V этап. Оценка результатов (написание эпикриза)

Захаров Сергей Васильевич, 55 лет, находился на госпитализации в Селятинской районной больнице №5 с 13 мая 2013 года с врачебным диагнозом: острый инфаркт миокарда.

 

Проблемы при поступлении: на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; повышенное потоотделение; одышка.

 

Оценка результатов ухода: за время пребывания в реанимационном отделении была купирована сильная сжимающая боль за грудиной, с пациентом проведены беседы о соблюдении двигательного режима; о необходимости приема препаратов; о рациональном питании, о возможности осложнения заболевания, о регулярном осмотре у лечащего врача, о вреде курения.

Для дальнейшего лечения и реабилитации больной Захаров С.В. был переведен в терапевтическое отделение.

Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса и готов следовать рекомендациям медицинского персонала.

 

Рекомендации для пациента

1. Выполнять рекомендации врача, регулярно принимать лекарственные препараты.

2. По возможности отказаться от курения.

3. Следить за физической активностью, она должна быть адекватной.

4. Следить за рациональным питанием, контролировать прибавку в весе, соблюдать диету.

5. Лечебная гимнастика.

6. Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда.

Памятка для пациента.

Лечебная гимнастика при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

1 - свободное дыхание, при выдохе нажать слегка на грудную клетку и живот. 3-4 раза;
2 - кисти рук и ступни ног согнуть и разогнуть. 4-6 раз;
3 - поднимание рук вверх - вдох; опустить вниз - выдох. 3-4 раза;
4 - имитация ходьбы - сгибание ноги в колене (нога скользит по постели) и одновременно сгибание руки в локтевом суставе. 3-4 раза;
5 - прогибание в грудной части с опорой на локти - вдох; опускание тела, нажать слегка руками на грудную клетку и живот – выдох. 3-4 раза;
6 - поднимание рук вверх через стороны - вдох; опускание вниз вдоль тела – выдох. 3-4 раза;
7 - поднимание таза, вдох; опускание - выдох. 3-4 раза;
8 - поднимание корпуса до положения сидя, 3-4 раза;
9 - сесть с опорой на руки - вдох; лечь - выдох 3-4 раза;
10 - переход в положение сидя, ноги вниз.
Спокойное дыхание

Инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда - острый некроз сердечной мышцы, развивается в результате стойкого нарушения кровообращения, которое происходит наиболее часто вследствие тромбоза или резкого сужения атеросклеротической бляшкой просвета сосуда (более 75% просвета).

Данное заболевание занимает одно из ведущих мест не только в нашей стране, но и во всём мире, особенно в развитых странах. Более одного миллиона россиян ежегодно умирают от сердечно - сосудистых заболеваний, из них 634 тыс. имели диагноз - инфаркт миокарда.

По данным Российского научно-кардиологического центра на 82% возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей в возрасте от 20-и до 24-х лет за последние 14 лет, на 63% - среди 30-35- летних за тот же период.

Этиология

Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия).

Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

· Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98%;

· Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике);

· Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.);

· Спазм коронарных артерий.

· Отдельно выделяют инфаркт миокарда при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от легочного ствола).

Патогенез

Различают стадии:

· Ишемии

· Повреждения (некробиоза)

· Некроза

· Рубцевания

Ишемия может являться предвестником инфаркта и длиться довольно долго. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

Классификация

ИМ разделяется по нескольким признакам:

По стадиям развития:

Ÿ Острейший

Ÿ Острый

Ÿ Подострый

Ÿ Период рубцевания

По анатомии поражения:

Ÿ Трансмуральный

Ÿ Интрамуральный

Ÿ Субэндокардиальный

Ÿ Субэпикардиальный

По объёму поражения:

Ÿ Крупноочаговый (проникающий), Q-инфаркт

Ÿ Мелкоочаговый (непроникающий), не Q- инфаркт

По стадиям:

Ÿ Ишемии

Ÿ Повреждения (некробиоза)

Ÿ Некроза

Ÿ Рубцевания

Клиника

Симптоматика. Основным симптомом ИМ является болевой приступ. Локализация: в области сердца и за грудиной.

Возникновение: боль возникает внезапно и достаточно быстро становиться интенсивной.

Иррадиация: в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.

Интенсивность: боль при ИМ значительно интенсивнее, чем при стенокардии и в отличии от нее не купируется приёмом нитроглицерина.

Такое начало ИМ является типичным и называется - ангинозный статус.

Встречаются и атипичные варианты ИМ.

Абдоминальный вариант - симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого заболевания органов брюшной полости

Астматический вариант - симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. И напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.

Аритмический вариант - симптомы инфаркта представлены остро развивающимися нарушениями ритма сердца.

Безболезненный вариант - такой вид инфаркта наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни.

Церебральный вариант - симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.

 

Объективно при острой стадии ИМ: отмечается учащение пульса, аритмичность пульса (экстрасистолия или мерцательная аритмия) могут возникнуть приступы пароксизмальной тахикардии, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены, негромкий систолический шум на верхушке, прослушивается шум трения перикарда (появляется на 2-3 сутки, исчезает через 2-4 дня, наблюдается при трансмуральном ИМ передней стенки).

 

Осложнения

Ранние осложнения:

Ÿ острая сердечная недостаточность

Ÿ кардиогенный шок

Ÿ нарушения ритма и проводимости

Ÿ тромбоэмболические осложнения

Ÿ разрыв миокарда с развитием тампонады сердца

Ÿ перикардит

Поздние осложнения:

Ÿ постинфарктный синдром (синдром Дресслера)

Ÿ тромбоэмболические осложнения

Ÿ хроническая сердечная недостаточность

Ÿ аневризма сердца

В настоящее время существует система специализированной кардиологической помощи, которая позволила уменьшить летальность от острого ИМ и включает в себя:

Ÿ бригады специализированной скорой помощи;

Ÿ отделение реанимации или блок интенсивной терапии (БИТ);

Ÿ кардиологическое отделение стационара, кардиологический санаторий;

Ÿ диспансерное наблюдение кардиолога в поликлинике.

 

Помощь при неотложных состояниях

 

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Этапы	Обоснование
1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Помочь пациенту принять удобное положение.	Обеспечение комфортного состояния.
3. Обеспечить полный физический и психологический покой.	Уменьшение чувства страха.
4. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, пояс, ремень). Обеспечить доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
5. Измерить АД, если САД не менее 100 мм. рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. Через 5-7 минут повторить прием под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз	Для улучшения кровоснабжения миокарда.
6. Дать разжевать 325 мг аспирина.	Снизить риск тромбообразования.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактики осложнений.
8. Поддерживать общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

 

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:

наркотические анальгетики: 1% р-р морфина, 0,005% р-ра фентанила, 0, 25% р-р дроперидола; аспирин, 0,5% р-р реланиума, 1% р-р допамина, антикоагулянты; оснащение для инъекций и инфузий, аппарат ЭКГ.

 

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Этапы	Обоснование
Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение, опустить головной конец кровати, приподнять ножной на 20◦ градусов.	Увеличение притока крови к голове. Уменьшение гипоксии мозга.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
4. Измерить АД и подсчитать пульс.	Контроль за состоянием.
5. Дать 100% увлажненный кислород	Уменьшить приток крови в сердце и легкие.
6. Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору.	Контроль за состоянием.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8. Оставаться с пациентом до указаний врача.	Для информирования врача о динамике состояния пациента.

 

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: кардиомонитор, аппарат ЭКГ, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

 

Таблица 2. Неотложная помощь при отеке легких

Этапы	Обоснование
1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение, сидя со спущенными ногами.	Уменьшение чувства страха. Обеспечить комфортное состояние.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
4. Измерить АД. Если САД не менее 100 мм. рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 1-2 таблетки или 0,4 мг, нитроглицерина в ингаляции (2 вдоха).	Для улучшения кровоснабжения миокарда.
5. Наложить жгуты на три конечности с последующим поочередным расслаблением через 20 минут.	Уменьшить приток крови в сердце и легкие.
6. По назначению врача ингаляция кислорода через пары этилового спирта.	Пеногашение.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8. Поддерживать общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

 

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: нитроглицерин 0,0005, лазикс, 1% р-р морфина, нитраты, этиловый спирт, 1% р-р допамина, гепарин, дексаметазон, физиологический р-р, 5% р-р глюкозы.

 

Диагностика

Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда:

Ÿ Анализ крови

Ÿ Биохимический анализ крови

Ÿ Кровь на миоглобин

Резорбционно-некротический синдром - обусловлен резорбцией некротических масс и асептическим воспалением в зоне некроза:

1) лейкоцитоз - развивается через 3-4 ч, достигает максимума на 2-4 день, сохраняется 3-7 дней;

2) ускорение СОЭ (со 2-3 дня, достигает максимума на 8-12 день; характерны «ножницы»: к концу первой - началу второй недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастать);

3) повышение активности ферментов, высвобождающихся при гибели кардиомиоцитов. Для диагностики ИМ используют оценку активности в крови таких ферментов как АСАТ, ЛДГ, КФК, кардиоспецифического белка тропонина, миоглобина в крови и моче.

Инструментальное обследование пациентов при ИМ

Ÿ ЭКГ - проявляются характерные изменения комплекса QRS и зубца T (при мелкоочаговом ИМ – только изменение зубца T).

Ÿ Эхокардиография - выявляет нарушение локальной сократимости миокарда(гипокинезия и акинезия).

Ÿ Радиоизотопное сканирование - накопление радиоактивных ионов в некротизированном участке.

Ÿ Магниторезонансная томография - выявляются участки некроза, рубцовой ткани, внутрисердечный тромб, аневризма сердца.

Ÿ Компьютерная томография - выявляет размеры сердца, его полостей, гипертрофию миокарда, аневризму, внутрисердечный тромб.

Ÿ Ангиография коронарных сосудов - исследование коронарных артерий с помощью контрастного вещества.

 

Особенности лечения

Больные с ИМ подлежат госпитализации в реанимационное отделение.

Лечение начинается на догоспитальном этапе в специально оборудованной машине скорой помощи. Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в реанимационные отделения или палаты (блоки) интенсивной терапии.

Лечение включает в себя:

Ÿ Купирование болевого синдрома

Ÿ Фибринолитическую терапию

Ÿ Нитраты

Ÿ Бета - адреноблокаторы

Цели терапии: купирование болевого синдрома, ограничение зоны ишемического повреждения, восстановление или улучшение кровотока в пораженном участке коронарной артерии, профилактика (лечение) осложнений, психологическая и физическая реабилитация.

Помощь на догоспитальном этапе:

Принять 0,5 мг (1 таблетка) нитроглицерина под язык, затем под контролем АД по 0,5 мг нитроглицерина повторно каждые 5-10 мин до приезда кардиологической бригады аспирин 325 мг внутрь (таблетку разжевать).

Купирование болевого синдрома:

Нейролептанальгезия с использованием фентанила в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005%-ного раствора) и дроперидола (в зависимости от уровня АД) в дозе от 2,5 (1 мл) до 4 мг; вводят внутривенно медленно (2 мл/мин) в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физ. раствора.

Морфин в дозе 10-15 мг - 1-1,5 мл 1%-ного раствора используется при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии, промедол в дозе 20 мг - 1 мл 2%-ного раствора для пожилых больных при бронхообструктивном синдроме, брадикардии (при наличии противопоказаний к атропину).

Фибринолитические терапия:

Фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) используют в первые 3-4 ч (не позднее 12 ч) от начала заболевания. Стрептокиназа внутривенно капельно 15 млн ME вводится в 100 мл физ. раствора или 5%-ном растворе глюкозы в течение 30 мин либо 750 тыс. ME в 20 мл физ. раствора внутривенно в течение 10 мин, затем 750 тыс. ME в 100 мл физ. раствора капельно в течение 30 мин. Для предотвращения аллергических реакций предварительно вводят 60-90 мг преднизолона. Если они все же возникли, инфузию следует прервать и экстренно ввести глюкокортикостероиды и антигистаминные средства.

Гепаринотерапию назначают больным с противопоказаниями к фибринолитической терапии, при повышенном риске тромбоэмболических осложнений - обширном инфаркте передней стенки левого желудочка, сердечной аневризме, повторном инфаркте, наличии системных или легочных тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, в пожилом возрасте пациента.

Гепарин применяется на ранних стадиях заболевания. После использования фибринолитической терапии наблюдать за больным в первые сутки лечения гепарином следует крайне внимательно, чтобы исключить развитие геморрагических осложнений. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам 4 раза в сутки подкожно в следующих дозах: дальтепарин (фрагмин) - 120 МЕ/кг; надропарин (фраксипарин) - 85-100 МЕ/кг. Необходим контроль времени свертываемости.

Нитраты:

Применяют нитроглицерин, 2-4 мл 1%-ного раствора (перлинганит, 20-40 мл 0,1%-ного раствора), или изосорбидадинитрат (изокет), 20-40 мл 0,1%-ного раствора, - назначают внутривенно капельно в 200-400 мл физ. раствора (10-15 капель в 1 мин) в непрерывном режиме 48-72 ч.

При артериальной гипертензии, частой экстрасистолии, тахикардии, гиперкинетическом варианте кровообращения без явлений сердечной недостаточности предпочтительнее назначать бета-адреноблокаторы. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) внутривенно медленно в дозе 1-2 мг (1-2 мл 0,1%-ного раствора); повтор дозы через каждые 5 мин до достижения ЧСС 55 уд/мин; далее переходят к пероральному приему по 20-80 мг каждые 6 ч. Талинолол (корданум) вводят внутривенно со скоростью 10-20 мг/ч, в первые сутки доза может составить 50 мг, затем - перорально по 100-200 мг/сут.

В некоторых случаях для лечения инфаркта миокарда применяется хирургический метод лечения.

Ангиопластика:

Расширение сосуда в месте стеноза, установка специального стена (трубки), который позволяет на длительно время расширить сосуд и обеспечить нормальный кровоток.

Аортокоронароное шунтирование:

Осуществляется при определенной локализации и степени сужения, когда не эффективно медикаментозное лечение и ангиопластика.

Вопросы вида оперативного вмешательства решают только врачи кардиолог и кардиохирург после проведения комплекса специальных исследований.

Диетотерапия

Основные требования к диетотерапии при инфаркте миокарда - диета 10:

Ÿ ограничение животных жиров;

Ÿ ограничение холестеринсодержащих продуктов;

Ÿ ограничение поваренной соли;

Ÿ ограничение потребления воды;

Ÿ прием пищи 5-6 раз в сутки;

Ÿ прием пищи в отварном и запеченном виде.

Рекомендуется:

Хлеб серый грубого помола, сухари, не сдобное печенье, супы вегетарианские, крупы, молочные продукты, фрукты, нежирный мясной бульон - 1 раз в неделю. Мясо, рыба нежирные сорта, белковый омлет, овощные винегреты и салаты с растительным маслом. Не крепкий чай и кофе. Сахар - до 40 г в сутки.

Исключаются:

Жирные блюда из мяса и рыбы, сдобное тесто, мозги, печень, почки, икра, тугоплавкие жиры, мороженое, соленые закуски и консервы, алкоголь, какао, шоколад, бобы.

Диета № 10 для больных, перенесших инфаркт миокарда

Состоит из трех последовательно назначаемых рационов.

I рацион дают в остром периоде (1 -я неделя).

II рацион — в подостром периоде (2—3-я недели).

III рацион — в периоде рубцевания (4-я неделя). I рацион включает протертые блюда; II— в основном измельченные; III — измельченные и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключаются холодные (ниже 15 °С) блюда и напитки.

Рекомендации медицинской сестре в общении с пациентом:

- поддерживать и поощрять стремление пациента к выздоровлению в сложившейся клинической ситуации;

- быть терпеливой и корректной при выполнении интимных процедур;

- принимать во внимание уровень личностной зрелости пациента;

- разговаривать на понятном ему языке;

- соблюдать принцип информированного согласия: объяснять значимость лечебной процедуры, нацелить на позитивные результаты;

- помочь пациенту стать деятельным участником лечебного процесса.

Большое значение в лечении пациентов с острым ИМ имеет правильный уход, так как пациент достаточно долгое время соблюдает постельный режим. Для предупреждения пролежней следует осуществлять уход за кожей пациента, менять нательное и постельное бельё (для смены белья пациента осторожно поворачивают в постели). Необходим контроль за актом дефекации (мочеиспусканием). Пациента кормят в постели. Во время процедур пациент не должен делать резких движений, напрягаться.

Профилактика

Под профилактикой инфаркта миокарда (ИМ) подразумевают систему мероприятий, направленных на предупреждение атеросклероза и исключение, по возможности, факторов риска ИМ.

Первичная профилактика основывается на следовании медицинским рекомендациям по предупреждению ишемической болезни сердца, нормализации артериального давления, устранению гиперлипидемии, ожирения, отказе от курения и адекватной физической активности.

В качестве средства, эффективного для вторичной профилактики ИМ, достаточно изучена ацетилсалициловая кислота (АСК).

Вторичная профилактика (после перенесенного инфаркта миокарда) включает в себя поддержание кровяного давления на уровне ниже 140 мм рт. ст. и ниже 90 мм рт. ст., контроль за прибавлять в весе. Необходимо более внимательно относиться к своему образу жизни и привычкам, к диете и повседневной физической активности

Реабилитация

Реабилитация после инфаркта миокарда включает в себя следующие моменты:

Ÿ Диета.

Ÿ Лекарственная реабилитация после инфаркта миокарда (коррекция дислипидемий, возможных осложнений)

Ÿ Дозированные физические нагрузки.

Ÿ Лечебная гимнастика.

Ÿ Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда.

Прогноз

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, после возникновения инфаркта в миокарде развиваются необратимые ишемические изменения, что может привести к осложнениям различной степени тяжести.