ТЕМА 2. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ ЧЕЛОВЕКА. РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Лузгин, И. И. Судебная психиатрия: учеб.-метод. комплекс для студентов спец. 1-24 01 02 «Правовдение» / И. И. Лузгин. – Новополоцк: ПГУ, 2009. – 376 с.
2. Жариков Н. М. Судебная психиатрия: учеб. для вузов / Н. М. Жариков, Г. В. Морозов, Д. Ф. Хритин // Под общ. ред. Г. В. Морозова. – М.: ИНФРА*М–НОРМА, 1997. – 432 с.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИТРИИ
Психические болезни – это результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, особенно его высших отделов.
П. Б. Ганнушкин – один из основоположников советской психиатрии – писал: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы... Головной мозг является только главной ареной, на которой разыгрывается и развертывается все действие»'.
Поэтому при изучении причин психических заболеваний необходимо учитывать состояние организма человека в целом.
Причины психических болезней многообразны. Так, в возникновении и развитии ряда психических болезней большое значение имеет патологическая наследственность. Четко установленные ныне наследственные болезни с прямой передачей потомкам конкретных клинически выраженных патологических признаков составляют лишь небольшую часть психических болезней и относятся преимущественно к олигофрениям.
Значительно чаще встречается наследственное предрасположение, которое приводит к заболеванию под влиянием различных дополнительных неблагоприятных факторов. При этом риск заболевания для близких родственников больного возрастает по сравнению с представителями всего населения. Вместе с тем угроза заболевания не является неизбежной. Очевидно, если патологическая наследственность имеется у обоих родителей, риск заболевания для потомства увеличивается.
Так, клинический опыт и специальные исследования свидетельствуют о несомненном значении наследственного фактора при шизофрении. Однако установлено, что при болезни одного родителя дети заболевают шизофренией в 16% случаев, при болезни обоих родителей число больных детей возрастает вдвое.
По мере накопления наших знаний о наследственных болезнях и механизмах их развития появляется все больше данных о возможности преодоления их последствий. Разрабатываются и уже достаточно широко используются в медицинской практике специальные приемы для уменьшения роли патологических последствий при некоторых генетически обусловленных формах олигофрении, связанных с расстройствами обмена веществ.
В некоторых случаях психические расстройства обусловлены воздействием различных вредностей на развивающийся мозг плода во внутриутробном периоде. Обычно результатом таких воздействий оказываются различные варианты умственной отсталости.
Психические заболевания могут возникать в результате острых или хронических отравлений и инфекционных болезней. Среди отравлений, вызывающих психические расстройства,-первое место по частоте занимает алкоголь, злоупотребление которым может привести к возникновению алкогольных психозов. Психические нарушения, в том числе и психозы, вызываются также употреблением наркотических веществ – гашиша, морфия и др. Психические расстройства могут развиваться при отравлении промышленными ядами (ртуть, пестициды, инсектициды, тетраэтилсвинец и др.), а также при неправильном применении некоторых лекарственных препаратов (атропина, акрихина и др.).
В одних случаях инфекции, вызывающие психические заболевания, действуют с самого начала непосредственно на мозг (при некоторых формах энцефалитов), в других – при так называемых общих инфекциях (тифе, кори и т. д.) может иметь место последующее (вторичное) токсическое их влияние на ткань мозга.
Психические заболевания возникают также вследствие самоотравления организма продуктами нарушенного обмена веществ (аутоинтоксикация), вырабатывающимися в организме при нарушениях деятельности его органов и систем. Таковы психические расстройства при диабете, раке и некоторых других заболеваниях. Некоторые ученые считают, что аутоинтоксикация имеет значение в возникновении шизофрении.
Одной из причин психических расстройств может явиться черепно-мозговая травма (ушиб, сотрясение или ранение головного мозга). Нарушение мозгового кровообращения в результате атеросклероза сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг и других причин также может приводить к психическим заболеваниям.
Психические заболевания нередко возникают в результате тяжких психических травм. Психическая травматизация может быть внезапной, острой, шоковой и длительной, хронической. Обычно затяжная психическая травматизация касается наиболее тяжелых для данной личности сторон (чести, достоинства, социального престижа и т. д.). Острая травма чаще связана с непосредственной угрозой жизни и здоровью самого заболевшего или его близких.
Для развития и возникновения психических болезней необходимо наличие определенных условий. Например, ослабление организма вследствие соматических болезней, отравлений, вынужденной бессонницы, психических потрясений. Особенности внешней и внутренней среды организма в зависимости от конкретных обстоятельств могут или способствовать или препятствовать развитию психической болезни. Эти же условия влияют на клинические явления и особенности течения возникшего психического заболевания.
Течение психических болезней. Состояние психически больных во время болезни меняется, причем степень изменений и их темп при разных заболеваниях и у разных больных могут быть очень различны. Изменение клинической картины болезни и состояния больного имеют большое судебно-психиатрическое значение: эксперты должны оценить характер болезненных проявлений психики во время совершения правонарушения, в период следствия или экспертизы. Эксперты должны учитывать также дальнейшее течение болезни, ее прогноз, что важно при решении вопроса о назначении и отмене мер медицинского характера, при освидетельствовании осужденных.
Ряд психических заболеваний развивается быстро и заканчивается полным выздоровлением. Это – некоторые алкогольные психозы (белая горячка), острые психозы при общих инфекционных заболеваниях, острые реактивные состояния.
Другие заболевания характеризуются длительным течением, причем многие из них отличаются постепенным появлением и нарастанием психических нарушений. По терминологии ст. 21 УК РФ это так называемые хронические психические расстройства.
В течении хронических психических заболеваний различают несколько стадий. Стадия предвестников характеризуется симптомами, общими для самых разнообразных болезней в этом периоде: головными болями, раздражительностью, тревожностью, снижением умственной работоспособности, ощущением недомогания, нарушением сна и т. п. В дальнейшем появляются симптомы, которые характерны для данного заболевания. Это начальная стадия, или дебют болезни. Начальная стадия может развиваться постепенно или быстро, остро и характеризуется такими симптомами, как бредовые идеи, галлюцинации, рече-двигательное возбуждение и т. п. В дальнейшем наблюдается развернутая картина болезни, которая также характеризуется определенными закономерностями течения. Темп нарастания болезненных симптомов может быть быстрым, тогда говорят о злокачественном течении болезни, или медленным, длительным, с постепенным расширением болезненных проявлений при прогрессирующих заболеваниях, приводящих к психическому дефекту (шизофрения, эпилепсия и др.).
Хронические психические заболевания могут протекать непрерывно с постепенным нарастанием психического дефекта и появлением специфического слабоумия и в виде приступов, которые перемежаются состояниями улучшения (ремиссии) с большей или меньшей сохранностью психических функций в эти периоды. Обычно после повторных приступов болезни появляются все более заметные признаки дефекта и психической инвалидизации. Прогрессирующие психические болезни не всегда приводят к слабоумию. В некоторых случаях возникают изменения личности и характера человека. Трудоспособность и достаточно правильное поведение больного сохраняются. Благодаря лечению при хронических психических болезнях могут развиваться периоды улучшения и даже наступить практическое выздоровление.
Периоды улучшения (ремиссии) бывают различными по продолжительности – от нескольких недель до нескольких лет. Различаются они и по своему качеству. Современные методы терапии уменьшают число тяжелых исходов болезни. При некоторых периодически повторяющихся психозах не отмечается каких-либо признаков психического дефекта.
От психозов с прогрессирующим течением (таких как шизофрения, прогрессивный паралич и др.) следует отличать болезненные нарушения психики, при которых нет прогрессирования самого болезненного процесса и нарастания болезненных расстройств, – это олигофрения, психопатии, последствия травм черепа, энцефалитов. Однако в течение жизни больного эти состояния могут меняться в сторону или ухудшения, или улучшения. Происходит так называемая динамика психического состояния. Основное значение в возникновении колебаний состояния принадлежит внешним воздействиям – психическим травмам, соматическим болезням, алкоголизму.
Для определения тяжести (глубины) психических расстройств необходимо распознавание болезни. Только установив наличие болезни, ее свойства, можно ответить на вопросы, поставленные перед экспертами. Для этого проводится клиническое исследование больного, которое определяет характер и, если это возможно, причины психических нарушений, особенности их возникновения и течения. Нужно оценить наличие признаков болезни, их проявления в прошлом, в настоящее время и особенности развития. Сочетания различных симптомов на разных этапах болезни представляют собой определенные синдромы, свойственные тому или иному заболеванию.
Многие сведения о развитии личности, особенностях проведения обследуемого могут быть получены экспертами из материалов уголовного (гражданского) дела, описывающих психическое состояние подэкспертного. Совокупность клинических данных и материалов дела позволяет установить диагноз.
Обследование психически больных. При обследовании больных в судебно-психиатрической практике используются только те методы, которые приняты вообще в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Ряд способов исследования, например спинно-мозговая пункция, может проводиться лишь с согласия подэкспертного. Таким строго регламентированным выбором способов обследования в экспертной практике гарантируются права личности обвиняемого.
Чтобы правильно оценивать экспертные заключения, юристы должны иметь представления о методах обследования психически больных.
Психиатрическое обследование подэкспертного начинается со сбора анамнеза: сведений о физическом и психическом развитии и состоянии психического здоровья лица в прошлом. Затем определяется статус больного: его состояние в период обследования.
В анамнез больного входят сведения о наследственности, т. е. о заболеваниях, главным образом психических, и чертах характера его родителей и близких родственников; о развитии личности самого подэкспертного в разные возрастные периоды, о чертах его характера и их изменениях, если таковые были. Обязательно выясняются особенности обучения испытуемого, усвоения им школьной программы, овладения профессиональными знаниями, навыками. Представляются важными сведения об интересах, привычках, увлечениях испытуемого, его семейной жизни. Особое место в анамнезе занимают обязательно учитывающиеся данные о перенесенных в прошлом болезнях, черепно-мозговых травмах, об употреблении алкоголя и наркотиков. Имеют значение сведения о прошлых судимостях и антисоциальном поведении подэкспертного.
Подробно должны быть собраны сведения о психических отклонениях, странностях в поведении, о лечении у психиатров, пребывании под наблюдением психоневрологических или наркологических диспансеров. При этом важно знать, с какого возраста появились психические расстройства и в чем конкретно они выражались на протяжении всего времени вплоть до экспертизы. Сведения, полученные от самого больного (подэкспертного), называются субъективным анамнезом, а данные, полученные от других лиц и из материалов уголовного (гражданского) дела, – объективным анамнезом. В судебно-психиатрической практике понятие «объективный анамнез» весьма относительное, так как родственники испытуемого или другие заинтересованные в исходе дела лица могут сообщать недостаточно правдивые сведения, как преувеличивая имеющиеся у него болезненные признаки, так и скрывая их от врачей-психиатров. Поэтому необходимо собирать сведения от нескольких лиц, сопоставлять их между собой и дополнить развернутыми характеристиками от учебных, производственных и общественных организаций. Следователь осуществляет сбор указанных сведений, которые содержатся в материалах дела. Беседа врача-эксперта с родственниками подэкспертного проводится только с разрешения следователя в исключительных случаях. Медицинская докумнентация должна быть собрана по возможности полностью (подлинники историй болезни или их копии или же подробные выписки из историй болезни). Особое значение как объективный анамнез имеют также материалы судебного дела и прежде всего показания свидетелей, которые характеризуют поведение подэкспертного в быту и на работе в прошлом, до совершения правонарушения.
В случаях назначения судебно-психиатрической экспертизы следователи должны уделять серьезное внимание получению такого рода сведений.
Большое значение имеют свидетельские показания о психическом состоянии и поведении обвиняемого в период совершения правонарушения. Тщательно проведенный допрос об этом свидетелей является важной задачей следователя в случаях назначения судебно-психиатрической экспертизы, так же как и получение необходимых экспертам материалов и медицинской документации из соответствующих учреждений.
В соответствии с существующим положением психиатрические больницы и диспансеры высылают выписки из историй болезни и другие медицинские документы о больных только по запросам судебно-следственных органов.
Психическое состояние больного исследуется путем бесед с ним и наблюдения за его поведением.
При стационарной судебно-психиатрической экспертизе наблюдение за поведением больных осуществляется как врачами при обходах и беседах с больными, так и средним и младшим медицинским персоналом во время пребывания больных в палате, на прогулке, в мастерских трудотерапии. Наблюдение ведется круглосуточно и существенно дополняет врачебное исследование. При этом особое внимание обращается на изменения в психическом состоянии больного, имевшие место припадки, агрессивные и аутоагрессивные проявления, характер взаимоотношений больного с окружающими и т. п.
Важным вспомогательным методом в диагностике психических расстройств и уточнении их характера и глубины является экспериментально-психологическое исследование. Его проводят специалисты-психологи с помощью специальных психологических тестов и методик, которые позволяют выявить состояние отдельных сторон психической деятельности и их нарушений и охарактеризовать особенности личности подэкспертного.
В психологическом эксперименте определяются и анализируются восприятие, память, некоторые расстройства мышления пациента, которые не всегда отчетливо устанавливаются при беседе с ним. Сопоставление психиатрических клинических данных с результатом экспериментально-психологического исследования дает возможность более четко представить личность испытуемого в целом, судить о преимущественном поражении одних сторон психической деятельности и об относительной сохранности других. Однако экспериментально-психологические методы исследования не заменяют психиатрического изучения больного и не приводят непосредственно к диагностике заболевания. '
При исследовании психически больных для решения лечебных или экспертных задач нельзя ограничиваться лишь анализом психопатологических проявлений.
Психические болезни часто сопровождаются также нарушениями деятельности внутренних органов и процессов обмена веществ, которые проявляются физическими или соматическими симптомами (от греч. sima – тело). Вследствие органических поражений головного мозга кроме психопатологических симптомов возникают также расстройства, связанные с местными поражениями центральной или периферической нервной системы. Эти проявления называются неврологическими симптомами. В ряде случаев установление неврологических симптомов позволяет судить о характере и локализации нарушений в мозге, о поражении функций различных его отделов и систем, что помогает уточнению диагноза, характера, тяжести и прогноза заболевания.
Оценка соматического и неврологического состояния проводится не только при исследовании больного врачом, но и с помощью различных дополнительных лабораторных методов (клинические и биохимические анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости, рентгенография черепа, эхография, запись биотоков мозга и т. д.).
Соматические симптомы при психических заболеваниях могут быть разнообразными. Наблюдаются нарушения кровообращения, пищеварения, обмена веществ, внутренней секреции, расстройства функций отдельных органов и т. п. Некоторые из них связаны с самой психической болезнью, другие рассматриваются как одна из ее причин или осложнений. Например, при Депрессиях нередко отмечаются расстройства желудочно-кишечнего тракта (чаще запоры). У женщин нарушается менструальный цикл вплоть до исчезновения месячных. Иногда при психических заболеваниях больные заметно худеют или полнеют, что говорит о нарушении обмена веществ. Резкое исхудание обычно бывает при острых психозах и в стадии глубокого физического и психического истощения (маразма). Увеличение веса зачастую наблюдается при выздоровлении после острого приступа психического заболевания. Значительное увеличение веса без улучшения психического состояния, как правило, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе болезни.
Для атеросклероза и сифилиса мозга характерны нарушения сердечно-сосудистой системы, так как эти заболевания приводят к изменениям кровеносных сосудов. Очевидно, что самые выраженные соматические нарушения наблюдаются тогда, когда сам психоз возник в результате соматического заболевания (симптоматические, инфекционные психозы). Таковы, например, психические расстройства при раковых опухолях, диабете, сыпном тифе и т. п.
При психических заболеваниях часто выявляются неврологические симптомы в виде поражения черепно-мозговых нервов, изменения некоторых рефлексов, расстройств чувствительности и двигательных функций, а также нарушения вегетативной нервной системы.
Большое диагностическое значение среди признаков поражения черепно-мозговых нервов имеют так называемые глазные симптомы. В норме зрачки обоих глаз равномерны по величине и имеют правильную округлую форму. Они согласованно суживаются под действием света (реакция зрачков на свет) и при фиксации взгляда на отдаленных или близких предметах [реакция зрачков на аккомодацию (от лат. accomodatio – приспособление) и конвергенцию (от лат. convergers – сведение)]. При сифилисе мозга зрачки могут слабо реагировать на свет, быть неодинаковыми по величине. При прогрессивном параличе отсутствует реакция на свет при сохранении реакций на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайла–Робертсона).
При поражении черепно-мозговых нервов могут наблюдаться косоглазие, ограничение движений глазных яблок или их ритмичные подергивания (нистагм).
Исследование рефлексов и выявление их неравномерности (с правой и с левой половины тела), чрезмерного усиления или ослабления позволяют судить о характере и месте поражения нервной системы. Особое значение имеет исследование сухожильных рефлексов, вызываемых постукиванием по сухожилиям определенных мышц (рефлексов коленных, с ахилловых сухожилий, с мышц плеча), а также кожных рефлексов (брюшных, подошвенных).
При психических заболеваниях, сопровождающихся грубыми органическими поражениями мозга, могут обнаруживаться патологические рефлексы, не наблюдающиеся у здоровых людей, названные по именам впервые описавших их ученых (рефлексы Бабинского, Россолимо и др.).
Расстройства чувствительности могут проявляться в ее повышении (гиперстезия), когда обычные раздражения воспринимаются необычайно остро и болезненно, или, наоборот, в ее понижении (гипостезия), доходящем до полной потери ощущений. Иногда наблюдаются необычные неприятные ощущения, возникающие без внешних раздражителей, – парестезии, сенестопа-тии.
Расстройства двигательных функций проявляются в полной утрате движений конечностей (паралич) или частичном ограничении возможности движений (парез), могут наблюдаться также непроизвольные движения (гиперкинезы и судороги). Судороги бывают тонические, выражающиеся в длительном сокращении и напряжении мышц, и клонические, в виде быстрой попеременной смены напряжения и ослабления мышц. Приступы судорог, возникающие периодически и охватывающие большую часть мускулатуры тела, называются судорожным припадком.
В некоторых случаях нарушается плавность движений, способность их координировать, появляется угловатость. Больной теряет способность производить сложные, хотя и заученные действия, например не может писать, зажечь спичку, завести часы и т. п.
Наблюдаются также нарушения вегетативной нервной системы, роль которой состоит в регулировании функций внутренних органов и обмена веществ. Они выражаются в различных симптомах (повышенной потливости, синюшности конечностей, извращенных реакциях кровеносных сосудов на внешние раздражители и т. п.). Эти нарушения вегетативной нервной системы часто сочетаются с расстройствами эмоциональной сферы.
На границе между неврологическими и психопатологическими симптомами находятся расстройства речи – афазии. Они наблюдаются при поражениях речевых областей коры головного мозга (речедвигательной и речеслуховой) и при нарушении их связи между собой и другими корковыми образованиями. Иногда утрачивается только произвольная речь, когда больной понимает обращенную к нему речь, но не может ответить или сказать что-либо по собственному побуждению. Другие больные не понимают обращенной к ним речи, они воспринимают слова как бессмысленные звуки. При этом нарушается и собственная речь больного. Афазия может заключаться в запамятовании и невозможности припомнить слова, обычно названия предметов, даже хорошо знакомых больному. Названия предметов заменяются их описанием, жестами. Вместо того чтобы назвать часы, больной, например, говорит: «А это чтобы узнавать время, ну, такое круглое, тикает». При специальном лечении и системе упражнений афазии могут смягчаться, хотя не всегда полностью исчезают.
В некоторых случаях временно наблюдается полная потеря речи в результате торможения речевых областей. Такое функциональное обратимое состояние называется мутизмом (от лат. mutismus – немота) и иногда наблюдается при шизофрении и истерии.
При клиническом обследовании психически больных все большее значение приобретают специальные методы исследования. Необходимо помнить, что их результаты имеют вспомогательное значение при психиатрическом обследовании, они должны учитываться лишь в сопоставлении с материалами клинического исследования.
Прежде всего проводятся общие анализы крови и мочи, применяемые во всех лечебных учреждениях (определение форменных элементов крови, химических веществ в плазме), исследования крови на сифилис. Применяются также различные специальные биохимические и иммунологические исследования психически больных.
Большое практическое значение представляют исследования спинномозговой жидкости, которую получают с помощью специальной пункции.
Анализ спинномозговой жидкости позволяет выявить органическое поражение центральной нервной системы, его тяжесть, с большой точностью установить сифилитическую природу заболевания.
Болезненные изменения мозга, возникшие в результате травм, энцефалитов и некоторых других заболеваний, могут быть диагностированы с помощью рентгенографии черепа. Иногда производится так называемая пневмоэнцефалография, когда выпускают некоторое количество спинномозговой жидкости и вдувают через спинномозговой канал воздух, который является более прозрачным для рентгеновских лучей, чем жидкость. При этом воздух располагается в полостях мозга, и на рентгеновских снимках получаются их отчетливые изображения. При ряде органических заболеваний центральной нервной системы происходит изменение конфигурации этих полостей, что дает возможность судить о локализации поражения мозга.
В последние годы в неврологии и психиатрии применяют компьютерную томографию мозга, которая дает возможность получить его послойную рентгеноскопическую картину, благодаря чему пораженные области становятся отчетливо видны.
Очень широкое распространение получила электроэнцефалография, или исследование биотоков головного мозга.
Описанные лабораторные методы имеют целью исследование нарушений нервных процессов, протекающих в головном мозге, и выявление соматических проявлений психических заболеваний. Поэтому они помогают диагностике и выяснению тяжести болезненных нарушений и в ряде случаев дают возможность установить механизмы их возникновения и развития.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Подобно терапии, хирургии и ряду других медицинских дисциплин психиатрию можно условно разделить на две большие части – общую и специальную. Общая психиатрия – семиотика (симптоматология) психических болезней, или психопатология, включает в себя разностороннее изучение отдельных признаков душевных расстройств – симптомов и определенных их сочетаний, имеющих закономерные внутренние связи, – синдромов. С выявления симптомов и синдромов начинается обследование психически больных. Взятые сами по себе, изолированно, ни симптомы, ни синдромы не могут служить основанием для постановки психиатрического диагноза.
Симптом приобретает определенное значение лишь тогда, когда он рассматривается в рамках синдрома. А синдром, в свою очередь, имеет диагностическую ценность, когда он изучается в динамике и соотносится с таким важным критерием, как особенности личностных изменений, возникающие в течении психической болезни.
Психические заболевания проявляются в нарушениях процессов восприятия, мышления, влечений, воли, памяти и т. д. Коротко остановимся на основных симптомах нарушения психической деятельности и их характерных проявлениях.
РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ
Иллюзии – ошибочное восприятие, преимущественно зрением или слухом, реально существующих предметов или явлений. Чаще всего они возникают на фоне измененного аффекта или сознания.
Зрительные иллюзии могут быть простыми по своим проявлениям и обыденными по содержанию (висящая одежда воспринимается как человеческая фигура, наклонившаяся ветка – как протянутая рука). Они возникают обычно в полумраке и при плохом освещении на фоне тревожного настроения. Зрительные иллюзии образного, иногда фантастического содержания называются парейдолиями. Стоящий на окне цветок воспринимается как экзотическое растение увеличенных размеров; окружающие предметы – как фантастические существа; отдельные узоры обоев превращаются в сцены необычных событий. Парейдолии чаще возникают на фоне резкой тревоги, страха, при начальных состояниях помрачения сознания.
Слуховые иллюзии. В одних случаях они элементарны – шум дождя воспринимается как шепот, отдельные звуки – как выстрелы. В других – при вербальных (словесных) иллюзиях – в посторонних разговорах или звуках субъект слышит отдельные слова в свой адрес. Если в слышимом непрерывно воспринимаются целые фразы, говорят об иллюзорном галлюцинозе. Вербальные иллюзии, и особенно иллюзорный галлюциноз, обычно имеют осуждающее или угрожающее содержание. Для них характерны аффект напряженной тревоги и подозрительность.
Галлюцинации – одна из форм нарушения чувственного познания. При них восприятия возникают без реального раздражителя, реального объекта. Воспринимаясь в пространстве, галлюцинации приобретают чувственную яркость и неотличимы от существующих в действительности предметов, т. е. имеют характер объективной реальности. Галлюцинации многообразны. Их принято делить по различным признакам. Главный из них – анализатор, в котором они возникают. Выделяют следующие галлюцинации: 1) зрительные, или оптические; 2) слуховые, или акустические; 3) обонятельные; 4) вкусовые; 5) тактильные, или осязательные; 6) галлюцинации общего чувства. Кроме того, галлюцинации могут выделяться на основе таких признаков, как особенности их проекции, условия, при которых они развиваются, и т. д.
Зрительные галлюцинации (видения) могут быть элементарными, обладать неотчетливой формой или даже быть лишенными ее – фотопсии (искры, пламя, пятна, вспышки, дым) и сложными, четкими во всех, даже незначительных деталях – конкретные люди,' животные, насекомые, предметы обстановки, сцены различного содержания (похороны, стихийные бедствия, собрания). Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, естественно и неестественно окрашенными, иметь натуральный, уменьшенный или увеличенный размер. Видения то неподвижны (статические галлюцинации), то находятся в движении, иногда очень быстром. Они могут возникать на постоянном расстоянии от больного, удаляться или надвигаться на него. Содержание зрительных галлюцинаций может быть однообразным или меняющимся. Когда сменяющие друг друга зрительные галлюцинации имеют сложное содержание, их называют сценоподобными или кинематографическими. Если преобладают видения пейзажей, то говорят о панорамичес-ких галлюцинациях. Зрительные галлюцинации почти всегда возникают на фоне той или иной степени помрачения сознания. Им сопутствует аффект тревоги, страха, ярости. Значительно реже они вызывают восхищение или любопытство. Нередко интенсивность зрительных галлюцинаций резко усиливается к вечеру и ночи. Порой они возникают только в это время суток.
Слуховые галлюцинации. Возникая в форме элементарных, неречевых обманов, они называются акоазмами (таковы шум, отдельные звуки, шипение, выстрелы). Когда слышат отдельные слова и фразы, говорят о фонемах – вербальных (словесных) галлюцинациях. Больные часто называют их голосами. Последние могут принадлежать знакомым и незнакомым лицам – мужчинам, женщинам, детям; быть тихими, громкими, оглушающими; находящимися на одном месте, приближающимися или удаляющимися. Иногда слышится один голос (моновокальные галлюцинации), два голоса (диалог), много голосов (поливокальные галлюцинации). Голоса могут переговариваться друг с другом и обращаться непосредственно к больному. Содержание словесных галлюцинаций различно: брань, оскорбления, угрозы, насмешки; защита, успокоение и утешение; предупреждения, приказания (императивные галлюцинации); регистрация поступков больных («он закрыл дверь, повернулся боком» и т. д. – комментирующие галлюцинации). Слуховые галлюцинации обычно возникают на фоне непомраченного сознания. Они сопровождаются удивлением, изумлением, страхом, а также самыми различными поступками: поиском того, кому принадлежит голос, бегством, обороной, нападением, зачастую крайне опасными действиями (при императивных галлюцинациях).
Обонятельные галлюцинации – мнимые неприятные или приятные запахи (гнили, паленого, нечистот, газов, цветов, готовящейся вкусной еды и т. д.).
Вкусовые галлюцинации – неприятные или приятные вкусовые ощущения, возникающие во рту без приема пищи.
Тактильные (осязательные) галлюцинации – неприятные ощущения, возникающие в коже или под кожей (щекотание, ползание, давление), соотносимые с определенными неодушевленными предметами (кристаллы, кусочки инородных тел) или живыми существами (насекомые, мелкие животные и т. п.), внешние признаки которых точно описываются больными (твердые, маленькие, с длинными ножками и т. д.). Если подобные мнимые ощущения возникают во внутренних органах, то говорят о висцеральных галлюцинациях.
Иногда у больного наблюдается только один вид галлюцинаций. Нередко же происходит одновременное появление различных их видов, например зрительных, слуховых и тактильных. Это – сложные (комплексные) галлюцинации.
Функциональные галлюцинации. По механизму возникновения они занимают промежуточное положение между собственно галлюцинациями и иллюзиями. Появляются только при наличии реального внешнего раздражителя и продолжаются, не сливаясь с ним, т. е. раздельно, до тех пор, пока действует этот раздражитель. Больной реально слышит стук колес поезда и одновременно возникают слова «свинья, свинья, свинья»; при остановке поезда эти слова исчезают.
Псевдогаллюцинации – непроизвольные, обычно с ощущением сделанности или насильственности восприятия, возникающие без наличия реального объекта. Они могут быть чувственно яркими и конкретными, проецироваться вовне, хотя чаще существует интропроекция образов (локализуются больными не в объективном, а в субъективном пространстве – видится или слышится «мысленно», «умом», «внутренним оком» и т. п.). В отличие от истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации не отождествляются с реальными предметами, т. е. лишены характера объективной реальности. Вместе с тем критическое отношение к псевдогаллюцинациям, так же как и сомнения в их действительном существовании, отсутствует. Псевдогаллюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми, осязательными, общего чувства, со всеми присущими им особенностями, например: зрительные псевдогаллюцинации могут быть элементарными и сложными; бесцветными, естественно и неестественно окрашенными; «мысленные» голоса – тихими и громкими, единичными и множественными.
Гипнагогические галлюцинации – видения или слуховые обманы, возникающие при закрытых глазах перед засыпанием или в дремотном состоянии.
Гипнопомпические галлюцинации – видения, реже слуховые обманы, возникающие в период пробуждения.
Сенестопатии – разнообразные неприятные, тягостные и просто мучительные ощущения (стягивания, натяжения, переливания, жжения, щекотания, боли и т. д.), возникающие в различных поверхностных частях тела или во внутренних органах, нередко без определенной локализации и трудно поддающиеся четкому описанию. В отличие от галлюцинаций они лишены предметности, не сопровождаются какими-либо соматическими или неврологическими расстройствами.
Метаморфопсии – искаженное восприятие величины, формы и пространственного расположения реально существующих предметов. При этом окружающие предметы воспринимаются пропорционально, но неестественно уменьшенными – микропсия или, напротив, пропорционально, но неестественно, вплоть до гигантских размеров, увеличенными – макропсия. Окружающие предметы могут также восприниматься перекошенными, перекрученными, укороченными, удлиненными, расширенными или суженными – дисмегалопсия. Искажение восприятия пространства, сопровождаемое неестественным отдалением или, напротив, приближением предметов, называется порропсией.
Расстройство схемы тела – искаженное ощущение формы, величины и положения в пространстве тела или отдельных его частей. Оно возникает и при наличии зрительного контроля, и при его отсутствии. Больному кажется, что его тело резко увеличивается и заполняет собой все то пространство, в котором больной в данный момент находится; язык разбухает и не помещается во рту; голова кажется величиной с булавочную головку и т. д. Некоторыми психиатрами метаморфопсии и расстройства схемы тела описываются под общим названием психосенсорные расстройства.
РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ (АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА). Они встречаются при самых различных психических заболеваниях. Наиболее частыми формами нарушений мышления являются следующие: ускорение мышления – легкость появления и увеличение количества ассоциаций, возникающих безостановочно, сочетается с поверхностными умозаключениями, основанными на случайных связях; постоянная отвлекаемость от основной темы и непоследовательность высказываний, образные представления и сравнения доминируют над отвлеченными. Иногда ускорение мышления становится очень интенсивным – происходит непрерывная смена одной незаконченной мысли другой (скачки идей).
Замедленное мышление – число ассоциаций уменьшается и они возникают с трудом. Сознание обеднено представлениями, их содержание однообразно. Часто переносится очень тягостно. Больные говорят в таких случаях, что поглупели или отупели.
Бессвязное (инкогерентное) мышление – речь представляет собой набор слов, не связанных смыслом или грамматически.
Обстоятельность (грузность) мышления. Ассоциации, раз возникнув, надолго не могут исчезнуть из сознания, что мешает появлению новых ассоциаций. Продуктивность мышления снижается. Характерно застревание на несущественных деталях, неумение выделить главное.
Резонерское мышление (резонерство). Подмена четких и ясных ответов пространными и бесплодными рассуждениями на тему заданного вопроса или на темы, не имеющие к вопросу никакого отношения. Обычно сочетается с многословностью.
Персеверация мышления. Доминирование в сознании ограниченного числа мыслей и представлений, в связи с чем на разные по содержанию вопросы может быть дан в течение определенного времени только один ответ. «Как Вы себя чувствуете?» – «Плохо». – «Что у Вас болит?» – «Плохо» и т. д.
БРЕД – ложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующих оснований; оно не поддается разубеждению, несмотря на то, что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любому самому вескому доводу, чем отличается от простых ошибок суждения. Бредовые суждения психически больных всегда так или иначе относятся к ним самим – их жизненному опыту, стремлениям, опасениям, желаниям, знаниям.
По своей психопатологической структуре и особенностям динамики бред можно разделить на три основные группы: 1) первичный; 2) образный; 3) аффективный.
Первичный (интерпретативный) бред. При нем страдает в первую очередь логическое познание, в то время как чувственное (образное) поражается незначительно. Патологическому толкованию (интерпретации) подвергаются как явления внешнего мира, так и субъективные ощущения. Ложные суждения, подкрепленные доказательствами, разработаны в деталях. Первичный бред стоек и имеет склонность к прогрессирующему развитию. Длительное время первичный бред может существовать в качестве единственного явного признака психического заболевания. Различают следующие его этапы (периоды): инкубация, кристаллизация, стереотипизация, терминальный этап.
В период инкубации возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически толкуются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникает много новых, разрозненных, непонятных, порой противоречивых умозаключений. Недоверие и настороженность ко всему, что окружает, постоянны. Фон настроения определяется напряженностью, тягостными предчувствиями, неглубокой тревогой, нередко выраженной угнетенностью. Французские психиатры сравнивают состояние таких больных с тем, которое наблюдается у лиц, находящихся под следствием. В период инкубации бреда в отдельные моменты у больного еще колеблется стойкая уверенность в правильности своих умозаключений. Они подвергаются сомнениям; может возникать смутное чувство допущенных здесь ошибок. Время от времени появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы; все исполнено новым и непонятным смыслом, все таит угрозу – это так называемое бредовое настроение. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может быть одним из симптомов перехода начального периода – инкубации в следующий этап развития – этап кристаллизации бреда.
В начальный период второго этапа больные испытывают ощущение «озарения», «прозрения», «откровения». Исчезает гнетущее состояние неясности, «все становится понятным». В период кристаллизации происходит объединение в систему прежних разрозненных представлений. Система расширяется за счет все увеличивающихся в своем числе новых представлений, а также патологического истолкования событий прошлой жизни – ретроспективный бред. Создается разработанная в деталях бредовая концепция. В период кристаллизации бреда явно и на продолжительные периоды изменяется поведение больных. Оно теперь может целиком зависеть от особенностей бреда. Если раньше больные избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями или просто врагами, то теперь переходят к действиям против них – симптом «активного преследуемого – преследователя». В одних случаях больные ограничиваются многочисленными жалобами и проявляют сутяжное поведение, в других, более редких случаях пытаются физически уничтожить своих противников. Бредовое поведение больного с первичным бредом французские психиатры выражают краткой формулой «он избегает, он защищается, он нападает».
В период стереотипизации бред как бы отливается в одну форму, усложнения его содержания не происходит, а эффективная насыщенность значительно уменьшается. Однако периодически происходят обострения психического состояния, в периоды которых часто могут совершаться противоправные действия.
В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенное обеднение бреда или его распад.
Первичный бред может иметь самое различное содержание. В процессе его развития обычно происходит усложнение первоначального содержания и бред из монотематичного становится политематичным. Обычно это усложнение идет в направлении нарастания идей преследования, если только они не существовали с самого начала. Сам же бред преследования усложняется преимущественно за счет идей величия. В судебно-психиатричес-кой практике наибольшее значение имеют бредовые состояния со следующим содержанием бредовых идей: ревность, ипохондрия, преследование, воздействие, отравление, ущерб, изобретательство, величие, бредовые идеи эротического и сутяжного характера.
Бред ревности (супружеской неверности) – непоколебимая убежденность, что лицо, с которым больной находится в супружеских или интимных отношениях, изменяет ему с одним или несколькими лицами. Он «замечает», что близкий человек становится невнимательным, проявляет холодность в интимных отношениях и просто уклоняется от них. Одновременно ему начинает казаться, что тот более внимательно следит за своей внешностью, приходит домой позже обычного времени, выглядит необычно оживленным и смущенным. Со временем больной «обнаруживает», что свидания происходят и вне дома, и в домашней обстановке. Он разными путями начинает следить за действиями близкого ему человека. Постоянны упорные требования больного признать факт измены, угрозы. Бред ревности порой выливается в жестокие насильственные действия, чаще всего убийство близкого человека.
Ипохондрический бред (бред болезни) – непоколебимое убеждение лица в имеющемся у него тяжелом или неизлечимом заболевании. Поведение больных различно. Одни упорно разрабатывают методы самолечения. Другие постоянно обращаются к врачам самых различных профессий, требуя обследования и лечения. Такие больные начинают подозревать врачей в плохом к себе отношении, даже в том, что не кто иной, как врач является виновником его страдания. Насильственные действия против медицинских работников в таких случаях нередки. Разновидность ипохондрического бреда – бред физического недостатка или уродства – дисморфофобия. Обычно он касается видимых частей тела – лица, рук, ног, фигуры. Для исправления мнимого физического дефекта больные прибегают к опасным методам самолечения или упорно требуют операций, в том числе и повторных.
Бред преследования – непоколебимое убеждение больного в том, что ему хотят нанести физический или моральный вред или просто хотят добиться его гибели.
Бред воздействия – непоколебимое убеждение лица, что его мысли, чувства и поступки подвергаются воздействию внешней силы, которая в ряде случаев получает точное определение – воздействие людей, гипноза, электричества, атомной энергии, ультразвука (см. также ниже синдром Кандинского–Клерамбо).
Бред отношения. Больные с этим бредом утверждают, что окружающие предметы и явления имеют к ним отношение, ими улавливается в них какой-то скрытый смысл, намек. Окружающие хотя и говорят о вещах, не имеющих к больному отношения, но в их поступках или словах имеется якобы иной смысл, понятный только больному. Например, врач пришла сегодня в черном платье, а вчера в синем, это для больного имеет определенный смысл.
Бред отравления – непоколебимое убеждение в том, что для нанесения вреда физическому состоянию больного или с целью его уничтожения тайно применяются всякие ядовитые вещества. Их якобы добавляют в употребляемую больным пищу, рассыпают и распыляют в воздухе тех помещений, где он находится, на предметы мебели или одежду, которыми он пользуется.
Бред ущерба – непоколебимая убежденность в сознательном нанесении больному материального вреда, чаще всего путем порчи, подмены или воровства личных вещей, мебели или продуктов питания. Бред ущерба чаще всего распространяется на лиц ближайшего окружения, в связи с чем его нередко определяют как бред малого размаха.
Бред изобретательства – непоколебимое убеждение больного в том, что им сделано теоретическое или практическое открытие, имеющее необычное и даже универсальное значение, и его внедрение облагодетельствует человечество. Всегда сопровождается необычно упорным сутяжным поведением.
Бред величия – неправдоподобно грандиозное преувеличение больными своих духовных и физических сил, здоровья, социального положения и связанных с ними возможностей.
Бред эротический (любовный) – непоколебимая убежденность в том, что определенное лицо испытывает к нему любовную страсть и стремится любыми., даже наносящими больному вред способами добиться его расположения.
Бред сутяжный – непоколебимая идея борьбы за восстановление попранной справедливости, в частности защиты нарушенных прав больного.
Бред образный. При нем доминирует нарушение чувственного познания. Бредовые идеи возникают без всякой системы, нередко хаотично. Они не доказываются, а воспринимаются как данность – «я знаю, что меня хотят убить». Господствуют образные представления, напоминающие по своей наглядности и непоследовательности грезы и картины сна. Сознание заполнено ими. Окружающее воспринимается так, как это бывает при иллюзиях. Образный бред всегда сочетается с другими расстройствами. Резко нарушается поведение. Поступки больных непоследовательны и часто носят импульсивный характер (вскакивают на ходу в проходящий транспорт, внезапно спрыгивают с него на полном ходу, бегут не разбирая пути, совершают внезапные нападения). Могут возникать галлюцинации, проявляться элементы синдрома Кандинского–Клерамбо, вкрапливаться эпизоды расстроенного сознания. Образный бред всегда сопровождается выраженными изменениями аффекта, чаще всего в форме напряженной тревоги.
Разновидностями образного бреда являются бред инсценировки и бред значения. При бреде инсценировки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают; окружающие люди совсем не те, за кого себя выдают, все их поступки имеют непосредственное отношение к больному, его проверяют, обучают, воспитывают. При бреде значения все окружающее принимает символическое значение – черный цвет означает скорую смерть больного; молодая женщина символизирует спасение и т. д. Этот и иной смысл окружающего очень изменчив. В ряде случаев все воспоминания и восприятия окружающего (предметы, люди, события) получают фантастическое содержание и обозначение. При этом обычно возникает антагонистический бред, при котором все воспринимается как борьба вокруг личности заболевшего двух противоположных сил – добра и зла. Для образного фантастического бреда характерны идеи величия, идеи религиозно-мистического, эротического, а в ряде случаев космического содержания (атомная война, стихийные бедствия, государственные перевороты и т. п.).
Аффективный бред своим содержанием отражает господствующий аффект и в большей степени приближается к образному бреду, так как при нем преобладает нарушение чувственного познания. Логический элемент в нем незначителен. Среди депрессивных форм бреда чаще всего встречается бред самообвинения и греховности – убежденность в совершении тяжких, аморальных поступков. При бреде самоуничижения моральные и физические качества больного имеют только отрицательные свойства. При бреде обнищания существует убежденность в скором или уже имеющемся лишении всех материальных средств. В ряде случаев депрессивный бред имеет фантастическое содержание: больной погубил весь мир, никогда не умрет и т. д. – это бред Котара. Когда больные убеждены в том, что их внутренности или организм в целом подверглись разрушению, говорят о нигилистическом бреде. Все разновидности депрессивного бреда очень бедны деталями, разработка его содержания обычно отсутствует.
Среди экспансивных форм бреда чаще всего наблюдаются идеи величия, реформаторства, исключительных моральных и физических возможностей.
От бредовых идей нужно отличать сверхценные идеи и бредоподобные фантазии.
Сверхценные идеи – суждения, возникающие благодаря реальным обстоятельствам. Сопровождаемые необычно сильной, длительно существующей аффективной окраской, они впоследствии получают на продолжительные сроки стойкое доминирующее положение по сравнению со всеми остальными мыслями и представлениями.
Бредоподобные фантазии – появление в условиях психотравмирующей ситуации, в частности при аресте, следствии или вскоре после начала срока содержания под стражей, разнообразных по содержанию высказываний, в которых наличествуют идеи величия, преследования, ущерба, самообвинения, высказывания авантюристического или мегаломанического содержания. По сравнению с бредом они лишены непоколебимой уверенности, изменчивы в своем содержании, зависят от внешних моментов, часто отражают затаенные страхи и желания; сопровождаются рассчитанным на окружающих поведением с элементами игры и театральности; исчезают под влиянием внешних условий, например при переводе из тюрьмы в больницу.
Навязчивые состояния – непроизвольно и непреодолимо возникающие мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения, действия, болезненный характер которых осознается, критически оценивается и с которыми субъект постоянно стремится бороться. Навязчивые состояния с известной условностью разделяют на две группы – отвлеченные, не сопровождаемые выраженным аффективным компонентом, и образные, при которых аффективные расстройства постоянны.
Отвлеченные навязчивости – навязчивый счет (счет этажей в зданиях, счет проезжающих мимо машин и т. п.); навязчивые припоминания (имен, телефонов, определений); навязчивое мудрствование (умственная жвачка) – возникновение вопросов абстрактного содержания, обращенных к самому себе. Каждый такой вопрос влечет за собой возникновение нового: что такое Земля; где верх и где низ Земли; почему люди не падают, когда ходят по Земле, и т. д.
Среди аффективных навязчивостей выделяют следующие. Навязчивые сомнения – непроизвольно возникающая мучительная неуверенность в правильности и завершенности совершаемых действий, сопровождается их многократной проверкой и повторением. Например, больной десятки раз возвращается, чтобы проверить, хорошо ли заперта входная дверь. Навязчивая хула, циничные слова и выражения, возникающие по отношению к тем, к кому относятся с уважением. Навязчивые воспоминания – неотвязное воспоминание какого-либо неприятного или мучительного события прошлого. Навязчивые влечения – появление вопреки воле и желанию стремления совершить то или иное, зачастую опасное, действие – ударить находящегося рядом человека, броситься под идущий мимо транспорт и т. п. Навязчивые действия – движения, совершаемые помимо желания, например периодическое подергивание плечами.
Навязчивые страхи (фобии) – распространенная форма навязчивых состояний. Содержание фобий крайне разнообразно: страх перехода улиц и площадей, страх оставаться одному в закрытом помещении, страх острых предметов, высоты, покраснения и т. д. Возникновение эффективно окрашенных навязчи-востей всегда влечет за собой появление вегетативных симптомов – тахикардии, потливости, побледнения, головокружения, одышки.
Навязчивые состояния часто сопровождаются ритуалами – действиями, которые производят для предупреждения мнимого несчастья: страдающий страхом загрязнения человек через определенные промежутки времени моет руки; больной, прежде чем сесть, обязательно несколько раз поворачивается кругом и т. п.
Импульсивные состояния включают импульсивные действия и импульсивные влечения.
Импульсивные действия совершаются без борьбы мотивов. Возникают при наличии выраженных расстройств психической деятельности – при образном бреде, состояниях помраченного сознания, кататоническом возбуждении, меланхолическом рап-тусе (см. ниже). Характеризуются внезапностью и безмотивнос-тью появления, выполняются автоматически. Больной внезапно подбегает и наносит незнакомым людям удары, бросает ребенка в воду, совершает агрессивные поступки, разрушает все, что попадает ему под руку, рубит стену дома и т. д.
Импульсивные влечения часто возникают на фоне пониженного или пониженно-злобного (дисфорического) настроения. Вначале может происходить борьба с желанием совершить тот или иной поступок, однако вскоре влечение становится неодолимым и, подчиняя себе все мысли и желания, реализуется. Часто воспоминания о совершаемых в этот период действиях неотчетливы или отрывочны. В ряде случаев после своего завершения импульсивное влечение осознается как ненормальное состояние и даже критически оценивается. Наиболее частыми формами импульсивных влечений являются запой (дипсомания), бродяжничество (дромомания, вагабондаж), страсть к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), стремление совершить убийство, самоубийство (гомицидомания, суицидомания) или нанести себе физические повреждения.
Деперсонализация, дереализация, растерянность. Данные состояния объединяют изменения восприятия собственного «я», окружающего или того и другого одновременно.
Деперсонализация – расстройство самосознания (самовосприятия своего «я») с характером изменения или отчуждения своих психических или физических свойств; ощущения, мысли, представления, желания, чувства, воспоминания, речь, движения, действия, физиологические отправления кажутся или измененными, или чужими и данному лицу не принадлежащими. Одной из наиболее частых форм деперсонализации является депрессивная деперсонализация, в выраженной степени проявляющаяся мучительным ощущением утраты всех чувств.
Дереализация – расстройство восприятия реальности и действительности окружающего, которое кажется отдаленным, безжизненным, неподвижным, застывшим, неотчетливым, бесцветным. Может сопровождаться сомнением в действительности существования одушевленных или неодушевленных предметов и даже всего мира. К дереализационным расстройствам некоторые психиатры относят феномен «уже слышанного, пережитого, виденного», когда впервые возникающее и незнакомое кажется уже имевшим место в прошлом. При феномене «никогда не слышанного, не пережитого, не виденного», напротив, хорошо знакомое кажется возникшим впервые.
Деперсонализация и дереализация сопровождаются сознанием их болезненного характера, постоянным самоанализом, изменением настроения обычно в сторону его понижения. Больные затрудняются в точном описании имеющихся у них расстройств, прибегают к сравнениям, часто употребляют такие выражения: «как будто», «напоминает», «кажется».
Растерянность (аффект недоумения) – мучительное непонимание происходящих с собой или с окружающим изменений, в ряде случаев то и другое наличествует одновременно. Сопровождается ощущением необычности и необъяснимости совершающегося, которое получает новый, неясный еще смысл. Недоумение проявляется в манере говорить и держать себя. Речь больного бедна словами, он отвечает не сразу, часто словами вопроса. Ответы даются не в утвердительной, а в вопросительной форме. Постоянно встречаются такие высказывания, как «я ничего не пойму», «что-то происходит», «зачем это», «наверное, схожу с ума», «кругом происходит что-то странное» и т. п. Для растерянности характерна повышенная отвлекаемость внимания. При малейших внешних раздражителях (стуках, тикании часов, кашле и т. п.) больные обращаются в сторону звука, нередко повторяя «стучат», «вот часы», «кашляют» и т. д. Растерянность возникает при остро развивающихся психических нарушениях.
РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ. Память – способность воспринимать, фиксировать и воспроизводить впечатления, сведения, совокупные факты прошлого опыта.
Амнезия – отсутствие памяти (беспамятство), относящееся к определенным периодам времени.
Ретроградная амнезия – выпадение из памяти прошлых воспоминаний и событий, непосредственно предшествовавших развитию нарушений психической деятельности в форме помрачения сознания или бессознательного состояния. Распространяется на периоды времени от нескольких минут до многих лет.
Антероградная амнезия – утрата воспоминаний на события, относящиеся к периоду, непосредственно следующему за окончанием бессознательного состояния, помрачения сознания и некоторых других психических расстройств. Охватывает промежутки времени от минут до часов, дней, редко недель.
Антероретроградная амнезия – сочетание обоих типов амнезии – выпадение из памяти ряда событий, как предшествовавших болезненному состоянию, так и следовавших за ним.
Амнезия фиксационная – потеря способности запоминать текущие события.
Амнезия прогрессирующая – постепенно и последовательно нарастающее опустошение запасов памяти, развивающееся от запамятования событий последнего времени к запамятованию событий прошлого, в том числе и самых отдаленных, касающихся юности и детства.
Амнезия ретардированная ( отставленная, запаздывающая) – запамятование событий, происходящих во время психического расстройства, в том числе и самих бывших психических расстройств. Происходит не сразу после окончания болезненного состояния, а спустя тот или иной отрезок времени. Поэтому больной сначала может многое рассказать, а позже уже не в состоянии этого сделать.
Парамнезии – обманы памяти. Наиболее важными являются псевдореминесценции и конфабуляции.
Псевдореминесценции – бывшие в действительности события, перенесенные в другие периоды времени.
Конфабуляции (ложные воспоминания) – сообщения о событиях, которых на само деле не было.
Конфабулез – возникновение в короткие промежутки времени обильных конфабуляции, которые образуют либо один связный с последовательно развивающимся содержанием рассказ, либо несколько рассказов с разнообразным, но законченным содержанием. Возникает при ясном сознании и часто не сопровождается значительными расстройствами памяти.
Далее рассмотрим наиболее часто встречающиеся СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. Как указывалось, синдромы представляют собой определенную совокупность внутренне связанных друг с другом симптомов. Последовательная смена синдромов образует клиническую картину болезни и отражает патогенетические закономерности ее развития.
Приводимые ниже синдромы располагаются в последовательности, начиная от наиболее легких и ограниченных и кончая наиболее тяжелыми и генерализованными.
Невротические синдромы. Чаще всего встречаются астенический, истерический синдром и синдром с преобладанием навязчивых расстройств.
Астенический синдром. Наиболее общее и распространенное психическое расстройство. Может возникать при любом психическом заболевании. Характеризуется такими признаками, как раздражительность, слабость, гиперестезия, повышенная утомляемость и неустойчивое настроение. У больного легко теряется самообладание – появляется ворчливость, недовольство, придирчивость, пессимизм, легко сменяющиеся оптимизмом и покладистостью. Из-за пустяков возникают слезливость, умиленность или чувство обиды. При физических и умственных нагрузках быстро появляются усталость, чувство неприязни к выполняемой работе, представление о ее невыполняемости. На месте не сидится. В голове появляются мысли, не имеющие отношения к работе и мешающие ее выполнению. Сочетания раздражительности и слабости различны, и в зависимости от этого больной больше сердится или легче плачет. Симптомы астении усиливаются во вторую половину дня и к вечеру. В это время перед засыпанием может возникнуть ментизм – непроизвольное безостановочное течение мыслей и представлений. Характерны расстройства сна и вегетативные нарушения – потливость, тахикардия, вазомоторные расстройства.
Истерический синдром. Эмоциональная неустойчивость проявляется бурными, но быстро сменяющими друг друга чувствами возмущения, радости, неприязни, симпатии. Речь образная, преобладают явные преувеличения реальных событий, в которых желаемое замещает действительное. Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны. Характерна повышенная внушаемость и самовнушаемость. Наряду с психическими нередко существуют разнообразные физические симптомы.
Навязчивый (обсессивный) синдром. Преобладают стойкие навязчивые расстройства. В одних случаях это всего лишь один какой-нибудь симптом (например, навязчивый счет), в других – отмечаются самые различные навязчивые состояния. Характерно постоянно тревожное или тревожно-подавленное настроение.
Эмоциональные (аффективные) синдромы. Это наиболее общие психические нарушения, по частоте они уступают только астении. Их основу составляют расстройства настроения – совокупность чувств, придающих окраску всем другим переживаниям на протяжении значительных периодов времени.
Маниакальные синдромы.
Веселая мания – незначительно повышенное настроение, облегчение ассоциативных процессов, некоторая общая двигательная оживленность (гипертимия). При нарастании перечисленных симптомов появляется радостное и оптимистическое настроение, потребность в смене впечатлений, чувство физического комфорта и прилива сил. Больные говорливы и находчивы в ответах. Внимание обострено, но нестойко и легко отвлекаемо. Деятельность носит лихорадочный, разбросанный характер, начатое не доводится до конца.
Гневливая мания – повышенное настроение и речедвигатель-ное возбуждение сопровождаются раздражительностью, назойливой придирчивостью, вспышками негодования и даже злобой.
Спутанная мания – резко выраженное повышение настроения сочетается с бессвязным речевым и двигательным возбуждением.
Эйфория – повышенное настроение, проявляется в первую очередь довольством, беспечностью и безмятежностью. Преобладает пассивность. Отсутствует или слабо выражено речевое возбуждение. Заметны и даже резко снижены уровень суждений, критическое отношение к себе и ко всему окружающему. Нередко значительно расторможены низшие влечения, приводящие к обжорству, пьянству, половым эксцессам.
Рауш-мания – повышенное настроение сочетается с легким изменением сознания. Больные внешне производят впечатление находящихся в легком опьянении.
Мориа – состояние веселого возбуждения с дурашливостью, детскостью или паясничаньем, стремление к глупым, плоским шуткам; сочетается с отчетливой интеллектуальной слабостью.
Депрессивные синдромы. Незначительное понижение настроения, сопровождаемое некоторым затруднением ассоциативных процессов, а в ряде случаев медлительностью, называется гипо-тимией. Больные жалуются на слабость, лень, вялость, угнетенность. Не верят в свои силы, легко сомневаются в правильности поступков, с трудом принимают решения. Преувеличивая реальные затруднения, упрекают себя за малодушие и невозможность «взять себя в руки». Может наблюдаться слезливость, раздражительность, обидчивость. В состояниях
