Дифтерія
Дифтерія (Diphtheria) – гостре інфекційне захворювання, що викликається токсигенними штамами Corynebacterium diphtheriae, передається переважно повітряно-крапельним шляхом й характеризується розвитком фібринозного запалення у місці інвазії збудника, синдромом інтоксикації та ускладненнями з боку серцево-судинної, нервової та сечовидільної систем.
Етіологія. Збудника дифтерії вперше виявив в 1883 р. Т. Кlebs. В 1884 р. F. Leffler виділив чисту культуру мікроба. В 1888 р. Roux та Jersen виділили екзотоксин дифтерійного збудника та спостерігали виникнення характерного запалення у людей після введення токсину цього мікроба. В 1894 р. Behring запропонував для лікування хворих антитоксичну протидифтерійну сироватку.
Збудник дифтерії відноситься до роду Corynebacterium. Він об’єднує декілька видів, які викликають захворювання у людей. Серед них: C. enzimaticum cпричиняє абсцедуючу пневмонію, C. pyogenes та C. haemoliticus – виразково-некротичні фарингіти, тонзиліти, уретрити, C. xerosis кон’юнктивіти. Вид Corynebacterium diphtheriae завдяки продукції специфічного токсину є збудником дифтерії. Назва виду походить від грецьких слів korynee (дерев'яний молоток, паличка), про що нагадує зовнішній вигляд мікроорганізмів при мікроскопії, та diphthera (шкіра) завдяки характерній плівці, що з'являється при запальному процесі.
Штами Corynebacterium є аеробами, спор, капсул не утворюють, майже не рухливі, грампозитивні палички, довжиною до 8 мкм, з потовщенням на кінцях, у мазках частіше розташовані під кутом одна до одної, нагадуючи латинську літеру V. Існує три варіанти збудників дифтерії (gravis, mitis, intermedius), які розрізняються за морфологією та ферментативними властивостями. Дифтерійна паличка стійка до дії факторів навколишнього середовища, добре переносить висушування, охолодження, може довгостроково зберігатися на предметах. Так у воді та молоці збудник дифтерії зберігається до трьох тижнів, а на предметах побуту – до 6 місяців. При кип'ятінні мікроб гине через 1 хвилину, дезінфекційні засоби вбивають його за 1-10 хвилин. Селективним середовищем для росту Corynebacterium diphtheriae є телуритовий та кров’яний агар.
Основним фактором патогенності дифтерійної палички є екзотоксин. Дифтерійний токсин – це білок, що складається з двох фракцій (А та В). Фракція В (термостабільна) сприяє зв’язуванню токсину з рецепторами клітин та проникненню фракції А в тканини. Фракція А (термолабільна) забезпечує цитотоксичний ефект. Окрім екзотоксину, дифтерійні палички продукують і інші фактори патогенності, зокрема нейрамінідазу, гіалуронідазу, гемолізин, некротизуючий фактор.
Епідеміологія. Дифтерія поширена в усьому світі й залишається ендемічним захворюванням у багатьох країнах, її рівень більший у країнах з помірним кліматом. Рівень захворюваності більший у регіонах з поганими соціально-економічними умовами, скупченістю населення, неадекватною імунізацією. До введення вакцинації дифтерія характеризувалася періодичними підйомами через 5-8 років і зимовою сезонністю. Частота захворювання почала знижуватися після широкого впровадження вакцинації анатоксином. Хоча імунізація не запобігає носійству токсигенної C. diphtheriae або локалізованій інфекції, але зменшується тяжкість клінічних проявів і поширення інфекції.
Проведення вакцинопрофілактики призвело до зміни вікової структури хворих. В останні роки спостерігалася тенденція до зсуву акценту захворюваності від дітей до дорослих, що обумовлено недостатнім рівнем імунізації серед дорослого населення.
Джерелом інфекції може бути тільки людина – хворий або бактеріоносій токсигенного штаму дифтерійної палички. Епідемічна небезпека хворого майже в 10 разів вища, ніж у носія, особливу небезпеку представляють хворі на легкі та атипові форми дифтерії. Бактеріовиділення у хворого починається з останнього дня інкубаційного періоду й триває до його санації. В умовах спорадичної захворюваності основним джерелом дифтерії є бактеріоносій. У регіонах, де дифтерія має ендемічний характер, від 3% до 5% здорових осіб є носіями токсигенних штамів, а там, де захворювання зустрічається рідко, цей показник значно нижче. Епідеміологічна небезпека збільшується при наявності в носія дифтерійної палички супутньої хронічної патології дихальних шляхів.
Основним механізмом поширення інфекції є повітряно-краплинний шлях або прямій контакт із дихальними секретами хворих або з ексудатами з уражених ділянок на шкірі. З огляду на стійкість збудника в навколишньому середовищі, можлива передача через предмети, продукти харчування й третіх осіб.
Рівень сприйнятливості до дифтерійної інфекції залежить від напруженості антитоксичного імунітету. Індекс контагіозності коливається від 10 до 15%.
Патогенез. Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки дихальних шляхів, очей, статевих органів, пошкоджена шкіра. У місці інокуляції збудника відбувається його розмноження, виділяється екзотоксин, розвиваються запальні зміни. Під впливом екзотоксину, а також місцево діючих біологічно активних факторів (гіалуронідаза, нейрамінідаза) виникає некроз поверхневого епітелію, уповільнення кровотоку. Нейрамінідаза викликає зниження больової чутливості. Гіалуронідаза підвищує проникність клітинних бар’єрів, стінок кровоносних судин, що сприяє набряку слизової оболонки, виходу фібриногену в оточуючі тканини. Під впливом тромбокінази активується перехід фібриногену в фібрин та формується фібринозна плівка, яка є характерною ознакою дифтерії різної локалізації.
Якщо фібринозна плівка утворюється на слизових оболонках, вкритих багатошаровим плоским епітелієм, вона пронизує усю товщу слизової оболонки і тісно з нею зв’язана – це дифтеритичний тип фібринозного запалення. Він характерний для дифтерії мигдаликів, носа, носоглотки, очей, статевих органів. Фібринозна плівка та набряк тканин розвивається в місці враження, а при дифтерії мигдаликів може розповсюдитись на піднебінні дужки, м’яке та тверде піднебіння, задню стінку глотки. При тяжкій формі дифтерії також розвивається набряк підшкірної клітковини шиї над підщелепними лімфатичними вузлами, який може поширюватись на всю шию та розповсюджуватись на грудну клітину. Для дифтерії гортані, трахеї, бронхів, слизова оболонка яких вкрита одношаровим циліндричним епітелієм, характерний розвиток крупозного типу фібринозного запалення. Фібринозна плівка в цих випадках нещільно зв’язана зі слизовою оболонкою і легко відділяється.
Бактеріємія для дифтерії не характерна. В кров всмоктується токсин, переважно при дифтеритичному характері запалення, що призводить до розвитку токсичних ускладнень з боку різних органів. Фракція В дифтерійного екзотоксину адсорбується рецепторами клітинних мембран, викликаючи утворення каналів для проникнення в клітину А-фракції. Фракція А екзотоксину витісняє з клітинних структур цитохром В, блокує в них процеси клітинного дихання, гальмує синтез клітинного білку, що призводить до загибелі клітин. Наслідком дифтерійної токсемії може бути враження серця (кардіоміоцити, інтра- та екстракардіальний іннерваційний апарат, інтерстиціальна тканина), нирок (канальці), наднирників, периферичних нервів (шваннівські клітини та мієлін), вегетативної нервової системи (симпатичні ганглії), розвиток універсальної капіляропатії.
При патоморфологічному дослідженні вражених органів виявляють паренхіматозну дистрофію та периваскулярний набряк.
При крупозному запаленні (в гортані, трахеї, бронхах) токсичні форми дифтерії не розвиваються внаслідок незначного всмоктування екзотоксину. Тяжкість захворювання визначається ступенем стенозу, в патогенезі якого провідна роль належить фібринозним плівкам, а також набряку слизової оболонки й рефлекторному спазму м'язів гортані
Клініка. Інкубаційний період становить 2 - 10 днів.
Клінічні прояви дифтерії у великій мірі залежать від рівня антитоксичного імунітету, який створюється завдяки профілактичним щепленням. В імунному організмі може розвинутися носійство дифтерійних збудників, чому сприяє хронічна патологія носо- і ротоглотки. Якщо рівень антитоксичного імунітету нижче захисного, у дітей розвиваються клінічні форми дифтерії, найчастіше дифтерія мигдаликів локалізована: острівцева, рідше плівчаста, дуже рідко - розповсюджена.
В неімунному організмі дитини (при відсутності профілактичних щеплень) розвиваються різні клінічні форми по локалізації та тяжкості, але серед них частіше зустрічаються важкі форми дифтерії мигдаликів, дифтерійний круп, комбіновані форми у вигляді сполучення декількох важких варіантів хвороби.
Бактеріоносійство є однією з форм дифтерії. Воно може спостерігатися в реконвалесцентів дифтерії або в здорових осіб, які не мають клінічних ознак дифтерії. По тривалості виділяють короткочасне бактеріоносійство (до 2 тижнів), середньої тривалості (від 2 тижнів до 1 місяця), тривале (від 1 до 6 місяців), хронічне (більше 6 місяців). Тривалість носійства пов'язана з особливістю організму дитини (наявність хронічної патології носа, носоглотки, ротоглотки), зниженням загальної резистентності й антимікробного імунітету при високому рівні антитоксину в крові, дисбіоценозом слизових оболонок.
Субклінічні форми характеризуються майже повною відсутністю клінічної симптоматики. Іноді можливо виявити незначну гіперемію задньої стінки глотки або мигдаликів. Хворі звичайно не звертаються до лікаря й не мають скарг. Практично не можливо відрізнити субклінічну форму від бактеріоносійства в здорових осіб.
Дифтерія мигдаликів.
Провідним критерієм тяжкості при дифтерії мигдаликів і глотки є ступінь токсикозу. Виділяють легку, середньотяжку й тяжку форми дифтерії.
Локалізована дифтерія мигдаликів відноситься до легкої форми захворювання й характеризується місцевим запальним процесом, обмеженим ділянкою піднебінних мигдаликів. Залежно від характеру їхнього враження виділяють катаральну, острівцеву й плівчасту форму.
Катаральна форма розпізнається у вогнищах дифтерії при наявності в контактних помірного збільшення мигдалин і незначної гіперемії їхньої слизової оболонки із ціанотичним відтінком, субфебрильної температури й незначних симптомів загальної інтоксикації. Підтверджується діагноз виділенням токсигенного збудника дифтерії.
Острівцева форма найчастіше зустрічається у щеплених дітей. Спостерігаються щільно зв'язані з поверхнею помірно збільшених мигдалин острівці нальотів білого, або білувато-сірого кольору з неправильними обрисами розміром від 1 до 3-4 мм. Самопочуття дитини порушене мало, температура може бути від субфебрильної до 38-38,50С, діти скаржаться на помірні болі при ковтанні. Збільшуються й ущільнюються регіонарні лімфатичні вузли. Прояви загальної інтоксикації короткочасні, у перші дні захворювання, помірні або незначні. Критеріями діагностики цієї форми є наявність фібринозного дифтеритичного запалення на мигдалинах, коротка тривалість і швидке зниження температури тіла, незважаючи на продовження формування фібринозних нальотів на мигдалинах, а також виділення збудника. У щеплених наліт можна легко зняти, його відділення часто не супроводжується кровоточивістю, але наліт не розтирається між шпателями. Ускладнення при цій формі в щеплених, навіть без специфічної терапії спостерігаються рідко, в основному у вигляді легких форм міокардитів.
Плівчаста форма починається гостро з підвищення температури до 38-390С, відзначається головний біль, млявість, зниження апетиту, іноді блювання. Спочатку захворювання з'являється біль при ковтанні (особливо твердої їжі). Піднебінні мигдалики збільшені внаслідок їхнього набряку, слизова оболонка гіперемована, здебільшого з ціанотичним відтінком, поверхня мигдаликів вкрита білими, білувато-сірими або сірими нальотами із гладкою поверхнею (іноді хвилястою – при огляді у пізні строки захворювання), щільно зв'язаними із прилеглою тканиною. Нальоти не знімаються тампоном або шпателем, при відділенні плівки поверхня під нею кровоточить, а знята плівка має фібринозний характер (еластична, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді). Крім набряку мигдаликів відмічається набряк піднебінних дужок, язичка, іноді паратонзилярних тканин. Завжди збільшені й чутливі при пальпації регіонарні лімфатичні вузли. При цій формі температура тіла знижується через 2-3 дні при збереженні нальотів до 6-7 дня. Поряд з фібринозними плівками спостерігається рівномірне кулясте збільшення мигдаликів. Ступінь набряку відповідає розміру нальоту.
Поширена дифтерія мигдаликів відноситься до середньотяжких форм захворювання. Вона характеризується чіткіше вираженими проявами загальної інтоксикації, оскільки поширеність місцевого процесу в ротоглотці сприяє більшій інтенсивності всмоктування токсину. Температура тіла - 38-390 С спостерігається протягом 2-3 днів, турбує головний біль, слабкість, зниження апетиту, біль при ковтанні. Виявляються щільні сіро-білі або брудно-сірі нальоти, по більшій частині із хвилястою поверхнею, які поширюються за межі мигдаликів: на передні піднебінні дужки, язичок, іноді на бічні й на задню стінку глотки. Спостерігається гіперемія слизових оболонок із ціанотичним відтінком і їх набряк, що часто охоплює паратонзилярні тканини. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, помірно болючі.
Тяжка форма дифтерії мигдаликів.
Для тяжкої дифтерії характерна швидкість розвитку всіх симптомів (загальних і місцевих). Початок гострий з підвищення температури тіла до 40-410 С, відмічається сильний головний біль, наростаюча слабкість, адинамія, блідість, блювота, анорексія. Клінічна картина залежить від строків хвороби. В початковому періоді (від декількох годин до двох діб) місцевий процес характеризується значним набряком ротоглотки, мигдалики значно збільшені, торкаються один одного. Нальоти на набряклих, гіперемованих з ціанотичним відтінком мигдаликах у перші години захворювання тонкі, сіруваті, неоднорідні, легко знімаються, але на цьому місці з'являються знову. Потім плівки швидко потовщуються, збільшуються, поширюються, внаслідок просочування фібрину. Набряк ротоглотки збільшується, суцільний плівчастий фібринозний наліт розташовується на мигдаликах, дужках, язичку, піднебінні, бокових та задній поверхні глотки. Нальоти товсті, хвилясті, на них з'являються конгломерати фібрину. Хворі скаржаться на біль при ковтанні, не можуть приймати навіть рідкої їжі. Відмічається біль у ділянці шиї,болючість регіонарних лімфатичних вузлів, які збільшуються до курячого яйця й більше.
Над збільшеними лімфатичними вузлами вже під кінець початкового періоду з'являється й у період розпалу досягає максимальної вираженості набряк підшкірної клітковини шиї. Його розміри, поширеність, консистенція відповідають ступеню тяжкості токсичної форми дифтерії. Він швидко розповсюджується на передню поверхню шиї до середини шиї, до ключиць та нижче ключиць. Набряк може поширюватись на обличчя, задню поверхню шиї до соскоподібного відростка, потилицю, спину. Він має тістуватий характер, не болючий, шкіру над ним не можна взяти між пальцями. Набряк може бути випуклим, щільним, шкіра над ним напружена й пропальпувати лімфатичні вузли при такому набряку важко. Інколи при розвитку геморагічного синдрому колір шкіри над набряком змінюється, стає синюшним. При поширенні нальотів з мигдаликів на корінь язика та слизову оболонку щік набряк підшкірної клітковини з'являється в ділянці підборіддя. Набряк, як правило, двобічний, але може бути асиметричним. Набряк підшкірної клітковини шиї об'єктивно виявляється тільки на другий день хвороби, тому не може бути раннім діагностичним симптомом тяжкої токсичної дифтерії мигдаликів. У деяких випадках при значному збільшенні лімфатичних вузлів і щільному набряку підшкірної клітковини шиї відмічається болючість при відкриванні рота.
Розвиток симптомів інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) свідчить про гіпертоксичну форму дифтерії мигдаликів.
Гіпертоксична форма дифтерії характеризується дуже гострим розвитком (протягом однієї доби) сукупності больових симптомів: біль у горлі при ковтанні, біль у ділянці шиї, при відкриванні рота та пальпації лімфатичних вузлів. Виражені ознаки тяжкої інтоксикації: висока температура тіла (400С і вище), хворого знобить, ломить, прогресує слабкість, анорексія, запаморочення, нудота, багаторазове блювання. Різка блідість, млявість змінюється збудженням. Прояви інфекційно-токсичного шоку іноді випереджають розвиток локального запалення в ротоглотці і в окремих випадках смерть може настати в перші 2-3 дні хвороби. Такий вихід ретроспективно свідчить про гіпертоксичну форму. У перші години виявляється набряк ротоглотки, гіперемія, різке і значне збільшення лімфатичних вузлів. При гіпертоксичній формі спостерігається ДВЗ-синдром, який клінічно проявляється геморагічними симптомами (кровоточивість місць ін’єкцій, кровотечі, крововиливи). Виділяють геморагічну форму дифтерії, яку розглядають як варіант гіпертоксичної форми з раннім розвитком ДВЗ-синдрому.
Назофарингеальна дифтерія проявляється у катаральній і плівчастій формах. Ізольоване первинне враження носа зустрічається у дітей перших трьох років життя, але в більшості випадків у сучасних умовах комбінується з дифтерією мигдаликів у дітей різного віку.
Дифтерія носа характеризується утрудненням носового дихання й смоктання у дітей першого року життя, появою слизових або серозно-слизових і навіть гнійно-кров'янистих виділень із носа, подразненням шкіри навколо отворів носа з екскоріаціями й тріщинами. При риноскопії на фоні набряклої слизової оболонки видно типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перетинці носа (локалізована плівчаста форма), а іноді поверхневі ерозії (атипова локалізована катарально-виразкова форма). При дифтерії носа спостерігається схильність до затяжного перебігу хвороби, температура тіла субфебрильна, рідко досягає 38-390С. Якщо плівки поширюються з перетинки носа на раковини, дно носа, навколо носові пазухи, прояви загальної інтоксикації підсилюються, значно утрудняється дихання через ніс, виділення з носу густі, слизисто-гнійно-кров’янисті (поширена плівчаста дифтерія носа). Іноді спостерігаються токсичні форми дифтерії носа з розповсюдженими фібринозними нальотами й набряком підшкірної клітковини в ділянці перенісся, щік, що корелює із проявами загальної інтоксикації й супроводжується типовими ускладненнями (міокардит, полінейропатії), особливо в сполученні з дифтерією мигдаликів.
Дифтерія глоткового мигдалика, як самостійна форма, спостерігається у дітей, яким проведена тонзилектомія. Серед скарг домінують: утруднення носового дихання, гугнявість голосу, біль у горлі з іррадіацією у вуха. Відмічаються сукровично-гнійні виділення з носа без видимого запалення в його порожнині. При задній риноскопії виявляють набряк і помірну гіперемію слизової оболонки глоткового мигдалика (катаральна форма), наявність на його поверхні фібринозних плівок (плівчаста форма). Прояви загальної інтоксикації частіше помірні (млявість, блідість, зниження апетиту, підвищення температури тіла).
Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеїт, дифтерійний круп). У сучасних умовах дифтерійний круп зустрічається переважно у нещеплених в комбінації з дифтерією мигдаликів. Ізольоване враження гортані відмічається частіше у нещеплених дітей молодшого віку. Залежно від поширеності процесу розрізняють локалізований круп (дифтерія гортані), поширений круп (дифтерія гортані й трахеї), низхідний круп (дифтерія гортані, трахеї й бронхів). Загальна інтоксикація при ізольованому дифтерійному крупі виражена помірно. Тяжкість визначається ступенем стенозу гортані.
Перебіг дифтерії гортані характеризується стадійністю: катаральна або дисфонічна стадія, стенотична стадія (компенсована, субкомпенсована) і асфіктична (декомпенсована) стадія.
Катаральна (дисфонічна, стадія крупозного кашлю) стадія триває 1-3 дні (у дітей першого року життя - кілька годин). Захворювання починається повільно, температура тіла невисока (37,5 – 380 С), симптоми інтоксикації незначні. Кашель спочатку голосний, грубий, "гавкаючий", голос сиплий. При ларингоскопії плівки відсутні, є набряк і гіперемія слизових оболонок.
Стенотична стадія характеризується афонією й утрудненням вдиху. Дихання гучне, вдих подовжений, чутний на відстані. З'являється й прогресивно збільшується втяжіння податливих місць грудної клітки при вдиху (яремної, над- і підключичної ямок, міжреберних проміжків). Наростає гіпоксія, ціаноз. У цій стадії при ларингоскопії на фоні гіперемованої слизової оболонки спостерігаються сіруваті плівки в гортані й на голосових зв'язках. Тривалість цієї стадії - 2-3 дні. Спочатку стеноз компенсований: відсутня дихальна недостатність, утруднення дихання з помірним втяжінням податливих місць грудної клітки, легкий періоральний ціаноз відмічається тільки при занепокоєнні дитини. Пульс відповідає висоті температури Для субкомпенсованого стенозу характерна більш постійна задишка, гучне дихання у спокої, з участю всієї допоміжної мускулатури. З’являються симптоми дихальної недостатності, тахікардія.
При декомпенсованому стенозі (асфіктична стадія) з'являється різке порушення дихання, виражений розлитий ціаноз. Асфіктична (термінальна) стадія триває кілька хвилин. Дитина стає млявою, адинамічною. Зменшується втяжіння ділянок грудної клітки, дихання стає поверхневим, майже не прослуховується. Тони серця глухі, пульс частий, слабкий, випадіння пульсової хвилі на вдиху, пароксизмальна тахікардія змінюється на брадикардію. Якщо в такому стані не проводиться невідкладна терапія (інтубація трахеї, трахеостомія), то наступає смерть.
Поширений та низхідний круп характеризується бурхливим прогресуванням дихальної недостатності. У дітей старшого віку за рахунок більшого діаметра гортані й меншої схильності до спазму, ніж у дітей перших років життя, симптоми катарального й стенотичного періоду виражені незначно, що може призвести до розвитку поширеного та низхідного крупу в результаті пізнього звернення за медичною допомогою. Розпізнається круп у таких випадках уже коли розвиваються напади важкої асфіксії.
Дифтерійний круп часто ускладнюється розвитком пневмонії, що обтяжує перебіг і прогноз захворювання.
Комбіновані форми дифтерії характерні для нещеплених дітей різного віку, але найчастіше вони зустрічаються у віці 1-5 років. Ці форми становлять труднощі для діагностики. Частіше зустрічається комбінація дифтерії мигдаликів й дифтерійного крупу. Для нещеплених характерно швидке утворення фібринозних плівок не тільки в гортані, а також і нижніх дихальних шляхах - трахеї, бронхах, особливо при поєднанні з важкою формою дифтерії мигдалин.
Ці дві форми можуть комбінуватися з дифтерією носа, глоткового мигдалика, назофарингеальною формою. У цих випадках додаткове всмоктування токсину підсилює інтоксикацію, в результаті чого відмічається ранній розвиток ускладнень.
Дифтерія іншої локалізації ( очей, вуха, зовнішніх статевих органів, шкіри, стравоходу, шлунка). Ізольоване враження одного з перерахованих органів зустрічається рідко. У сучасних умовах ці форми комбінуються з дифтерією мигдалин, гортані, носа. Наявність фібринозного запалення цих органів у поєднанні з "синдромом ангіни" підозріло на дифтерію й такий хворий потребує госпіталізації й лабораторного обстеження. Дифтеритичне запалення шкіри зустрічається в місцях ушкодження: пупкова ранка в немовлят, подряпини. Можливий набряк м'яких тканин навколо нальотів, що свідчить про тяжкість перебігу захворювання, при яких можливі ускладнення. Місцевий процес супроводжується проявами інтоксикації, температура тіла підвищується до 380С, відмічається місцевий біль, збільшення й легка болючість регіонарних лімфатичних вузлів.
Особливості дифтерії у дітей раннього віку. У дітей раннього віку частіше зустрічаються комбіновані форми дифтерії, які характеризуються поєднанням двох або навіть трьох локалізацій процесу й протікають у більшості випадків у тяжких й середньотяжких формах. Набряк підшкірної клітковини шиї в них з'являється рано, але рідко досягає великих розмірів. Через коротку шию у маленьких дітей знайти набряк підшкірної клітковини без динамічного спостереження буває важко. У більшості дітей набряк візуально не визначається. Ларингеальна форма дифтерії характеризується коротким катаральним періодом та швидким розвитком стенозу.
Перебіг дифтерії у щеплених дітей х арактеризується переважним розвитком легких форм, зі схильністю до самовільного видужання без розвитку ускладнень.
Діагностика.
Клінічні критерії:
Дифтерія мингдаликів легкого ступеня важкості:
- початок гострий;
- температура тіла нормальна, або субфебрильна, зберігається 1-2 дня;
- збільшення мигдалин рівномірне кулясте;
- гіперемія слизової оболонки мигдалин із ціанотичним відтінком;
- наліт фібринозного або частково фібринозного характеру: еластична плівка, щільно з'єднана з поверхнею мигдалин, не розтирається між шпателями, зберігає свою форму у воді, знімається важко або без утруднень, поверхня слизової оболонки мигдаликів після зняття нальоту частіше кровоточить, наліт розміщений на одному, рідше на двох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольорів;
- біль у горлі незначна;
- помірний регіонарний підщелепний лімфаденіт;
- помірний головний біль, слабкість, млявість;
- епідеміологічні дані: контакт із хворим на дифтерію, порушення в календарі щеплень проти дифтерії.
Дифтерія мигдаликів середньотяжка:
- гострий початок;
- температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;
- біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру й поширеності місцевого процесу;
- збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;
- гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого з ціанотичним відтінком;
- наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;
- набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки;
- регіонарний підщелепний лімфаденіт;
- головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, блювота;
- блідість шкіри;
- тахікардія;
- епідеміологічні дані: контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.
Дифтерія мигдаликів тяжка:
- гострий початок;
- температура тіла гектична або фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;
- головний біль, слабкість, кволість, ломота в м’язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;
- біль у животі;
- біль у горлі помірний, утруднене ковтання;
- блідість шкіри, періоральний ціаноз;
- різко виражений набряк мигдаликів та м’яких тканин ротоглотки дифузного характеру;
- наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить;
- наліт розміщений на мигдаликах та за їх межами - на піднебінних дужках, язичку, м’якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;
- гіперемія слизової оболонки ротоглотки з ціанотичним відтінком;
- регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;
- запахла з рота солодко-гнильний;
- набряк підшкірної клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, однобічний або симетричний);
- геморагії на слизовій оболонці твердого та м’якого піднебіння;
- ранні ускладнення.
Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:
- дуже гострий початок;
- біль у горлі при ковтанні;
- біль у ділянці шиї;
- біль при відкриванні рота;
- біль при пальпації лімфатичних вузлів;
- температура тіла гектична;
- прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;
- набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;
- гіперемія ротоглотки з ціанотичним відтінком;
- регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;
- наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.
Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеїт, дифтерійний круп):
- початок поступовий;
- температура тіла субфебрильна;
- осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім - афонія;
- кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім - беззвучний;
- швидке наростання симптомів дихальної недостатності;
- у розпал хвороби характерне утруднене, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;
- характерна стадійність - катаральна стадія - стенотична - асфіктична;
- в асфіктичній стадії - серцеві тони глухі, пульс частий, аритмія; сплутана свідомість, судоми.
- при ларингоскопії - набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї, при низхідному - у бронхах;
- часте поєднання з дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.
Назофарингеальна дифтерія:
- утруднення носового дихання;
- гугнявість голосу;
- біль у горлі з іррадіацією у вуха;
- виділення з носу сукровично-гнійні;
- при задній риноскопії - набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика й наявність на його поверхні фібринозної плівки;
- наліт сповзає по задній стінці глотки;
- регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;
- вияви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).
Дифтерія переднього відділу носа:
- утруднення носового дихання у дітей першого року життя з невеликим серозно-слизистим або кров’янисто-гнійним виділенням;
- подразнення шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;
- температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;
- тривалий затяжний перебіг;
- при риноскопії - типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перетинці носа, а іноді на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах;
- починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;
- набряк підшкірної клітковини в ділянці перенісся, щік, під очима - при тяжкій формі.
Дифтерія іншої локалізації (очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, трав'яного каналу):
- частіше комбінується з дифтерієюмигдаликів, гортані, носа;
- характерні типові місцеві зміни - фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;
- регіонарний лімфаденіт;
- набряк навколишньої підшкірної клітковини;
- токсикоз незначно виражений.
Комбінована форма:
- найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;
- дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;
- дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;
- швидке наростання клінічних симптомів та їх динаміка;
- токсикоз значно виражений;
- поліморфізм клінічних проявів.
Лабораторна діагностика:
- Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.
- Бактеріоскопія секрету ротоглотки й носових ходів - наявність бактерій, морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.
- Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження - виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.
- РПГА крові з дифтерійним діагностикумом - зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові в динаміці хвороби.
- РНА з дифтерійним антигеном - виявлення дифтерійного токсину в сироватці крові.
- Метод ІФА - виявлення дифтерійного токсину.
- РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.
- ПЛР секрету з ротоглотки або носа, крові - виявлення коринебактерії дифтерії або її токсину.
- Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.
- Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.
- Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
- Задня риноскопія при дифтерії глоткового мигдалика.
Класифікація випадків дифтерії:
- Підозрілий випадок: наявність плівчастої ангіни у нещепленої або неправильно щепленої дитини, у дітей, що часто хворіють, із імовірною наявністю імунодефіцитного стану, з вогнищ дифтерії, при поєднанні синдрому ангіни й стенозу гортані, з набряком підшкірної клітковини шиї.
- Імовірний випадок: встановлюється у дітей при наявності плівчастої ангіни з набряком ротоглотки, щільних фібринозних нальотів, які виходять за межі мигдаликів, особливо при поєднанні з набряком підшкірної клітковини шиї, при наявності поступово розвинутого стенозу гортані, що поєднується з фібринозним нальотом на мигдаликах.
- Підтверджений випадок: встановлюється у всіх хворих ангінами, стенозом гортані й ін., у яких виділений токсигенний штам дифтерійної палички.
Ускладнення дифтерії.
З боку серцево-судинної системи
Найбільш раннім тяжким ускладненням при гіпертоксичній формі дифтерії є інфекційно-токсичний шок. Він може розвинутися в перші дні захворювання (1 – 3 доба). Проявляється загальною адинамією, наростаючою блідістю шкіри, акроціанозом, тахікардією, глухістю серцевих тонів, різким зниженням артеріального тиску на фоні падіння температури тіла та зменшення діурезу. В цей термін може наступити летальний вихід.
Частим ускладненням дифтерії є враження серця – токсичний міокардит, міокардіодистрофія.
Міокардіодистрофія виникає в ранні строки захворювання (4 – 8 день) та має доброякісний перебіг. Клінічні прояви характеризуються приглушеністю тонів серця, тахікардією, появою систолічного шуму, розширенням меж серця. На ЕКГ виявляють ознаки порушення процесів обміну в міокарді (порушення реполяризації).
Ранні міокардити розвиваються в кінці першого – на початку другого тижня захворювання. Вони можуть мати легкий, середньо тяжкий або тяжкий перебіг. Для тяжкої форми характерний швидкий прогресуючий перебіг. Загальний стан хворого тяжкий. Спостерігається адинамія, анорексія, блідість шкіри, задишка, головокружіння, похолодання та ціаноз кінцівок. Відмічається тахікардія, прогресивно розширюються межі серця, з’являється глухість серцевих тонів, екстрасистолія, при враженні синусового вузла – брадікардія, зниження артеріального тиску. На ЕКГ – зниження вольтажу зубців Р та Т, розширення шлуночкового комплексу, подовження інтервалу P – Q, порушення провідності (блокада атріовентрикулярного вузла, пучка Гиса) та ритму. Вкрай несприятливою прогностичною ознакою є триада В.І.Молчанова, яка включає такі симптоми: блювання, біль в животі та ритм галопу. Хворий може померти на 12 -17 день від початку захворювання при явищах прогресуючої недостатності кровообігу. Також можливий летальний наслідок через 1,5 – 2 міс. Після перенесеного дифтерійного міокардиту внаслідок дифузного склерозу міокарда.
Пізні міокардити розвиваються в кінці другого – на третьому тижні від початку захворювання. Клінічна симптоматика така ж, як при ранніх міокардитах. Однак перебіг пізніх міокардитів більш сприятливий, повне одужання спостерігається через 4 – 6 міс.
З боку нервової системи
Враження нервової системи можна поділити на первинні, які виникають під впливом дії дифтерійного токсину (полінейропатії) і вторинні, які обумовлені ускладненнями з боку нервової системи при первинному враженні внутрішніх органів (серце, наднирники) - гострі порушення мозкового кровообігу (тромбоз, емболія), метаболічна енцефалопатія, набряк головного мозку.
Ранні полінейропатіїї можуть виникнути з 3 по 15 день від початку захворювання. В першу чергу це враження периферичних відділів IX (n. glossopharyngeus) і X (n. vagus) черепних нервів. Виникають ознаки парезу або параліча м'якого піднебіння: порушення фонації й носовий відтінок мови, поперхування під час їжі, виливання рідкої їжі через ніс. Не викликається або знижений глотковий рефлекс і рефлекс із м'якого неба. Може розвинутись частковий або повний параліч акомодації при збереженні реакції зіниць на світло (враження n.ciliaris), внаслідок чого дитина не розрізняє дрібні предмети на близькій відстані, не може читати дрібний шрифт. При порушенні функції інших черепних нервів (n. abducens, n. oculomotorius, n. facialis) відмічається косоокість, птоз, парез мімічної мускулатури. Перебіг їх сприятливий з поновленням функцій через 2 тижні.
Пізні полінейропатії розвиваються з 16 по 50 день хвороби. Виникають парези або паралічи м’язів кінцівок (частіше нижніх), шиї та тулуба. Знижуються сухожилкові рефлекси, з’являється слабкість у ногах та руках, потім розвивається атрофія м’язів. При враженні м’язів шиї та тулуба дитина не може тримати голову та сидіти. Важким ускладненням є параліч дихальних м'язів і м'язів діафрагми, що супроводжується дихальними розладами та може закінчитись зупинкою дихання.
З боку нирок
Серед цих ускладнень домінує гострий токсичний нефроз. Він виникає при тяжких формах дифтерії на 3 – 5 день хвороби. Спостерігається олігурія. Зміни в сечі: підвищення вмісту білку, лейкоцитів, поява еритроцитів, гіалінових циліндрів. Порушення функції нирок не тривалі, на фоні терапії зникають через 10 – 14 днів.
Існує також потенційна небезпека розвитку імунокомплексного нефриту, в результаті тривалого введення високих доз антитоксичної протидифтерійної сироватки.
ЛІКУВАННЯ
Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару. Дієта - вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.
Специфічна терапія - введення протидифтерійної сироватки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводитися дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання й відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньошкіряної проби. При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом'язово й складає 20 000 - 40 000 МО. Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах. При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС. При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 - 80 000 МО, через 24 години при необхідності вводиться повторна доза. При легких та середньо тяжких формах дифтерії ПДС вводиться внутрішньом’язово.При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000 – 150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять 3/4 курсової дози. Інтервал введення ПДС складає 12 годин, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньом’язово та 8 годин, якщо ПДС вводилась внутрішньовенно. При тяжких формах захворювання половину розрахованої дози вводять внутрішньовенно, другу половину – внутрішньом’язово.
Дози ПДС у залежності від тяжкості дифтерії
| Тяжкість захворювання | Доза ПДС (МО) |
| Легка | 20 000 - 40 000 |
| Середньотяжка | 50 000 – 80 000 |
| Тяжка | 90 000 – 120 000 |
| Дуже тяжка | 120 000 - 150 000 |
Антибактеріальна терапія призначається у вікових дозах: при легких формах - препарати групи макролідів, рифампіцин всередину, при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів.
Місцева санація ротоглотки - полоскання та зрошування ротоглотки дезинфікуючими розчинами.
Дезінтоксикаційну терапію проводять глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з урахуванням добової потреби в рідині й патологічних витрат.
Глюкокортикостероїди призначають при середньотяжкій формі в дозі 2-3 мг/кг за преднізолоном і тяжкій формі - у дозі 10-20 мг/кг за преднізолоном.
Профілактика.
Основним методом профілактики дифтерії є імунопрофілактика. Згідно Національного календаря щеплень в Україні вакцинація проти дифтерії проводиться в 3-4-5 міс. Ревакцинація - в 18 міс., 6, 14 і 18 років. Для деяких груп населення (студенти, медичні працівники та ін.) передбачена ревакцинація також через 5 років, а потім через кожні 10 років. Із цією метою вводять дифтерійний анатоксин, що входить до складу таких комбінованих вакцин як АКДП, АаКДП, АДП або АДП-М.
Заходи, що проводяться у вогнищі інфекції, включають ранню ізоляцію (госпіталізацію) хворих на дифтерію, дітей з підозрою на дифтерію та бактеріоносіїв токсигенних штамів Corynebacterium diphtheriae.
Реконвалесцентів дифтерії та бактеріоносіїв виписують із стаціонару при наявності двох від’ємних результатів бактеріологічного дослідження з інтервалом у 2 дні (обстеження проводять через 2 – 3 дні після закінчення антибактеріальної терапії).
З метою впливу на шляхи передачі інфекції проводять заключну дезінфекцію у приміщенні після госпіталізації хворого.
Контактних у вогнищі інфекції дітей протягом інкубаційного періоду оглядає лікар (термометрія, огляд слизових оболонок рота й носа).У цих дітей досліджують слиз із ротоглотки й носа на збудник дифтерії. Всім контактним дітям на строк інкубаційного періоду з метою профілактики призначають еритроміцин або пеніцилін у вікових дозах. Діти, які не були вакциновані за календарем, у випадку контакту із хворим на дифтерію повинні бути терміново вакциновані дифтерійним анатоксином.
Питання для самоконтролю:
1. Характеристика збудника дифтерії.
2. Епідеміологія дифтерії у теперішній час.
3. Патогенез дифтерії мигдаликів, ларингеальної форми та ін.
4. Класифікація дифтерії.
5. Клініка дифтерії мигдаликів.
6. Клініка ларингеальної форми.
7. Лабораторна ліагностика дифтерії.
8. Діагностичні клінічні та пара клінічні критерії дифтерії.
9. Принципи лікування дифтерії.
10. Профілактика дифтерії.
Тести для самоконтролю:
1. Збудник дифтерії відноситься до:
А. Лістерії D. Найпростіші
В. Корінебактерії Е. Віруси
С. Нейсерії
2. Основний механізм передачі дифтерії:
А. Повітряно-крапельний D. Трансмісивний
В. Фекально-оральний Е. Контактний
С. Трансплацентарний
3. Головна патогенетична ланка при дифтерії мигдаликів:
А. Бактеріємія D. Некротичні процеси
В. Токсемія Е. Гіпоксія
С. Аутоімунні механізми
4. В місці проникнення дифтерійної палички виникає:
А. Серозне запалення D. Фібринозне запалення
В. Гнійне запалення Е. Всі відповіді вірні
С. Виразково-некротичний процес
5. При локалізованому крупі плівки знаходяться в:
А. Гортані D. Носоглотці
В. Трахеї Е. Ротоглотці
С. Бронхах
6. Для тяжкої форми дифтерії мигдаликів характерно:
А. Поширений запальний процес в ротоглотці
В. Набряк піднебінних мигдаликів та паратонзилярних тканин
С. Набряк підшкірної клітковини шиї
D. Виражена загальна інтоксикація
Е. Всі відповіді вірні
7. Для дифтерійного ларинготрахеїту характерно:
А. Поступовий початок D. Афонія
В. Циклічність перебігу Е. Всі відповіді вірні
С. Помірна інтоксикація
8. Методи лабораторної діагностики дифтерії:
А. Пряма бактеріоскопія мазків D. РПГА
В. Бактеріологічне дослідження Е. Всі відповіді вірні
С. Визначення токсину в крові
9. Засобом специфічної терапії дифтерії є:
А. Антибіотик D. Бактеріофаг
В. Дифтерійний анатоксин Е. Всі відповіді вірні
С. ПДС
10. Засобом специфічної профілактики дифтерії є:
А. Антибіотик D. Бактеріофаг
В. Дифтерійний анатоксин Е. Всі відповіді вірні
С. ПДС.
Відповіді: 1-В; 2-А; 3-В; 4-D; 5-А; 6-Е; 7-Е; 8-Е; 9-С; 10-В.
