Эта дистрофия характеризуется появлением в клетках вакуолей, наполненных цитоплазматической жидкостью. Возникает она при нарушениях водно-электролитного и белкового обмена, что бывает при интоксикациях различного генеза, а так же при инфекциях, особенно вирусных. Так, она развивается в клетках эпидермиса и слизистых оболочек при герпетической инфекции, ветряной и натуральной оспе; в гепатоцитах – при вирусных гепатитах; в нейронах головного мозга и их отростках– при спонгиоформных энцефалопатиях (в том числе болезни Крейтцфельда-Якоба), вызываемых инфекционной белковой молекулой – прионом. Вакуольной дистрофии могут подвергаться осевые цилиндры нервных волокон проводящей системы спинного мозга при амиотрофическом лейкоспонгиозе и миелиновые оболочки нервных волокон при ВИЧ-инфекции (вакуолярная миелопатия).
Внешний вид органов обычно не изменен, за исключением кожи при герпетической инфекции и оспе, когда появляются пузырьки (везикулы), заполненные серозной жидкостью.
При микроскопическом исследовании измененные клетки увеличены в объеме, цитоплазма их заполнена вакуолями различных размеров, а ядро смещается на периферию клетки. При прогрессировании процесса вакуоли сливаются друг с другом и клетка превращается в пузырек, представляющий собой одну крупную вакуоль и смещенное пузырьковидное ядро (баллонная дистрофия)
В почках гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев может быть обусловлена недостаточностью системы реабсорбции базального лабиринта, который переполняется проникающей в клетку водой, и, “поднимаясь” к щеточной каемке, разрушает мембраны и образует баллонные структуры.
Гидропическая дистрофия гепатоцитов чаще всего является результатом действия вируса гепатита В либо токсических веществ. При действии вируса этот диспротеиноз возникает путем извращенного синтеза, подчиненного репродукции вируса, а при действии токсических веществ обусловлена недостаточностью системы детоксикации.
Роговая дистрофия
Это состояние характеризуется избыточным образованием рогового вещества в многослойном плоском ороговевающем эпителии (кожа), либо ороговением многослойного плоского неороговевающего эпителия (пищевод, шейка матки).
Роговая дистрофия может возникать при нарушениях развития кожи, хронических нарушениях кровообращения, хроническом воспалении, инфекциях, авитаминозах, в опухолях и др.
Роговая дистрофия кожи может быть общей (ихтиоз – наследственное заболевание, проявляющееся избыточной кератинизацией – чрезмерным чешуйчатым шелушением), и местной (гиперкератоз).
Ороговение многослойного плоского неороговевающего эпителия, например, в полости рта или в шейке матки, макроскопически выглядит в виде белого пятна (лейкоплакия).
К наследственным паренхиматозным диспротеинозам, которые обусловлены нарушением внутриклеточного метаболизма аминокислот, относят: цистиноз, тирозиноз и фенилпировиноградную олигофрению (фенилкетонурию). При этих заболеваниях наиболее часто поражаются печень, почки, костный мозг, селезенка и нервная система.
Паренхиматозные жировые дистрофии (липидозы).
Эти дистрофии характеризуются нарушением обмена жиров, преимущественно нейтральных, в цитоплазме клеток. Преобладание того или иного механизма возникновения липидоза зависит как от причины его вызвавшей, так и от структурно-функциональных особенностей органа. Чаще всего развитие жировой дистрофии связано с гипоксией, которая возникает при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, болезнях системы крови, а так же с действием токсических веществ (различные инфекции и интоксикации) и увеличением уровня жирных кислот в плазме крови (общее ожирение).
Обычно жировая дистрофия развивается в сердце, печени, почках.
Жировая дистрофия миокарда может возникнуть наиболее часто является результатом гипоксии либо интоксикации (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком и т.д.). И в том и в другом случаях развивается повреждение митохондрий и снижение интенсивности окисления жирных кислот.
В мышечных клетках появляются мельчайшие жировые капели (пылевидное ожирение), которые при нарастании изменений (мелкокапельное ожирение) замещают цитоплазму. Процесс носит очаговый характер и наблюдается в группах мышечных клеток по ходу венозного колена капилляров а так же мелких вен, чем и объясняется своеобразный внешний вид сердца: со стороны эндокарда видны желтые поперечные полосы (“тигровое” сердце). Миокард при этом дряблый, размеры сердца могут быть увеличены, а полости расширены.
Исход паренхиматозной жировой дистрофии миокарда зависит от степени ее выраженности. Начальные изменения обратимы, глубокие ведут к выраженному нарушению функции.
Жировая паренхиматозная дистрофия печени встречается наиболее часто.
Она может возникнуть при повышении уровня жирных кислот в плазме крови (сахарный диабет, общее ожирение), в результате декомпозиции (при инфекциях и интоксикациях), трансформации (при хроническом алкоголизме), при нарушении питания вследствие недостатка белка в пище, при генетических дефектах ферментов.
В цитоплазме гепатоцитов появляются мелкие капли жира (пылевидное ожирение), которые, сливаются в крупные капли (мелкокапельное ожирение). В итоге капля заполняет практически всю цитоплазму, оттесняя ядро на периферию клетки (крупнокапельное ожирение). Макроскопически печень увеличивается, становится дряблой, приобретает охряно-желтый или желто-коричневый цвет (“гусиная печень”).
Функция печени резко снижается. При прекращении действия повреждающего фактора (например, алкоголя, более 1 месяца) возможно восстановление нормальной структуры клетки. Крупнокапельное ожирение ведет к гибели гепатоцитов, мезенхимальной реакции и развитию фиброза с исходом в цирроз.
Жировая дистрофия почек чаще развивается в клетках эпителия проксимальных и дистальных канальцев. путем инфильтрации (при гиперлипидемии), реже – декомпозиции (при нарастающей гипоксии). Наиболее часто жировая дистрофия почек встречается при нефротическом синдроме. Почки при этом увеличены, дряблые, на разрезе с серо-желтым крапом. Функция почек снижается.
Имеется группа наследственных системных липидозов, представляющих собой болезни накопления (тезаурисмозы). Эти заболевания связаны с наследственными дефектами ферментов, осуществляющих метаболизм сложных жиров. Сюда относят: цереброзидлипидоз (болезнь Гоше), сфингомиелинлипидоз (болезнь Ниманна-Пика), ганглиозидлипидоз (болезнь Тея-Сакса или ранняя амавротическая идиотия), генерализованный ганглиозидоз (болезнь Нормана-Ландинга) и др. Чаще всего страдают печень, селезенка, костный мозг и центральная нервная система. Морфологическому диагнозу помогают обнаруживаемые в тканях характерные для того или иного вида липидоза клетки (клетки Гоше, клетки Пика)
Паренхиматозные углеводные дистрофии. Характеризуются нарушением обмена гликогена или гликопротеидов.
Нарушения обмена гликогена развивается при сахарном диабете. При этом заболевании отмечается абсолютная и относительная недостаточность инсулина, вследствие чего нарушается утилизация глюкозы и синтез гликогена. В результате повышается содержание глюкозы в крови (гипергликемия), появляется глюкоза в моче (глюкозурия), истощаются запасы гликогена в печени и мышцах. В связи с гипергликемией и глюкозурией происходит инфильтрация глюкозой канальцевого эпителия почек и синтез гликогена в эпителии канальцев, где его в норме не бывает. Цитоплазма клеток канальцев почек становится светлой и пенистой.
Избыточное накопление гликогена в клетках печени, почек, скелетной мускулатуры также возникает при наследственных болезнях накопления (тезаурисмозах) – гликогенозах, обусловленных недостаточностью различных ферментов, регулирующих обмен гликогена (болезни Гирке, Андерсена, Помпе, Мак-Ардля и др.)
При нарушении обмена гликопротеидов в клетках накапливаются муцины и мукоиды (слизеподобные вещества). Это наблюдается обычно при воспалительных процессах в слизистых оболочках, например при ринитах, гастритах, бронхитах и т.д. Такая слизь может закрывать просветы бронхов, протоков желез, что ведет к образованию кист. Иногда продуцируются слизеподобные коллоидные вещества в щитовидной железе при коллоидном зобе. Заканчивается процесс атрофией слизистых оболочек. Избыточное накопление слизи наблюдается также при муковисцидозе (системное наследственное заболевание). При этом клетки эпителия желез поджелудочной железы, бронхиального дерева, пищеварительного и мочевого трактов, потовых и слезных желез, желчных путей) продуцируют густую вязкую слизь. Просветы желез кистозно расширяются, вокруг них происходит разрастание соединительной ткани – кистозный фиброз.
СТРОМАЛЬНО–СОСУДИСТЫЕ (мезенхимальные) ДИСТРОФИИ
Мезенхимальные дистрофии выявляются в строме органов и стенках кровеносных сосудов, и в зависимости от вида нарушения обмена делятся на белковые, жировые и углеводные.
К мезенхимальным диспротеинозам относят: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз.
При мукоидном набухании в основном веществе соединительной ткани (чаще в стенках кровеносных сосудов, эндокарде, синовиальных оболочках) происходит накопление и перераспределение гликозаминогликанов, которые обладают свойством притягивать воду, а так же плазменных белков, преимущественно глобулинов.
Коллагеновые волокна при этом набухают, разволокняются, но остаются сохраненными. Накапливающиеся гликозаминогликаны обладают феноменом метахромазии (способность изменять основной тон окраски), который легко позволяет определять очаги мукоидного набухания в соединительной ткани. Наиболее четко этот феномен проявляется при окраске толуидиновым синим, когда очаги мукоидного набухания окрашиваются не в синий, а в сиреневый или красный цвет.
Эта дистрофия чаще всего развивается при инфекционно-аллергических (гломерулонефрит), аллергических (реакции гиперчувствительности немедленного типа) и аутоиммунных (ревматические болезни) заболеваниях. Внешний вид органа при этом не изменен, и мукоидное набухание выявляется только микроскопически. При устранении причины может быть обратимым, в противном случае дезорганизация соединительной ткани нарастает и в дальнейшем развивается фибриноидное набухание.
При фибриноидном набухании продолжается пропитывание тканей белками плазмы, которые накапливаются в основном веществе и коллагеновых волокнах, разрушая их и превращая в гомогенную массу, содержащую фибриноид– сложное вещество, состоящее из фибрина, полисахаридов, иммунных комплексов (при ревматизме), нуклеопротеидов (при системной красной волчанке). Метахромазия соединительной ткани уже не выявляется, так как произошло разрушение гликозаминогликанов основного вещества. Фибриноидное набухание – необратимый процесс, в исходе которого могут развиться фибриноидный некроз, склероз или гиалиноз.
При гиалинозе в соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные белковые массы, напоминающие гиалиновый хрящ (гиалин).
Гиалиноз может быть общим и местным. Так же различают гиалиноз сосудов и собственно соединительной ткани.
Гиалиноз может быть исходом трех состояний: фибриноидного набухания и некроза, склероза и плазматического пропитывания.
Гиалиноз сосудов поражает мелкие артерии и артериолы и возникает в результате плазматического пропитывания при артериальной гипертензии и сахарном диабете. Вследствие отложения в стенке белков плазмы крови сосуды утрачивают эластичность, просвет их сужается, в результате чего ухудшается кровоснабжение органа. Гиалиноз сосудов – системный процесс и наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже. Особенно опасен гиалиноз артериол головного мозга, так как внезапные подъемы артериального давления (гипертонические кризы) могут привести к разрыву сосуда и кровоизлиянию в вещество головного мозга.
Гиалиноз собственно соединительной ткани развивается в исходе фибриноидного набухания либо склероза. Как результат фибриноидного набухания гиалиноз встречается при заболеваниях, связанных с иммунными нарушениями, например, при ревматических болезнях и обычно завершает прогрессирующую деструкцию соединительной ткани. При ревматизме гиалиноз возникает в створках клапанов сердца и хордах, что способствует формированию пороков сердца.
Как результат склероза гиалиноз образуется в плевре, листках перикарда, брюшине после перенесенных воспалительных процессов. Гиалиноз капсулы селезенки приводит к образованию “глазурной селезенки” – капсула становится толстой, пропитанной белковыми массами. Гиалин также может откладываться в соединительную ткань кожи после ее повреждения, особенно после ожогов в области лица и шеи, что приводит к формированию грубых, плотных, белесых рубцов (келлоидные рубцы).
Амилоидоз.
Амилоидоз (лат. amylum – крахмал) – стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубокими изменениями белкового обмена и появлением аномального фибриллярного белка – амилоида.
В 1884 году Карл Рокитанский назвал амилоидоз сальной болезнью, т.к. пораженные органы имеют сальный вид. Позже Р Вирхов показал, что под действием йода и серной кислоты это вещество окрашивается в синий цвет и предложил называть его амилоидом. Белковая природа амилоида была установлена в 1865 году (М.Руднев, Кюне).
Микроскопически при окраске гематоксилином и эозином амилоид выглядит как эозинофильные плотные бесструктурные массы. Для того, чтобы отличить амилоид от других отложений используют гистохимические методы, например, окраску конго красным, иодгрюн, генцианвиолет и метилвиолет, основанные на феномене метахромазии, так как в составе амилоидных масс содержатся гликозаминогликаны.
Выделяют следующие основные виды амилоида в зависимости от его химического строения:
-АА амилоид, который выявляется при некоторых видах наследственного (семейная средиземноморская лихорадка) и при вторичном амилоидозе. В результате активации системы моноцитарных фагоцитов в печени под влиянием интерлейкина-1 происходит стимуляция синтеза SAA, в дальнейшем происходит его деградация с образованием белка AA из которого на поверхности макрофагов (амилоидобластов) идет сборка фибрилл амилоида;
-AL амилоид, выявляющийся при первичном амилоидозе и при неопластической плазмоклеточной дискразии. Вначале происходит синтез легких цепей иммуноглобулинов из которых плазматическими клетками, макрофагами и миеломными клетками и синтезируются фибриллы амилоида;
-FAP (AF) амилоид выявляется при некоторых видах наследственного амилоидоза (семейная амилоидная полинейропатия)
-AS амилоид возникающий при сенильном амилоидозе
Образование амилоида тесно связано с волокнами соединительной ткани. Амилоид может откладываться по ходу как ретикулярных волокон (периретикулярный амилоидоз), например, в селезенке, печени, почках, кишечнике, так и по ходу коллагеновых волокон (периколлагеновый амилоидоз), например в поперечно-полосатых и гладких мышцах, коже.
Амилоидоз так же разделяют по преимущественному отложению амилоида в органах на нефропатический, кардиопатический, нейропатический, гепатопатический и т.д.
Выделяют следующие клинико-анатомические формы амилоидоза:
1. Идиопатический (первичный) амилоидоз. Причина и механизм не известны. При этом амилоид появляется в строме миокарда и стенках сосудов (кардиопатический амилоидоз), а так же по ходу периферических нервов (нейропатический амилоидоз)
2. Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз. Это кардиопатический, нейропатический, реже - нефропатический варианты. Наиболее распространен в странах Средиземноморья (Израиль, Ливан и т.д.)
3. Старческий амилоидоз. Амилоид откладывается в коре больших полушарий головного мозга, являясь центром сенильных (старческих) бляшек, а также в стенке мелких кровеносных сосудов. Такие изменения в большом количестве появляются при сенильном (старческом) слабоумии и болезни Альцгеймера.
4. Приобретенный (вторичный) амилоидоз. Встречается наиболее часто и рассматривается как осложнение различных заболеваний, сопровождающихся хроническими нагноительными и деструктивными процессами. Амилоид откладывается на фоне какого-либо заболевания: туберкулез; хроническое гнойное воспаление, например, неспецифические заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, хронические пневмонии), остеомиелит, хронические абсцессы, хрониосепсис, а так же ревматические болезни (в первую очередь, ревматоидный артрит); и опухоли крови (миеломная болезнь). Амилоид при этом обычно откладывается в почках, селезенке, печени, надпочечниках, кишечнике.
Органы увеличиваются в размерах, становятся плотными, а на разрезе имеют сальный вид.
В селезенке амилоид откладывается вначале в лимфатических фолликулах в виде полупрозрачных зерен – саговая селезенка, затем накапливается и в красной пульпе, селезенка при этом увеличивается, становится плотной, поверхность разреза гладкая, блестящая – сальная селезенка.
Амилоидоз почек имеет большое значение в клинике, так как опасен для жизни больного. Начавшись в пирамидах мозгового вещества почек, амилоидоз постепенно захватывает корковое вещество. Амилоид откладывается в мелких сосудах, в мезангии клубочков, на базальной мембране канальцев, в строме органа.
Почка увеличивается в размерах, вещество ее плотное, белое, с сальным блеском (“большая сальная почка”). Возникает клиническая и морфологическая картина амилоидного нефроза, который приводит к хронической почечной недостаточности.
Печень при амилоидозе также увеличена, плотная, выглядит “сальной”.
Реже амилоид откладывается в надпочечниках, обычно в его корковом слое, и в кишечнике, в области подслизистого слоя.
Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к дистрофии и атрофии паренхимы и склерозу стромы органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе чаще всего наблюдается хроническая почечная, реже – печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания) недостаточность.
Стромально-сосудистые жировые дистрофии (липидозы).
Возникают при нарушении обмена нейтральных жиров и холестерина. Нейтральные жиры обеспечивают энергетические запасы организма и сосредоточены в жировом депо (подкожная клетчатка, брыжейка, сальник, эпикард, костный мозг).
Стромально-сосудистые (мезенхимальные) жировые дистрофии проявляются либо избыточным накоплением нейтрального жира в жировом депо, либо в уменьшении его количества, либо в появлении его в тканях, где в норме его нет. Мезенхимальные жировые дистрофии бывают общими и местными. Общие жировые дистрофии представлены ожирением и истощением.
Наибольшее значение имеет общее ожирение, при котором увеличивается масса нейтрального жира в организме. По причине возникновения различают первичное (идиопатическое) ожирение, алиментарное (несбалансированное питание и гиподинамия), церебральное (например,при опухолях мозга), эндокринное (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, гипогонадизм), наследственное.
По внешним проявлениям различают следующие типы ожирения:
- верхний тип, который характеризуется накоплением жира преимущественно в области подкожной клетчатки лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, молочных желез.
- средний тип сопровождается отложением жира в подкожной клетчатке живота в виде фартука.
- нижний тип избыток жировой клетчатки наблюдается в области бедер и голеней.
По превышению массы тела больного выделяют четыре степени ожирения: I степень ожирения – избыточная масса тела составляет до 30%, II степень ожирения – избыточная масса тела составляет до 50%, III степень ожирения – избыточная масса тела составляет до 99%, IV степень ожирения – избыточная масса тела составляет от 100% и более.
По числу и размеру адипозоцитов выделяют два варианта:
гипертрофический, при котором число адипозоцитов не изменяется, но жировые клетки многократно увеличиваются в объеме за счет избыточного содержания в них жиров. Клиническое течение заболевания злокачественное;
гиперпластический, при котором число адипозоцитов увеличено. Однако, метаболические изменения в них отсутствуют. Течение болезни доброкачественное.
Особенно тяжело при общем ожирении страдает сердце. Под эпикардом увеличивается количество жировой клетчатки, которая начинает врастать в миокард между мышечными волокнами, что может вызвать их атрофию и привести к сердечной недостаточности. Сердце значительно увеличивается в размерах, граница между оболочками его стенки стирается. В отдельных случаях, когда жировая клетчатка прорастает весь миокард, может наступить разрыв сердца, развитию которого способствует артериальная гипертензия.
Противоположностью ожирению является истощение, при котором количество жировой клетчатки резко уменьшается или она исчезает полностью. Истощение может возникать при заболеваниях ЦНС и гипофиза, при злокачественных опухолях, болезнях желудочно-кишечного тракта, длительно текущих тяжелых заболеваниях, таких как туберкулез, хронический сепсис и т.д. Крайняя степень истощения называется кахексией.
Алиментарное истощение возникает вследствие голодания, церебральное – при старческом слабоумии, болезни Альцгеймера, нейроинфекциях. Гипофизарное истощение, или болезнь Симмондса, развивается при разрушении передней доли гипофиза метастазами злокачественных опухолей или вследствие эмболии. Раковая кахексия чаще возникает при злокачественных опухолях различных отделов желудочно-кишечного тракта.
Местное увеличение количества нейтрального жира может наблюдаться при возникновении опухолей из жировой клетчатки – липом. Местное уменьшение жировой клетчатки возникает вследствие ее некрозов при травмах или при тяжелом течении панкреатита (воспаление поджелудочной железы). Вокруг очагов некроза жировой клетчатки развивается воспаление с образованием фиброзной капсулы. Таким образом формируется липогранулема или олеогранулема, которая может существовать длительное время.
Нарушение обмена холестерина заключается в очаговом накоплении его в интиме крупных сосудов из-за повышенной проницаемости интимы, что лежит в основе атеросклероза
