |
Модуль второй
| Относительные показания Длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению Хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов Тяжелые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера не поддающиеся ортопедической коррекции | Относительные показания к ампутации не могут быть расширены за счет трофических язв,которые могут быть успешно вылечены пластической хирургией,трансплан та- цией кожных лоскутов на сосудистой ножке,так же как и врожденные деформации,при которых остаточная функция компенсирована. | К относительным показаниям относится все,кроме 1. дисплазия тазобедрен- ного сустава, 2.косолапость, 3.трофическая язва пяточной области с остеонекрозом пяточного бугра Правильный ответ кроме1.2. |
Модуль 3
| Абсолютные показания 1.Отрывы конечности, сохраняющие связь кожными мостиками или сухожилиями 2.Открытые повреждения конечности с размозже ниями мышц,сосудов, нервных стволов, не подлежащих осстановлению 3.Наличие тяжелой инфекции,угрожающей жизни больного (сепсис,анаэробная инфекция) 4.Гангрена конечности различного происхождения (отморожения,тромбоз,электротравма,ожоги,облитерирущий эндартериит,диабет). 5.Злокачественные новообразования · | При отрывах сегмента конечно-сти возможна реимплантация в случае правильной консервации и своевременной транспортировке в отделение микро-сосудистой хирургии |
Модуль 4
| Классификация ампутаций 1.Ранние 2.Поздние 3.Повторные 4.Реампутация | ранние –выполняются по неотложным поазаниямдо развития в ране к линических признаков инфекции. поздние –вследствие тяжелых осложнений раневого процесса угрожающих жизни больного. реампутация-плановое хирургическое вмешательство,имеющее целью подготовкаи культи к протезиро- ванию | Укажите показания к проведению реампутации. 1.Булавовидная культя 2.Не сбит гребень большеберцовой кости. 3.Продолжающийся некроз тканей вследствие анаэробной инфекции. 4 Фантомные боли. Ответ 1,2 |
Модуль 5
| Способы ампутаций 1.Лоскутные. 2.Гильотинные. 3.Фасциопластические. 4.Миопластические. 5 Костнопластические | выбор способа ампутации зависит от характера патологического процесса,уровня усечения конечности, состояния кровооб- ращения,жизнеспособности окружающих тканей и степени гнойнонекротических процессов. | Показанием для проведения операции по Гритти-Шимановскому,Пирогову в модификации Рожкова является: 1.«рельсовая травма» 2.анаэробная инфекция 3. гангрена при облитерирующем эндартериите 4.сахарном диабете 5. реампутация порочной культи. Ответ 5 |
Модуль 6
| Выбор оптимального уровня ампутации В «Началах военно-полевой хирургии»Н.И.Пирогов пишет:»Я ничего не сказал о выборе места ампутации.О нем толкуется во всех руководствах.Но я считаю при известных условиях всякое место удобным.Я ампутирую и вычленяю везде,где повреждение мягких тканей и кости не препятсвует операции « В решении об уровне ампутации наибольшее значение приобретает длина культи,так как существует понятие «культя орган управле ния протезом» Учитыватся общее состояние больного,характер патологического процесса,сопутствующие заболевания и условия в которых проводится операция | Ампутационные схемы, предписывающие в прошлом делать ампутацию в той части сегмента,которая лечше всего может быть обеспечена протезом,потеряли смысл. Созданы такие конструкции протезов,которые могут быть рекомендованы при любом уровне ампутации | Согласны ли Вы, что схемой Юсевича необходимо руководствоваться при парных ампутациях бедер. 1. Да 2. Нет |
Модуль 7
| Способы рассечения мягких тканей и формированиепокровов культи · Гильотинный · Двухмоментный круговой · Конуснокруговой · Кожно-мышечный · Кожно-фасциальный При первичных ампутациях,производимых в период ВОВ был рекомендован «Указаниями военно-полевой хирургии» двухмоментный круговой разрез с высоким усечением кости. | Наиболее часто порочные культи встречаются при г ильотинном, .двухмоментном круговом рассечении мягких тканей. | Чем было обусловлено укание во время ВОВ производить двухмоментно-круговой способ формирования кожных покровов культи: 1.Объемом работы операционной бригады. 2.Отсутствием антибиотиков 3.Погрешностью в перыично хирургической обработке. 4. Ограниченной возможностью динамического наблюдения за раневым процессом во время транспортировки железнодорожным транспортом в тыловые эвакогоспитали. Ответ 4 |
Модуль 8
| Способы обработки костного опила 1.Способ Пти.Круговым разрезом на уровне предполагаемого усечения кости,чаще у основания кожных лоскутов рассекается надкостница,распатором сдвигантся в дистальном направлении на 2 мм..Перепиливается кость в плоскости перпенди кулярной оси конечности.Гребень большеберцовой кости сбивается долотом.Малоберцовая кость усекается на 1-2 см. 2.Периостопластическая обработка опила .Сформированным лоскутом надкостницы закрывается опил кости. 3.Костнопластическая ампутация.Из кдаляемого сегмента формируется костный трансплантат,который на надкостничной ножке покрывает опил кости. | При травмировании надкостницы в результате усечения кости формируются остеофиты спобствующие образованию фиброзных рубцовых тканей,стойких фантомных болей. | Укажите наиболее частую ошибку при ампутации голени: 1.Избыток мягкеих тканей, 2.Недостаток мягких тканей. 3.Не сбивается гребень большеберцовой кости 4.Опил малоберцовой кости производится на уровне опила большеберцовой кости 5 Применяется фасцио пластическая ампутация. Ответ 3,4 |
Модуль 9
| Ампутации и экзартикуляции верхней конечностиУчаствуя во все трудовых процессах,Кисть и пальцы частоподвеогаются травмам и заболеваниям,что ведет к уменьшению трудоспособности и самообслуживанию.В свете новйших достижений пластической хирургии с использованием микрохирургической техники позволяет в ряде случаев сохранить сегменты кисти. При ампутации предплечья выкраивают тыльный и ладонный кожнофасциальные лоскуты сучетом сократимости с прибавлением с ладонной стороны на 3-4 см, с тыльной на 1,5 см.Мышцы пересекаются с поверхности в глубину,В положении супинации перепиливают кости. На плече используется классический вариант раскроя тканей,включающий формирование двух кожно-фасциальных лоскутов. Вычленение плеча производится после перевязки подкрыльцовой артерии и вены. | В условиях боевых повреждений кисти получили развитие одномоментная и двухэтапная первичная хирургическая обработка ран.На первом этапе максимальнаое удаление всех нежизнеспособных тканей соранение кровоснабжающихся тканей,восстановление кровоснаб жения с последующими рекон структивными вмешательствами При обширных повреждениях кожных покровов пальцев и кисти препочтительнее кожная пластика по холевичу,или с использованием утильной кожи. | Пластика по Холевичу: 1.Персадка утильно кожи 2.Дерматомная пластика. 3.На ножке в форме»чемоданной ручки». 4.Двухлоскутный способ |
Модуль 10
| Ампутации стопыСреди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы стопы составляют 10 %. | Основным услоыием во время ампутации стопы необходимо стремиться сохранить наиболее длинный передний рычаг.Операции должны проводится по типу первичной хирургической бработки. лассическая ампутация проводится поГаранжо,Шарпу,Лисфранку,Хей,Жоберу,Бона-Иегеру,Лабори,Шопару,Годунову. Костно-пластические ампутации на голени проводятся по Пирогову,по Пирогову в модификации А.В.Рожкова,Биру. Обязательным условием при ампутации голени в С/3 является обязательное сбивание гребня большеберцовой кости,а также усечение малоберцовой кости на 2 см.выше большеберцовой.При высоких ампутациях голени производится вычленение малоберцовой кости. |
Литература.
Основная
1. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.
2. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.
Дополнительная
18. Dieppe P., Cushnagan J., Jasini M. et al. A two year placebo-controlled trial of non-steroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Brit. J. Rheumatol., 1993, 32, 595.
19. March L., Irwig L. et al. N-of-1 trials comparing a non-steroidal anti-inflammatory drug and paracetamol on osteoarthritis. Br. Med. J., 1994, 309, 1041.
20. Сharlot J., Dreiser R. et al. Rev. Rhum. Mal. Osteoartic., 1992, 59 (7-8).
21. Williams H., Ward J., Egger M. et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthr. Rheum., 1993, 36, 1196.
22. Woessner J. The family of matrix melalloproteinases. Ann. N. Y. Acad. Sci., 732, 11-21.
Подпись автора методической разработки.
Нигамедзянов И.Э.
Билялов А.Р.
| Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор | Б.Ш. Минасов |
| Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент | И.Э. Нигамедзянов |
