Поиск:

Провести диагностику и начначить лечение болезни Грейвса

12 3 Следующая ⇒

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского»

Минздрава России

Фамилия имя отчество (ординатора)

ПРОЕКТИРОВАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРДИНАТОРА

по дисциплине «ПСИХИАТРИЯ»

Раздел: «Тиреоидология. Синдром тиреотоксикоза»

СхО-студ. 1 (схема ориентировки)

ТЕМА

ПРОЯВЛЕНИЯ КОМПЕТЕНЦИЙ на языке ТРУДОВЫХ ДЕЙСТВИЙ (схема ориентировки СхО-студ. 2)

СТРУКТУРА ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

деятель

ностный компонент

предметный компонент

субъект ный компонент

структура и сод-е дея тельности

уметь (опорная карта ОК-студ)

знать (опорная таблица ОТ-студ.)

владеть

характе ристики специалиста

1. Диагностика и лечение болезни Грейвса

Диагностироватьи лечить болезнь

(ОК-1) Диагностироватьи лечить болезнь Грейвса (ДТЗ) (структура и содержание деятельности)

(ОТ-1) Определение болезни Грейвса. Классификация тяжести синдрома тиреотоксикоза. Классификация увеличения щитовидной железы по ВОЗ. Классификация фаз течения тиреотоксикоза. (ОТ-2) Диагностические критерии болезни Грейвса (ОТ-3) Варианты лечения ДТЗ (ОТ-4) Факторы риска рецидива тиреотоксикоза. (ОТ-5) Показания и противопоказания к медикаментозной терапии ДТЗ. Схемы тиреостатической терапии. (ОТ-6) Показания к радикальному лечению ДТЗ. Противопоказания к хирургическому лечению и терапии

Навыком заполнения медицинской документации

(СхО- студ. 3) «Характе ристики специалиста»

(СхО-студ. 4) «Характеристики образовательных результатов студента»

СхО-студ. 2

СВЯЗЬ ФГОС и ПРОФСТАНДАРТОВ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ (ПК) (ФГОС-3)	ТРУДОВЫЕ ФУНКЦИИ И ТРУДОВЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ТД) (ПРОФСТАНДАРТ)	ПРОЯВЛЕНИЯ КОМПЕТЕНЦИЙ на языке ТРУДОВЫХ ДЕЙСТВИЙ
(ПК-1) Способность и готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя раннюю диагностику болезни Грейвса. (ПК-5) Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия болезни Грейвса (ПК-8) Способность к определению тактики ведения пациентов с болезнью Грейвса	(ТФ-B/01.7) Осуществление первичного осмотра (ТФ-B/02.7) Диагностика болезни при помощи лабораторных методовисследования (ТФ-B/03.7) Диагностика болезни при помощи инструментальных методов исследования (ТФ- B/04.7) Определение симптомов течения заболевания (ТФ-D) Выбор концепции лечения (ТФ-E) Выбор методов лечения (ТД) Диагностировать и подобрать лечение болезни Грейвса	1. Диагностироватьи подобрать лечение болезни Грейвса (ДТЗ)

Тема 1: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА»

ОК (система знаний о структуре и содержании деятельности по решению учебно-проф. практических задач определенного типа)

Клиническая задача. Пациентка О., 22 года обратилась с жалобами на выраженную слабость, потливость, повышенный аппетит, эпизоды учащенного сердцебиения, повышение АД до 160/70 мм рт ст, дрожь в теле, снижение массы тела на 8 кг за 1,5 месяца. Из анамнеза известно: семейный анамнез по эндокринопатиям не отягощен. Вышеперечисленные жалобы появились два месяца назад. Пациентка в течение настоящего года планирует беременность. Пациентка обладает вредными привычками: курение с 18 лет по 20 сигарет в день. Объективный осмотр показал: кожные покровы физиологической окраски, горячие на ощупь, влажные. Рост 168 см, вес 52 кг, подкожно-жировая клетчатки развита умеренно, распределена равномерно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 125 в мин, АД 160/70 м рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Щитовидная железа визуально увеличена, при пальпации в два раза превышает объем дистальной фаланги пациентки, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не пальпируются. Глазные симптомы тиреотоксикоза: симптом Розенбаха, Краузе, Дальримпля – положительные; симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса – отрицательные. Глазные щели: OD=OS. Обращает на себя внимание резко положительный симптом Мари, симптом «телеграфного столба». Данные лабораторных исследований: гормональный анализ крови - ТТГ 0,0001 мкМЕ/мл (0,4-4,0), св. Т4 80 пмоль/л (до 12), св. Т3 34 пмоль/л (до 6,5); иммунологический анализ крови: АТ к рецепторам ТТГ 40 МЕ/л (0-1). Данные инструментальных методов исследования: УЗИ щитовидной железы - диффузное увеличение общего объема железы - 50 см3 (до 18), улов нет, диффузное усиление кровотока железы при ЦДК. Сцинтиграфия щитовидной железы: диффузное повышение общей накопительной функции щитовидной железы, индекс захвата 6 % (1-1,8).

Какова у пациентки степень увеличения щитовидной железы согласно классификации ВОЗ? Нужно оценить степень тяжести тиреотоксикоза и определить фазу тиреотоксикоза. Следует выделить диагностические критерии болезни Грейвса и сформулировать клинический диагноз. Необходимо оценить наличие у пациентки факторов риска тиреотоксикоза. Какой наиболее оптимальный метод лечения в данном конкретном случае можно подобрать?

ПРОВЕСТИ ДИАГНОСТИКУ И НАЧНАЧИТЬ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА

Мотив (потребность) студента: научиться организовывать свою деятельность по решению учебно-проф. практ. задачи

осознанно, без ошибок, самостоятельно.

Сод-е Струк- турные этапы	Умение как деятельность	Знание	Владе- ние
цель предмет метод/ средство, форма, доп. условия действия продукт результат способиоперации технология методика
I этап ОРИЕН- ТИРОВ- КИ	Провести ориентировку в условиях предстоящей деятельности (на основе анализа социально-профессиональной ситуации, описанной в тексте задачи). 1.Выявить известные данные (на основе анализа условий): 1) молодая пациентка, планирующая беременность; 2) жалобы (выраженная слабость, потливость, повышенный аппетит, эпизоды учащенного сердцебиения, повышение АД до 160/70 мм рт ст, дрожь в теле, снижение массы тела на 8 кг за 1,5 месяца); 3) анамнестические данные: появление вышеперечисленной симптоматики 2 месяца назад; пациентка курит; 4) результаты объективного осмотра: горячие и влажные кожные покровы, ЧСС 125 (тахикардия), высокое АД; глазные симптомы тиреотоксикоза: положительные симптомы Розенбаха, Крауса, Дальримпля; Положительный симптом Мари, «телеграфного столба»; визуально увеличенная щитовидная железа, при пальпации превышает объем дистальной фаланги пациентки, узлы не пальпируются; 5) результаты лабораторных исследований: гормональный анализ крови: подавлен ТТГ, высокие уровни св.Т4 и св.Т3 (тиреотоксикоз); иммунологический анализ крови: повышен уровень АТ к рецепторам ТТГ; 6) результаты инструментальных методов исследований: при УЗИ: - диффузное увеличение объема 50 см3 – узлов нет – усилен кровоток сцинтиграфия: - диффузное повышение накопительной функции, - повышенный индекс захвата. 2. Выяснить, что является искомым (на основе анализа вопроса или установки к действию): - степень увеличения щитовидной железы по ВОЗ; - степень тяжести тиреотоксикоза, фаза тиреотоксикоза; -диагностические критерии болезни Грейвса; - формулировка клинического диагноза; - факторы риска рецидива тиреотоксикоза; - выбор оптимального метода лечения и поставить цель: - оценить степень увеличения щитовидной железы по ВОЗ; - оценить степень тяжести тиреотоксикоза, фазу тиреотоксикоза; - выделить диагностические критерии болезни Грейвса; - сформулировать клинический диагноз; - оценить наличие у пациентки факторов риска рецидива тиреотоксикоза; - выбрать оптимальный метод лечения заболевания.. 3.Определить скрытые условия, которые неявно представлены в условии задачи и которые могут стать известными (на основе использования субъектом своего опыта): - планирование беременности в ближайшее время - наличие вредных привычек – курение - короткий анамнез заболевания (от момента появления симптоматики до первого визита к врачу прошло месяца) 4. Построить предмет деятельности, установив связи между искомым и известными данными и скрытыми условиями: 1) оценка степени увеличения щитовидной железы определяется данными физикального осмотра (пальпация железы); 2) оценка степени тяжести тиреотоксикоза определяется, жалобами, результатами объективного осмотра/клинической симптоматикой; фаза тиреотоксикоза определяется наличием клинической картины тиреотоксикоза, гормональным анализом крови; 3) выделение диагностических критериев болезни Грейвса обуславливается наличием специфических жалоб, клинической картиной заболевания, результатами лабораторных (повышенный уровень св.Т4 и св.Т3, подавленный уровень ТТГ) и инструментальных методов исследования(УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия); 4) формулировка клинического диагноза определяется степенью тяжести тиреотоксикоза, степенью увеличения щитовидной железы, фазой тиреотоксикоза, наличием осложнений, а также ассоциированных состояний (пример: эндокринная орбитопатия и пр.); 5) оценить наличие факторов риска рецидива тиреотоксикоза можно исходя из возраста пациентки, данных анамнеза (курение),результатов лабораторных (уровень св.Т4 и св.Т3, уровень титра АТ к рецепторам ТТГ) и инструментальных исследований (объем щитовидной железы при УЗИ). 6) выбор оптимального метода лечения обуславливается наличием факторов риска рецидива тиреотоксикоза, желанием планировать беременность в течение настоящего года.	ОТ-1 ОТ-2 ОТ-4 ОТ-1 ОТ-2 ОТ-4	навыком общения с паци ентом навыкомфизикального обследования пациен та навыком интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований
II этап ПЛА- НИ- РОВА- НИЯ	Спланировать способ решения задачи - в соответствии с предметом подобрать: - метод: - метод ознакомления с историей болезни; - методика пальпации щитовидной железы; - стандарты оказания медицинской помощи пациентам с тиреотоксизом - средства: схемы ориентировки: ОТ-1 «Определение болезни Грейвса. Классификация тяжести синдрома тиреотоксикоза. Классификация степени увеличения щитовидной железы по ВОЗ», ОТ-2 «Диагностические критерии болезни Грейвса», ОТ-3 «Варианты лечения диффузного токсического зоба», ОТ-4 «Факторы риска рецидива тиреотоксикоза», ОТ -5 «Показания и противопоказания к медикаментозной терапии ДТЗ. Схемы тиреостатической терапии», ОТ-6 «Показания к радикальному лечению ДТЗ. Противопоказания к хирургическому лечению и терапии»; - форму: речевая, письменная, индивидуальная; - действия операции выполнения каждого действия используемые знания: 1. Расспросить пациента: 1.1 выяснить жалобы; 1.2 выяснить историю настоящего заболевания (с какого времени беспокоят вышеперечисленные жалобы); 1.3 уточнить наличие вредных привычек/курение (активное, пассивное). 2. Провести объективный осмотр: 2.1 выполнить общий осмотр: 2.1.1 оценить чистоту и влажность кожных покровов, 2.1.2 определить есть ли очаги гиперпигментации; 2.2 провести пальпацию щитовидной железы; 2.3 провести аускультацию легких и сердца; 2.4 провести измерение АД, ЧСС, PS; 2.5 проверить наличие симптомов тиреотоксикоза, в том числе глазных симптомов тиреотоксикоза (Розенбаха, Краузе, Дальримпля, Кохера, Грефе, Мебиуса; Мари, симптом «телеграфного столба») 2.6 обратить прицельное внимание на наличие ассоциированных с болезнью Грейвса состояний: экзофтальм (эндокринная орбитопатия), отека голеней (претибиальная миксидема). 3. Провести необходимые исследования: 3.1 выполнить лабораторные исследования: - гормональный анализ крови (ТТГ, св.Т4 и св.Т3); - иммунологический анализ крови (АТ к рецепторам ТТГ); - общий анализ крови (лейкоциты); - биохимический анализ крови(уровень АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, общий белок); 3.2 выполнить инструментальные исследования: - УЗИ щитовидной железы (объем железы, характер кровотока); - сцинтиграфия щитовидной железы (индекс захвата); - ЭКГ (есть ли нарушения сердечного ритма). 4. Оценить степень тяжести тиреотоксикоза: 4.1 определить динамику веса; 4.2 обратить внимание на возможное наличие очагов гиперпигментации кожных покровов; 4.3 выполнить аускультацию сердца, измерить ЧСС, PS, оценить наличие признаков сердечной недостаточности; 4.3 снять ЭКГ и выяснить, есть ли нарушения сердечного ритма; 4.5 интерпретировать уровень глюкозы в б/х анализе крови для оценки нарушений углеводного обмена; 4.6 выполнить денситометрию для оценки минеральной плотности костной ткани; 4.7 выполнить УЗИ органов брюшной полости. 5. Определить фазу тиреотоксикоза: 5.1 выяснить жалобы; 5.2 определить клиническую симптоматику; 5.3 интерпретировать результаты гормонального анализа крови (ТТГ, св. Т4 и св.Т3). 6. Оценить объем щитовидной железы: 6.1 проанализировать результаты пальпации щитовидной железы; 6.2 провести визуальную оценку размера щитовидной железы в области передней поверхности шеи. 7. Выделить диагностические критерии болезни Грейвса: 7.1 выяснить жалобы, клиническую картину тиреотоксикоза; 7.2 интерпретировать результаты гормонального анализа крови: выявить подавленный уровень ТТГ, высокие уровни св.Т4 и св.Т3; 7.3 интерпретировать результаты УЗИ щитовидной железы; 7.4 интерпретировать результаты сцинтиграфии щитовидной железы. 7.5 интерпретировать результаты иммунологического анализа крови: АТ к рецепторам ТТГ. 8. Сформулировать клинический диагноз: 8.1 указать тот факт, что железа диффузно увеличена; 8.2 указать степень увеличения объема железы по ВОЗ; 8.3 указать тяжесть тиреотоксикоза; 8.4 указать фазу тиреотоксикоза; 8.5 перечислить осложнения и /или ассоциированные состояния. 9. Оценить факторы риска рецидива тиреотоксикоза: 9.1 определить возраст; 9.2 определить пол; 9.3 оценить объем щитовидной железы по результатам УЗИ; 9.4 оценить уровень повышения титра АТ к рецепторам ТТГ; 9.5 оценить уровень повышения св.Т4 и св.Т3 в гормональном анализе крови; 9.6 оценить анамнестические данные: курит ли пациент. 10. Выбрать наиболее оптимальный метод лечения: 10.1 оценить наличие показаний к медикаментозной терапии, к радикальному лечению с учетом факторов риска развития тиреотоксикоза; 10.2 оценить наличие противопоказаний к медикаментозной терапии: убедиться в отсутствии снижения уровня лейкоцитов в общем анализе крови, в отсутствии повышения уровней АЛТ, АСТ, ГГТ в биохимическом анализе крови, уточнить аллергологический анамнез; 10.3 оценить наличие противопоказаний к каждому из вариантов радикального лечения; 10.4 провести консультацию эндокринного хирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения.	ОТ-1 ОТ-2 ОТ-4 ОТ-1 ОТ-1 ОТ-1 ОТ-2 ОТ-1 ОТ-4 ОТ-3 ОТ-5 ОТ-6	навыком заполнения медицинской документации навыком пальпации щитовидной железы навыком оценки симптомов тиреотоксикоза, глазных симптомв тиреотоксикоза
III этап ИСПОЛ- НЕНИЯ	Исполнить намеченный план и найти искомое: 1-3. Выполнен сбор жалоб, анамнеза, проведен объективный осмотр: пальпация, аускультация, оценены симптомы тиреотоксикоза; выполнены лабораторные и инструментальные исследования; 4. Определена степень тяжести тиреотоксикоза: выраженная клиническая симптоматика: выраженный тремор, выраженное похудание (8 кг за 1.5 месяца), тахикардия 120 уд в мин, артериальная гипертензия, соответствуют тиреотоксикозу средней тяжести; Определена фаза тиреотоксикоза – декомпенсации (выраженная клиническая симптоматика, лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз); 5. Проведена оценка степени увеличения щитовидной железы по ВОЗ – II ст: железа визуально видна, при пальпации больше дистальной фаланги пациентки. 6. Выделены диагностические критерии болезни Грейвса: ü Лабораторно подтвержден тиреотоксикоз (ТТГ 0,0001 мкМЕ/мл, св.Т4 80 пмоль/л, св.Т3 34 пмоль/л) ü Диффузно увеличен объем железы при УЗИ (50 см3) ü Диффузное усиление захвата радиофармпрепарата при сцинтиграфии ü Положительный/повышенный титр АТ к рецепторам ТТГ. 7. Сформулирован клинический диагноз: Диффузный токсический зоб II ст, средней тяжести в фазе декомпенсации (болезнь Грейвса). Артериальная гипертензия 2 ст повышения АД. 8. Проведена оценка риска рецидива тиреотоксикоза: высокий риск ü Молодой возраст – 22 года ü Большой объем зоба 50 см 3 ü Выраженный тиреотоксикоз - св.Т4 80 пмоль/л, св.Т3 34 пмоль/л ü Высокий титр АТ к рецепторам ТТГ – 40 МЕ/л ü Курение 9. Выбран наиболее оптимальный метод лечения заболевания: радикальное лечение- тиреоидэктомия (с учетом высокого риска рецидива тиреотоксикоза и планированием беременности в ближайшее время), после предварительного достижения эутиреоидного состояния на фоне тиреотастатической терапии в качестве предоперационной подготовки.	ОТ-1 ОТ-2 ОТ-3 ОТ-4 ОТ-5 ОТ-6
IV этап САМО- КОНТ- РОЛЯ	Провести самоконтроль выполненных этапов деятельности разными способами: (1)Повторно решить задачу, сличить с первичным решением и поискать расхождения в них, ошибки, др. (2)(характерный для конкретно-предметной области деятельности) 1. Выявить, были ли проведены все необходимые исследования для постановки клинического диагноза; 2. Выяснить выделены ли диагностические критерии Болезни Грейвса; 3. Определить сформулирован ли клинический диагноз; 4. Выяснить оценены ли факторы риска рецидива тиреотоксикоза; 5. Выявить, был ли определен наиболее оптимальный метод лечения заболевания.	ОК, ОТ-1-6
Если не найдены расхождения, ошибки, др., то необходимо перейти к этапу рефлексии. Если найдены расхождения, ошибки, др., то необходимо перейти к этапу самооценки.
V этап САМО- ОЦЕНКИ	Провести оценивание допущенного расхождения, ошибки, др.: Действие 1. Определить характер расхождения, ошибки, др. (незначительная, серьезная и т.д.). Действие 2. Определить причину расхождения, ошибки, др. (невнимательность, забывчивость, недостаток знаний в ОТ и ОК, излишняя спешка, невладение процедурами метода, пропуск в процессе выполнения деятельности кажущихся мало значимыми ее элементов и т.д.).
VI этап САМОКОР- РЕКЦИИ	Провести самокоррекцию допущенных расхождений, ошибок: Подобрать другое действие, операцию, знание вместо использованного ранее.	ОК, ОТ-1-6
VII этап РЕФЛЕК- СИИ	Провести рефлексию выполненной деятельности: Действие 1. Оценить соответствие продукта деятельности – цели ее субъекта (для этого оценить уровень выполнения деятельности в соответствии с нормативными критериями) Правильно: - определены степень тяжести, фаза тиреотоксикоза, степень увеличения щитовидной железы по ВОЗ; - диагностирована болезнь Грейвса; - сформулирован клинический диагноз; - оценены факторы риска рецидива тиреотоксикоза, - с учетом результатов диагностики выбран оптимальный метод лечения заболевания. Действие 2. Оценить соответствие результата деятельности - мотиву ее субъекта:удовлетворена потребность организации своей деятельности по решению учебно-проф. практ. задачи осознанно, без ошибок, самостоятельно.