_____________ Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве_____________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ____________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия_______ №_____________ выдан «______»_____________________ 20____ г.Начальник___________________________________ (наименование территориального органа ФМС России) _______________ ___________ ________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__" _____________ 20__ г. | М.П.2 | Место для фотографии (35 х 45 мм) |
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением наличие разрешения на временное_
Проживание №393652 от 04.08.2014 года до 04.08.2017 года, выдано УФМС России по городу Москве____________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Бециашвили Рамази, BETSIASHVILI RAMAZI,
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
Урожденный Бециашвили Рамази Робизонович,_________________________________________
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
Фамилию, имя, отчество не менял _____________________________________________________
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, ___________________
причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 28 июня 1991 года рождения, село Кварели, Грузинская___ ССР_____________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время
(имели прежде) гражданин Грузии (по проживанию), состоял в гражданстве СССР, утрачено__
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
в связи с распадом СССР в декабре 1991 года__ __________________________________________ 4. Пол мужской_____
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт №10АА 41500, выдан Министерством________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Юстиции 10.08.2010 года, действителен до 10.08.2020 года________________________________ 6. Национальность грузин_____________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православный христианин___________________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака №54133000229, выдан______ (женат (замужем), холост (незамужняя),
25.11.2013 года АРГС Кварельская служба гражданского реестра_________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Жена | Чичибошвили Мака Нугзаровна | 17.03.1991 года, город Москва, СССР | Россия | Россия, город Москва, улица Вильнюсская дом 3 корпус 1 квартира 126 | Домохозяйка |
| Отец | Бециашвили Робизон Валерьевич | 22.10.1971 года, Село Кварели, Грузинская ССР | Грузия | Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели | Не работает |
| Мать | Бециашвили Марина Михайловна | 29.09.1971 года, село Кварели, Грузинская ССР | Грузия | Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели | Водопроводная компания, бухгалтер |
| Сын | Бециашвили Георгий Рамазиевич | 28.11.2014 гоад, город Москва, Россия | Россия | Россия, город Москва, улица Вильнюсская дом 3 корпус 1 квартира 126 | Дошкольник |
| Брат | Бециашвили Валерий Робизонович | 06.06.1990 года, село Кварели, Грузинская ССР | Грузия | Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели | Не работает |
| Сестра | Бециашвили Дали Робизоновна | 02.11.1999 года, село Кварели, Грузия | Грузия | Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели | Ученица 11 класса школы №1 села Ахалсопели |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 12.2013 | По настоящее время | Не работал и не учился | Постоянно: Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели По разрешению на временное проживание: Россия, город Москва, улица Вильнюсская дом 3 корпус 1 квартира 126 |
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имел |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имел |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имел |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имел |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имел |
| 6. Иные: Вклад в ПАО «Сбербанк России» | 215.000 рублей 00 копеек |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН номер 772834472350_ ___
Выдан 07.10.2015, Инспекцией Федеральной налоговой службы №28 по городу Москве ____________
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею_____ ________________________
(если да, то указать
___________________________________ когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 117574, Российская Федерация, город_____ Москва, улица Вильнюсская дом 3 корпус 1 квартира 126, телефон 8 909 980 90 57___________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта, копия свидетельства о браке, справка из банка,____ сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, заключение врача психиатра-нарколога,_________ медицинское заключение, сертификат о владении русским языком, знании истории России, основ законодательства Российской Федерации, копия паспорта супруги, квитанция об уплате______ государственной пошлины__
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
20 г.
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется в проставляется заявителем в присутствии должностного лица) присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению “ ” 20 г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы) принявшего документы)
________________________
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
