Ипохондрии и патомимии в дерматологии

Ипохондрический синдром - симптомокомплекс психического расстройства, складывающегося из навязчивых, сверхценных, бредовых идей болезни и разнообразных, крайне неприятных ощущений в различных областях тела, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций общего чувства. Клинически выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточение внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью и наклонностью приписывать себе болезни, которых нет (С.С. Корсаков).

Даже самые небольшие, несерьезные изменения, высыпания на коже, особенно открытых ее участках у большинства, особенно молодых людей, вызывают психосоматические реакции. У кожных больных зачастую. Отмечаются гиперболизированное чувство физической и социальной неполноценности, обостренная восприимчивость к даже незначительным реакциям окружающих (боязнь заразиться, жалобы), что усугубляет поведение больных, толкает их к самоизоляции. Большинство больных уединяется, перестают контактировать с обществом (нейродермит, псориаз).

Замкнутость а агрессивность (Потемкин), недоверие затрудняют общение с врачом.

Неразумные установки по поводу мнимых или незначительных дефектов кожи, ставших объектом ипохондрической тревоги, приводят в конечном счете к отказу от таких больных дерматологов и направление к психиатрам. Тяжелое депрессивное состояние диагностируют чаще всего у больных с неспецифическим заболеванием кожи (угри, себорея), чем у лиц страдающих раковым заболеванием.

Основную массу больных с необоснованными жалобами составляют лица, охваченные тревогой и страхом по поводу изменений своей кожи и волос. Страх потери привлекательности и якобы "неполноценности" может поломать жизнь человека. Самые ничтожные, незначительные косметические недостатки, кожные изменения превращаются у некоторых людей в "болезнь" за счет патологического преломления их в сознании эмоционально нестабильного индивида и его сверхценного к ним отношения. Предметом выраженной ипохондрической тревоги и озабоченности не связанной с истинным состоянием проявлений на коже могут быть различные даже незначительные высыпания на коже лица угревидной сыпи, сальная кожа, некоторые изменения волос или гипертрихоз у мужчин.

В последние годы к дерматологам, хирургам обращаются женщины, которым не нравится толщина ног - это у молодых. У женщин зрелого возраста появляется страх облысения, что приводит порой их к отчаянию. Этот ипохондрический фактор позволяет говорить о целесообразности совместного наблюдения дерматологами и психиатрами женщин с жалобами на диффузное выпадение волос, в то время как у них его нет. К общечеловеческим страхам и опасениям невротического круга принадлежит фобия кожных заболеваний, связанная с превратными представлениями об их чрезвычайной заразности. Этот страх очень заметен у студентов, впервые пришедших в кожвен. Клинику, где они боятся дотронуться к больному, к дверной ручке в палате. Довольно обыденное проявление страха заражения каким-нибудь инфекционным или венерическим заболеванием представляют собой назойливые идеи чистоплотности. Нередко у медработников. А частое мытье рук может привести к развитию дерматита.

Широкий диапазон ипохондрических расстройств - от обычных страхов и опасений до сверхценных образований, (эпидермофития стоп), бредовых представлений о тяжелом заражении кожных покровов и, возможно, всего организма грибками, жалобы больных на роковое последствие посещения бани или бассейна. Параноидная идея кандидомикоза в результате неправильного или злонамеренного лечения порой считается при эндогенной депрессии с идеями обвинения в адрес врачей.

Наиболее тяжелым больным с дерматологической ипохондрией на фоне эндогенной депрессии свойственны стойкость ипохондрической фиксации и постоянство симптомов, которые меняются лишь в своей интенсивности. Упорное течение принимает обычно дисморфобия - сверхценные и бредовые идеи крайнего недовольства своей внешностью, кожей, волосами и настойчивое обращение к дерматологам с необоснованными и назойливыми жалобами. Частые и назойливые посещения дерматологов по поводу еле заметной телеангиоэктазии, мнимого облысения или наличие пушковых на верхней волос над верхней губой и в связи с этим целью ряд запретных действий (закутанная голова платком, закрывание лица газетой или книгой, избегание людных и хорошо освещенных мест и т.д.), свидетельствуют о депрессивном или деппрессивно - параноидном характере болезни. Для доказательства своего "уродства" они ссылаются на фотографии, или наоборот, отказываются фотографироваться. Возможен и так называемый симптом Ван Гога, когда больные сами себя оперируют или настаивают на хирургических операциях.

Нередко в дерматологической практике встречается тактильный галлюциноз с бредом одержимости паразитами (вшами, клещами, муравьями, червяками и др.) Убежденные в экзогенном происхождении своего страдания, они занимаются истреблением терзающих их насекомых и регулярно обращаются к дерматологу, а в поле зрения психиатров они зачастую не попадают. Тактильный галлюциноз одна из форм настоящей ипохондрической депрессии выражением которой оказываются патологические ощущения в коже и подкожной клетчатке известен в дерматологической практике. Подобные ощущения в коже у этих больных связывают преимущественно с возрастом, т.к. тактильный галлюциноз с бредом одержимости кожными паразитами действительно характерен для инволюционной меланхолии и депрессии позднего возраста, но возможен и при отсутствии органических изменений ЦНС.

Особое значение в развитии дерматозойного бреда в последнее время придают пеллагре - авитаминозу и при тяжелых депрессиях с функциональными расстройствами пищеварения.

В основу галлюцинаторно-параноидной симптоматики ложатся расстройства синестезии - тягостные ощущения типа парастезий (ползанье мурашек) и кожного зуда. Вначале зуд носит локальный характер постепенно переходит в генерализованный. За жалобами на "страшный", "неописуемый" зуд промежности или в/ части головы сохраняются месяцами или годами и не снимаются антигистаминными средствами, могут скрываться депрессивно - параноидные переживания.

Сначала объясняется зуд погрешностями в питании, ношением синтетической одежды, затем каким-то паразитарным заболеванием. Больные чувствуют, как на коже или под ней что-то шевелится, ползает, бегает, кусает какая-то "живность". Несмотря на неоднократные исследования не убеждает таких лиц в неинфекционной, непаразитарной природе их болезни.

При дерматозойном бреде больные активно демонстрируют наиболее "пораженные" участки кожи, показывают заранее заготовленные коробочки и бутылочки с кусочками кожи, чешуйками, обрывками волос и ногтей, требуют их исследований. Они обследуют себя сами под лупой, фотографируют свои очаги, паразитов и предъявляют эти снимки врачам. Без конца они моют и скребут себя различными предметами, якобы удаляя с себя каких-то паразитов. Часами кипятят белье, вычесывают и обрабатывают специальными шампунями своих домашних животных. Боязнь заразить близких иногда является причиной суицидальных попыток.

Страх отравления тяжелыми металлами, другими химическими соединениями, навязчивые сомнения в возможности хронической интоксикации трансформируются в твердое убеждение, что вся их кожа пропитана ядовитыми веществами. Своеобразным способом убеждения окружающих и врачей в тяжести этого поражения становятся профессиональные патомимии.

Патомимия или психогенные дерматозы.

Проявления на коже при психогенных дерматозах служат симптомами неврозов, психозов, психопатий. Больные сами никогда не обращаются к психиатрам.

По классификации Каламкаряна А.А. с соавт. (1971) выделяют 3 группы: 1 группа включает патомимии неврологического круга. 2 группа - объединяет расстройства психопатогенного круга. 3-группа включает психопатические синдромы, входящие в структуру психозов, протекающих с патомимией.

К группе психогенных заболеваний относится дерматомания - навязчивое желание повреждать свою кожу, придатки (ногти, волосы), слизистые оболочки.

Различают следующие виды дерматоманий:

1. Дерматоглизия - проявляется непреодолимым желанием вызывать у себя раздражения кожи путем ее растирания, расчесывания, пощипывания. Вначале возникает оно как неврологическая реакция, затем становится привычкой. Следствие ее - экскориации, лихенификация.

2. Трихотилломания - навязчивое желание выдергивать волосы головы, бровей, ресниц.

· Трихокриптомания - обламывание волос

· Трихотортомания - закручивание волос

· Трихотемномания - выдергивание седых волос.

3. Онихофагия - привычка кусать, грызть ногти зубами.

4. Хейлофагия - желание кусать свои губы, что приводит к образованию

ссадин, трещин, истончению губ.

Дерматофобия - выражается боязнью заболеть кожной болезнью и стремление часто ее обрабатывать дезрастворами, что вызывает ее поражение. К ней относятся: акарофобия ((боязнь клещей), бактериофобия (боязнь микробов), акнефобия (боязнь угрей), бролинурофобия (боязнь зловонного пота).

Дерматопатомимия или патомимия - сознательное самоповреждение кожи и слизистых для извлечения выгоды (членовредительство), либо бессознательно психопатами. С этой целью применяют ядовитые вещества, физические методы, механическое воздействие.

Патомимия - особое психическое состояние при котором больные вызывают у себя повреждения кожи. Они отрицают факт самоповреждения. Чаще повреждают кожу лица, конечностей, половых органов. Проявляется от эритемы до глубоких некрозов.

Членовредительство вызывается с целью извлечения выгоды. Часто встречается синдром Мюнхгаузена - вызывают у себя повреждения кожи, но отрицают это.

Дерматозойный бред зависит от психического заболевания. Больным кажется, что насекомые, жучки, муравьи и т.д. собираются в коже, вызывают зуд, жжение по поводу чего они лечатся с применением щелочей, кислот, дезинфицируют одежду, жилище и т.д.

Психотерапия - комплекс положительных психических факторов воздействия на дерматологического больного для достижения у него оптимизма в отношении благополучного исхода болезни, активизации участия в лечении, устранения неправильных, вредных взглядов на заболевание, обеспечения реабилитации и социальной реадаптации, а также ятрогении.

Психотерапия основывается на положении о том, что любая болезнь человека - это болезнь не только организма, но и личности, отсюда и необходим психический уход за больным (Гегель).

Большая психотерапия - гипноз, которым обладают не все врачи. Поэтому остановимся подробнее на малой психотерапии, которой должен владеть каждый дерматовенеролог - суггестия (словесное внушение в состоянии бодрствования), рациональной психотерапии и аутогенной тренировке.

Суггестивная терапия преследует цель ослабить у больного или снять отрицательные мысли и эмоции и вселить в него уверенность и эффективность применяемых методов лечения и благополучном исходе болезни. Данный метод лечения будет эффективным, если врач сумеет завоевать и пациента доверие и расположение, войдет в его внутренний мир, мир тревог и переживаний. Эффективность суггестивной терапии повышается, если она сочетается с самовнушением, которое лучше проявляется у больных целеустремленных и волевых. Содержание суггестивного воздействия определяется после тщательного наблюдения за больным, бесед с ним из которых выясняются слабые звенья в его эмоциях.

Рациональная психотерапия имеет целью воздействовать на разум больного, прибегая к помощи логического обоснования и аргументированного убеждения, т.к. у многих дерматовенерологических больных ослаблен контроль коры головного мозга над подкоркой, вследствие чего снижается роль рационального и усиливается роль эмоционального фактора. Это приводит к изменению в отрицательную сторону оценки своего состояния, отдельных проявлений болезни парализуется воля и стремление активно бороться за свое выздоровление. В то же время под влиянием рациональной психотерапии на больного он более объективно и сознательно оценивает свою болезнь, мобилизует разум и физические возможности в борьбе с болезнью. В процессе рациональной психотерапии целесообразно рассказать пациенту об излечении многих больных с такими же болезнями, подчеркнуть, что этому способствует выдержка и терпение больного. Рациональную психотерапию легче проводить с сангвиниками и флегматиками, чем с холериками и меланхоликами. У последних, даже при полном здоровье, контроль коры над подкоркой слабый.

Рациональная психотерапия должна убедить больного (например) насколько важна роль нарушения пищевого режима в развитии хронической крапивницы, что позволяет объективно и, главное, сознательно оценить причины ее развития, активизировать участие больного вместе с врачом в борьбе с болезнью и в выздоровлении.

В лечении дерматовенерологических болезней с нарушением сна, фобиями, неврозами хорошо использовать аутогенную тренировку или лечение с помощью релаксации, сочетающей элементы самовнушения, практики древнеиндийских йогов и гипноза. Этот метод психотерапии реализуется при помощи мысленных распоряжений, внутренней речи. Создается фон эмоционального успокоения и расслабления мышц. Самовнушение - фактор большой силы, с его помощью больной может повлиять на мысли и чувства, побороть страдания, субъективные ощущения. Аутогенную тренировку целесообразно проводить перед сном или же сразу же после сна (когда возрастает внушаемость и самовнушаемость).

В детской практике следует использовать семейную психотерапию, т. е. Воздействие на родителей и ближайших родственников ребенка. Союз врача и родителей должен быть на протяжении всего периода реабилитации. Родители должны ободрять и утешать ребенка, снимать чувство страха, апатии, неуверенности. С этой целью целесообразно использовать эстетотерапию - чтение художественной литературы и музыку. Это дополняет маготерапия, т.е. воспроизведение в воображении больного такого художественного образа, который помогает ему мобилизовать психические и физические силы ("Повесть о настоящем человек" и т.д.)

Мелотерапия - тихая и медленная музыка оказывает хорошее воздействие на детей, находящихся в угнетенном душевном состоянии. Музыка в бодром темпе - на возбужденных больных.

Психотерапия становится результативной, если строится продуманно, планомерно и последовательно в лечении. Различные ее методы необходимо умело сочетать с лекарственными психотерапевтическими средствами.

У большинства больных отмечается состояние тревоги и страха.
Психотерапевтическая тактика в таких случаях заключается:

1. Первоначально следует проводить сеггустивную терапию - разъяснительные беседы ориентирующего характера. Дерматолог должен расположить к себе больного своей чуткостью, корректностью, завоевать у него полное доверие, укрепить надежду в благоприятном исходе. Важное место занимает рациональная психотерапия - обсуждение в индивидуальных беседах условий жизни, профессиональных и бытовых факторов, которые способствуют развитию дерматоза. Врач должен пытаться пробудить интерес больного к анализу причин своего недуга и убедить в возможности устранения неблагоприятных факторов при активной помощи самого больного.

Полезно на данном этапе использовать метод аутогенной тренировки.

Если больной "вошел в болезнь", помимо бесед следует использовать контакт больных друг с другом. Подбирая однотипных больных дает возможность больному более критично относиться к исключительности своего состояния.

В адаптационном периоде психотерапевтического лечения пациентом назначают седативные психофармакологические средства, что позволяет ослабить у них тревожное состояние. Первые положительные результаты дают возможность врачу обсуждать их с больными. Этим переключается внимание больного с его болезни на признаки выздоровления, настраивает его на благополучный исход болезни.

На следующем этапе врач, применяя психотерапевтическое воздействие стремится стабилизировать состояние больного, способствовать приобретению им навыков самостоятельного преодоления болезненных реакций, закрепляются достигнутые результаты и пациента подготавливают к выписке, укрепить веру больного в полное выздоровление.

Больные хроническими дерматозами, у которых наблюдается гипостеническая форма неврастении, нуждаются в психоневрологическом воздействии, охранительном режиме. Им назначается медикаментозное лечение.

Профилактика ятрогении. У каждого больного таится чувство тревоги, переживаний и раздумий о своей болезни и слово врача может воздействовать как благоприятно, так и губительно.

Дерматолог, сообщая больному о диагнозе, делать должен это с учетом деонтологических принципов и особенностей психоэмоциональных больного.

Встречаются ситуации, когда средний медперсонал критикует в присутствии больного лечебную тактику дерматолога, что вызывает и чувство брезгливости медперсонала при перевязках, процедурах больным, что вызывает у них тяжелые моральные страдания, нежелание лечиться, враждебность по всему персоналу медучреждения.

Развитию ятрогенных заболеваний у детей способствует мнительность родителей, особенно имеющих одного ребенка в семьях, где кто-то из них болеет кожной болезнью. В таких случаях врач должен объяснить им, что во всех случаях дерматозы передаются по наследству. Неправильная тактика при санпросветработе может вызвать ятрогению.