Травматические вывихи встречаются значительно реже переломов костей и составляют от 1,5 до 3% повреждений. Чаще всего травматические вывихи встречаются у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Вместе с тем следует иметь в виду, что травматические вывихи в различных суставах могут возникать в любом возрасте и что в определенных возрастных группах чаще всего встречаются вывихи в определенных суставах. Так, например, вывихи предплечья чаще бывают в молодом и юношеском возрасте; вывихи в плечевом суставе наблюдаются преимущественно в среднем и пожилом возрасте; вывихи в тазобедренном суставе чаще всего встречаются в зрелом возрасте. Необоснованным является утверждение, что травматическим вывихам подвержены преимущественно лица, занимающиеся физическим трудом, и что вывихи в большинстве случаев являются следствием этого труда. Опыт показывает явный перевес в этом отношении бытовых, особенно уличных травм. Во всяком случае, нет решительно никаких данных для того, чтобы считать травматические вывихи характерными для производственной травмы.
В подавляющем большинстве случаев травматические вывихи происходят в суставах верхней конечности, причем больше половины всех вывихов относится к плечевому суставу. На втором по частоте месте стоят вывихи предплечья, затем ключицы (акромиального конца). Травматические вывихи бедра встречаются значительно реже вывихов плеча, предплечья и ключицы, но чаще вывихов кисти, надколенника, голени и костей стопы.
Клиническая картина травматических вывихов типична. Данные анамнеза имеют относительное значение. Обычно, как и при переломах, не удается установить детали механизма; можно лишь узнать, была ли прямая или косвенная травма, выяснить условия и обстановку, при которых произошел несчастный случай. Опросом пострадавшего можно выяснить субъективные признаки, каковыми являются боль и, в случаях, осложненных сдавлением нервов и сосудов, чувство онемения всей конечности. Обычно боль появляется и в момент действия травмы и тотчас же после вывиха. Она бывает иногда чрезвычайно резкой и лишает больного возможности производить пострадавшей конечностью даже небольшие движения.
При опросе следует установить, не было ли раньше вывихов или других повреждений и заболеваний пострадавшего сустава. Из выявляемых объективным исследованием больного симптомов можно выделить две группы:
общие и
патогномоничные симптомы.
К первым относятся: боль при ощупывании области поврежденного сустава; изменения длины конечности; отсутствие активных движений в пострадавшем суставе; резкое ограничение пассивных движений и функции всей конечности.
Ко вторым симптомам, характерным для вывихов, относятся: деформация (данные наружного осмотра); отсутствие головки на нормальном месте и нахождение ее на новом месте (данные пальпации); так называемый «симптом пружинистой подвижности» (данные исследования пассивной подвижности).
Из перечисленных клинических данных симптом деформации имеет первостепенное значение. Деформация в подавляющем большинстве случаев бывает настолько характерна, что очень часто можно поставить диагноз уже при наружном осмотре больного. Мало того, в ряде случаев, основываясь на особенностях деформации, можно не только распознать вывих, но и определить вид его. Например, приведение и внутренняя ротация ноги характерны для группы задних вывихов бедра, а отведение и наружная ротация - для группы передних бедра. При этом учет выраженности этих особенность позволяет установить место расположения головки: чем более выражены отдельные компоненты указанной деформации, тем гoлoвкa бeдpa расположена ниже (задне-вepxний или задне-нижний, передне-верхний или передне-нижний вывихи бедра). Деформация зависит от смещения суставного конца вывихнутой кости. Вследствие этого сустав теряет свою нормальную форму, образуются необычные выступы, сглаженности, впадины. Направление оси конечности меняется, положение конечности становится вынужденным и пассивным. Наружным же осмотром можно определить изменение длины конечности, которое позже подтверждается измерениями.
Рентгенография подтверждает предполагаемый диагноз, однако вышеописанных симптомов в громадном большинстве свежих, неосложненных случаев бывает вполне достаточно для правильного распознавания вывиха и без рентгенографии.
Нужно подчеркнуть, что рентгеновское исследование во всех случаях вывихов должно считаться непременным. Это особенно относится к случаям, осложненным переломами или отрывами апофизов, или к больным с несвежими вывихами, когда образуются нетипичные изменения. Следует отметить, что рентгенография необходима и в начале и в конце лечения.
При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду ушибы, дисторзии, переломы вблизи суставов и переломо-вывихи. При последних двух видах повреждений особое внимание привлекает строго локализированная болезненность. Здесь же следует указать на то, что в широкой хирургической (особенно поликлинической) практике довольно часто ставят диагноз подвывиха. Необходимо помнить, что в таких суставах, как плечевой и тазобедренный, травматических подвывихов не бывает, а те единичные случаи, которые описаны в литературе (если это действительно были подвывихи) могут быть отнесены к редчайшей казуистике.
ОБЩИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение больных с травматическими вывихами отнюдь не заключается только в вправлении, как это можно довольно часто наблюдать в широкой практике. Лечение состоит из трех этапов:
вправления
иммобилизация конечности
восстановление функции.
Такой подход к лечению больных с травматическими вывихами единственно правильный, ибо опыт показывает, что несоблюдение этих элементарных правил ведет к осложнениям, вызывающим в последующем боли, деформирующие изменения в суставах, ограничение движений и понижение функции.
Этиологии привычных вывихов плеча наряду с другими факторами (например, грубые манипуляции при вправлении, вправление без обезболивания) играет определенную роль и отсутствие надлежащего лечения после вправления вывиха.
К вправлению нужно относиться как к неотложному вмешательству. Необходимо помнить, что вправление легче всего удается в свежих случаях, немедленно после возникновения вывиха. С каждым днем вправление становится труднее и в несвежих случаях, то есть в промежутке между 4-м и 30-м днем, уже в 60% случаев вправление бескровным путем не у дается. Если к сказанному прибавить, что после оперативного вправления вывихов объем движений полностью почти никогда не восстанавливается, а функция конечности остается в какой-то степени ограниченной, то станет ясно, что к вправлению травматических вывихов необходимо подходить как к ургентной манипуляции.
Предложено большое количество способов вправления травматических вывихов. Однако с полной определенностью нужно сказать, что этот факт не является доказательством отсутствия надежного способа, как это принято считать в отношении больных с заболеваниями, для лечения которых имеется много различных предложений. В отношении травматических вывихов это является доказательством недостаточного внимания к патологоанатомическим изменениям в суставе и, особенно, в окружающих его тканях и, как следствие этого, неправильного подхода к акту вправления.
Решающее значение имеет не способ вправления, а способ преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышц. Единственно надежным способом в этом отношении является полное расслабление мускулатуры, чего можно добиться надежным и полным обезболиванием. При этом необходимо, чтобы наркоз был глубоким, а проводниковая или местная анестезия действенной.
Обезболивание может быть достигнуто введением подкожно 1мл 1% раствора промедола или морфина и в сустав 20мл 1-2% раствора новокаина. Этот вид обезболивания применяется при вывихах плеча, предплечья, стопы. Вывих бедра или голени вправляют под наркозом. Применение мышечных релаксантов в трудных случаях вывихов бедра значительно облегчает устранение вывиха, а применяемые приемы не играют существенной роли (можно использовать любой метод вправления).
По поводу необходимости полного обезболивания при вправлении травматических вывихов долгое время велись горячие споры, основанные на том, что в ряде случаев действительно удается вправить вывих и без наркоза. Предлагались различные способы, применение которых рекомендовалось именно потому, что допускало якобы возможность вправления без обезболивания. Таким является всем известный и действительно прекрасный способ вправления вывихов плеча и бедра по Ю.Ю. Джанелидзе. Однако большой опыт, накопленный многими специализированными учреждениями, показал, что необходимо категорически запретить вправление травматических вывихов без обезболивания, ибо применение физической силы для преодоления мышечной ретракции мучительно для больных, наносит и без того поврежденным мышцам дополнительную травму, чреватую тяжелыми последствиями до образования привычного вывиха включительно (если речь идет о плечевом суставе). Поэтому всякие новые способы вправления вывихов, рекомендуемые их авторами как «безнаркозные», не должны применяться.
Необходимо во всех без исключения случаях применять обезболивание, несмотря на то что есть, по-видимому, случаи, когда вправление вывиха может удасться и без этого: во-первых, такие случаи являются исключениями; во-вторых, нельзя наперед быть уверенным в удаче и поэтому недопустимо рисковать нанесением травмы и без того пострадавшим тканям, особенно мышцам.
При наличии полного обезболивания и, следовательно, полного расслабления мышц любым способом можно без труда вправить вывих, не применяя грубой физической силы. При таких условиях можно выбрать наименее травматичный способ, не требующий резких манипуляций, сопровождающихся явным насилием.
Применяют несколько методов вправления вывихов, которые основаны на растяжении мышц области сустава и вправлений вывихнутой суставной поверхности с применением ряда движений, характерных для каждого сустава. Эти движения в поврежденном суставе как бы повторяют в обратном порядке движения, вызвавшие вывих. Для успешного вправления вывиха очень важно представить себе механизм его развития и последовательность тех движений, которые привели к вывиху.
Метод Кохера часто применяют для вправления вывиха плеча. Больного укладывают на стол или усаживают на табурет. После обезболивания хирург, становясь со стороны вывиха лицом к голове больного, при участии помощника осуществляет вправление. Техника вправления состоит из четырех этапов.
При выполнении I этапа помощник фиксирует плечевой пояс больного с помощью полотенца или простыни. Хирург обхватывает плечо пострадавшего над локтевым суставом одной рукой, кисть другой руки кладет на область лучезапястного сустава больного. После сгибания предплечья больного под прямым углом хирург оттягивает плечо книзу и медленно приводит локоть к туловищу. В результате этого приема головка плеча поворачивается кнаружи.
Выполнение II этапа начинают с того, что прижатое к туловищу плечо больного с помощью согнутого под прямы углом предплечья, которое используется при этом как рычаг, медленно ротируют кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не приблизится к фронтальной плоскости тела. В результате этого приема головка плеча становится против суставной поверхности. При выполнении II этапа часто происходит вправление вывиха. Если этого не произошло, то, не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения плеча кнаружи, переходят к выполнению III этапа. Хирург медленно подвигает прижатый локоть больного к средней линии тел, и кверху, вследствие чего головка плеча устанавливается против разрыва сумки.
Четвертый этап начинают после тщательного выполнения предыдущего. Предплечье резко поворачивают внутрь и кладут на грудь больного таким образом, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здорового надплечья. Если вправления не произошло, следует неспеша тщательно повторить все этапы.
Метод Джанелидзе основан на физиологическом расслаблении мышц вследствии утомления под тяжестью пострадавшей конечности.
При вывихе плеча больного укладывают на край стола так, чтобы больная рука свисала с него. Голову кладут на рядом стоящий другой стол. В таком положении со свисающей рукой больной лежит 25--30 мин; мышцы утомляются и расслабляются. После этого хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и сильно, но нерезко тянет ее книзу, производя легкую наружную ротацию. В момент вправления раздается характерный щелчок и сустав становится подвижным. Этот же принцип применяют при вправлении вывиха бедра.
Больного укладывают на стол лицом вниз. Больная нога должна свешиваться и оставаться в таком положении 20--25 ми. После этого хирург сгибает коленный сустав больной ноги и, удерживая одной рукой таз больного, а другой -- его голень, своим коленом сильно надавливает на подколенную ямку больно ноги, несколько отведя бедро кнаружи. Обычно в этот момент происходит вправление с характерны щелканьем.
Сразу после вправления вывиха делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнения и одновременно может выявить другие повреждения (отрыв кости, перелом и др.).
При вправлении вывиха по методу Мота туловище фиксируют простыней, проведенное через подмышечную впадину, а тягу осуществляют за поврежденную конечность. Появление щелчка и восстановление движения свидетельствуют о вправлении вывиха.
При вправлении по Гиппократу вправляющий садится рядом с лежащим на спине больным и пяткой одноименной ноги упирается в подмышечную впадину, а руку тянет на себя за кисть и предплечье.
Повторные неудачи после вправления свидетельствуют о невправимости вывиха, то есть о наличии механических препятствий (ущемление части разорванной капсулы или других мягких тканей, ущемление самой головки между сухожилиями или связками и др.). В таких случаях не следует форсировать вправление, применять силу, прибегать к вытяжению, а нужно решиться на немедленное оперативное вправление. Так же следует поступать, если попытки вправления несвежих вывихов не удаются.
После вправления необходима кратковременная фиксация всей конечности с полусогнутыми суставами. В противоположность фиксации конечности при переломах костей, когда необходимо стремиться к функциональному положению конечности, после вправления вывиха конечность должна быть фиксирована в среднем физиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей. Это особенно важно потому, что только такое положение способно привести мышцы к относительному покою и постепенному восстановлению нормального тонуса, а капсулу сустава -- к заживлению в наиболее благоприятном положении.
Продолжительность этой фиксации зависит от анатомо-физиологических особенностей пострадавшего сустава, делающих его то более, то менее устойчивым к вывихам. Так, плечо следует фиксировать дольше, чем бедро, ключицу дольше, чем плечо и т.д. В среднем эта фиксация продолжается до 10 дней (кроме ключицы, колена и стопы, для которых необходима более длительная фиксация).
За периодом фиксации следует функциональное лечение. Поначалу оно состоит в назначении активных движений, считая исходным среднефизиологическое положение, в котором конечность была фиксирована. В этом периоде (2--3 дня) больному предлагают производить возможные движения, то есть в объеме, в каком они совершаются вполне безболезненно. Затем приступают к массажу конечности, обязательно обходя область пострадавшего сустава; полезными оказываются пассивно-активные движения, движения с сопротивлением. В этом периоде лечения следует назначать определенный урок лечебной гимнастики, сочетая выполнение его с физиотерапевтическими процедурами, например с УВЧ, парафиновыми аппликациями, лабильной фарадизацией.
Продолжительность функционального лечения зависит от анатомо-физиологических особенностей пострадавшего сустава, от возраста, от быстроты восстановления движений в суставе и функции всей конечности и, главное, от профессии больного. Работники физического труда должны приступать к выполнению своих обязанностей позже, чем другие.
В общем продолжительность всего лечения, начиная с момента вправления, в зависимости от указанных обстоятельств, колеблется для трех основных суставов -- плечевого, локтевого и тазобедренного -- между тремя и пятью неделями. При соблюдении вышеописанных правил прогноз вполне благоприятен.
Лечение застарелых вывихов значительно сложнее. Особое внимание при выборе метода лечения должно быть уделено правильному и всестороннему определению фактического функционального состояния конечности как целого. Приспособляемость и компенсаторные возможности иногда так велики, что превосходят все ожидания. Через некоторое время после вывиха, если не произведено вправление, полость сустава запустевает, частично суживается, а иногда и целиком заполняется рубцовой тканью, хрящи истончаются, а местами вовсе исчезают. Наряду с этим в новом месте расположения вывихнутой головки идет процесс взаимного приспособления окружающих тканей и головки. Часто на кости, прилегающей к головке, образуется фасетка -- нечто вроде суставной впадины. Поверхность ее покрывается соединительной тканью, выполняющей функцию суставного хряща; иногда даже возникает подобие капсулы (собственное наблюдение). Словом, образуется как бы новый сустав. Больной с течением времени пытается производить движения, объем которых все время увеличивается, что способствует вышеописанному приспособлению. Иногда это приспособление настолько развивается, что больные выполняют сложную работу, не испытывая значительных неудобств и болей. В таких случаях прогноз в смысле функции удовлетворителен, и лечение поэтому должно сводиться к механотерапии, массажу, лечебной гимнастике и различным видам физиотерапии с целью еще большего развития функциональных возможностей. Конечно, в таких случаях оперативное лечение неуместно. Однако так бывает далеко не всегда. У ряда больных приспособления развиваются недостаточно, остаются боли, резкое ограничение подвижности и значительное нарушение функции. В таких случаях оперативное лечение следует считать вполне показанным.
Выбор операции зависит от сустава, вида вывиха, степени его застарелости, от возраста и профессии больного. У молодого или среднего возраста больного, крепкого сложения, при небольшой давности вывиха можно попытаться произвести простое кровавое вправление. При вывихах, которые сопровождаются переломами апофизов, часто приходится прибегать к реконструктивным операциям. Их же лучше всего применять у лиц пожилого возраста, например, при застарелых вывихах бедра (резекция головки и вправление культи шейки в вертлужную впадину). В случаях, когда вывих имеет большую давность и сопровождается значительными патологоанатомическими изменениями, можно применять операции артропластики (тазобедренный, локтевой суставы). Это особенно стало возможным с применением консервативных гомо- и гетеропрокладок между вновь сформированными суставными поверхностями.
С другой стороны, может встретиться необходимость в стабилизирующих операциях. Например, в плечевом суставе в запущенных случаях лучше произвести артродез и в последующем развить движения руки за счет движений лопатки, чем получить после вправления тугоподвижность, боли и пр.
Часто операции должен предшествовать период подготовительного консервативного лечения, например, скелетное вытяжение при застарелых вывихах бедра. Во всех этих случаях функциональный прогноз оказывается далеко не определенным. Поэтому при установке показаний и выборе метода оперативного лечения необходимо учитывать все, даже самые незначительные, на первый взгляд, особенности каждого случая.
В общем от оперативного вмешательства при правильном выборе метода и надлежащем до- и послеоперационном лечении результаты получаются вполне удовлетворительные, учитывая практически необходимую функцию в каждом конкретном случае.
Однако необходимо подчеркнуть, что оперативное лечение больных с застарелыми травматическими вывихами является делом весьма трудоемким. Оно требует от ортопеда-травматолога или хирурга определенного опыта, а также хирургического мастерства, ибо операции эти являются технически сложными, часто требующими принятия неожиданного решения в процессе выполнения самой операции. Кроме того, необходимыми являются специальное оборудование, приспособленные условия для сложного комплекса терапевтических мероприятий, а также уверенность в возможности проведения санаторно-курортного лечения после выписки больного из стационара.
Литература
Шумада И.В., Меженина Е.П. «Амбулаторное лечение переломов костей и вывихов». Киев: здоровье, 1989.
Бабич В.К. Травматические вывихи и переломы. Киев: здоровье, 1989.
Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Москва «Медицина», 1988г.
Гостищев В.К. Общая хирургия. Москва «Медицина», 1993г.
