Полный вывих стопы – достаточно редкая травма. Такие вывихи всегда сопровождаются серьезными повреждениями связочного аппарата и переломами лодыжек. Реже вывих стопы сочетается с другими внутрисуставными переломами.
Стопа может вывихиваться наружу, внутрь, назад, вперед или вверх.
Наружный вывих стопы возникает при подворачивании стопы наружу и вбок, сопровождается переломом наружной лодыжки.
Если пациент подворачивает стопу кнутри, возможен внутренний вывих стопы, сочетающийся с переломом внутренней лодыжки.
Причиной заднего вывиха стопы обычно становится резкое насильственное сгибание стопы в сторону подошвы или сильный удар по голени спереди.
Передний вывих стопы может возникнуть при сильном ударе сзади по голени или при резком насильственном сгибании стопы в тыльную сторону.
Вывих стопы кверху встречается крайне редко, обычно появляется в результате падения с высоты.
Пациента с вывихом стопы беспокоит резкая боль в голеностопном суставе. При внешнем осмотре выявляется выраженный отек, синюшность, кровоподтеки и деформация в области голеностопного сустава. Движения в суставе и опора на ногу невозможна.
Для уточнения диагноза и выявления сопутствующих повреждений костных структур выполняют рентгенографию в двух проекциях.
Вывихи стопы, сопровождающиеся повреждением костного и связочного аппарата, относятся к числу тяжелых повреждений. Нормальная функция сустава возможна только при максимально точном восстановлении нормального взаиморасположения отломков.
Успех вправления при вывихе стопы определяется целым рядом условий: тщательным изучением особенностей вывиха и смещения отломков, адекватным обезболиванием, правильностью и последовательностью действий травматолога при вправлении стопы.
Выправление свежих вывихов стопы общим наркозом, местным обезболиванием или проводниковой анестезией. При необходимости используются мышечные релаксанты.
По окончании вправления сустав фиксируют гипсовой лонгетой и делают контрольную рентгенограмму. Повреждения голеностопного сустава сопровождаются выраженным отеком мягких тканей, поэтому сплошная (циркулярная) повязка сразу после вправления не накладывается. Гипс укрепляют после спадания отека (обычно – на пятые сутки после вправления).
Срок иммобилизации определяется тяжестью сопутствующих повреждений и составляет от 8 до 12 недель. После снятия повязки обязательно назначают лечебную гимнастику и физиопроцедуры.
Наступать на поврежденную ногу после вправления вывиха стопы нельзя ни в коем случае – даже самая жесткая гипсовая повязка не в состоянии удержать поврежденные кости стопы на своем месте при нагрузке, равной весу человеческого тела.
Последствием ранней нагрузки может быть повторное смещение, а в отдаленном периоде – резкое ограничение подвижности в суставе, постоянные боли и развитие посттравматического артроза.
Подтаранный вывих стопы
Встречается крайне редко. Появляется в результате резкого подворачивания стопы. Сопровождается разрывом связок, резкой болью, отеком, деформацией стопы. Для уточнения диагноза и исключения сопутствующих переломов выполняют рентгенографию.
Выправление подтаранного вывиха стопы выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 5-6 недель. В последующем пациенту назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру и рекомендуют в течение года после травмы носить ортопедическую обувь.
Вывих костей предплюсны
Встречается крайне редко. Возникает в результате резкого поворота стопы. Сопровождается болью, отеком, деформацией стопы. Возможно нарушение кровообращения в дистальных отделах стопы.
Вправление выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 8 недель. В последующем назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру, рекомендуют в течение года после травмы носить супинаторы или ортопедическую обувь.
Вывих костей плюсны
Встречается редко. Может быть полным (смещение всех костей плюсны) или неполным (смещение отдельных костей плюсны). Сопровождается резкой болью, отеком, укорочением и расширением стопы.
Вправление выполняют под местной или общей анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком до 8 недель. В последующем показана лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора или ортопедической обуви в течение года.
Коленный сустав
В передней части сустава расположен надколенник (коленная чашечка). Надколенник и четырёхглавая мышца бедрасоединены сухожилием, продолжением которого является связка надколенника. В связочный аппарат входят также боковые и крестообразные связки.
Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К разрывам их приводят запредельные движения в коленном суставе. Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава.
Эта связка стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперед, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.
Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные хрящи. Коленный сустав заключен в суставную сумку.
Вывих коленного сустава.
Полный разрыв боковых и крестовидных связок сочетается с вывихом коленного сустава. Менее часто прямой удар, направленный на головку большеберцовой кости, или перекручивание и переразгибание вызывают более тяжелое повреждение, причем большеберцовая кость вывихивается кзади, вперед или в сторону и спонтанно не вправляется. В таких случаях происходит разрыв не только связок, но и капсулы. Мениски и осколки межмыщелкового возвышения большеберцовой кости могут быть смещены. Может также наблюдаться смещение мыщелков бедра и большеберцовой кости. Как правило, вправление производится легко натяжением конечности и прямым давлением на сместившуюся кость. Последующее лечение такое же, как и при сопровождающих эти повреждения разрывах крестовидных и боковых связок. Оно состоит в иммобилизации в положении легкого сгибания сроком не менее чем на 3 месяца и систематическом упражнении четырехглавой мышцы. При наложении гипсовой повязки без прокладки нагрузка может быть разрешена по прошествии 4-5 недель. На рис. 340 показаны результаты лечения при переднем вывихе, полученном профессиональным футболистом при столкновении с другим игроком, бутса которого ударила по передней поверхности большеберцовой кости.
Больной производил регулярные упражнения четырехглавой мышцы во все время иммобилизации. Через 5 месяцев без признаков нарушения функции он вернулся к занятиям футболом.
Вывих с интерпозицией суставной капсулы.
В некоторых случаях вывих не удается вправить вследствие того, что мыщелок бедра оказался втолкнутым через короткий разрыв капсулы и окруженным ею, как пуговица петлей. Лоскут суставной капсулы интерпонируется между суставными поверхностями, как бывает и при вывихе локтевого сустава. При наружном смещении локтевого сустава возможны интерпозиция капсулы с внутренней стороны, вдавление надмыщелка плеча и паралич локтевого нерва вследствие повреждения от натяжения. При вывихе кнутри коленного сустава возможна интерпозиция капсулы с наружной стороны с включением шиловидного отростка малоберцовой кости и параличом малоберцового нерва вследствие травмы от натяжения. В каждом из этих случаев вывих не может быть вправлен, пока лоскут ткани не будет извлечен из сустава.
При задне-боковом вывихе коленного сустава, произошедшем у одного летчика, повторные попытки вправления оказались безрезультатными. Заднее смещение корригировалось легко, но боковое не поддавалось исправлению. Какое бы давление ни применялось, межсуставное пространство с внутренней стороны оставалось широким и при попытках вправления получалось вдавление кожи по средней линии сустава вследствие натяжения подлежащих тканей, заключенных в суставе. Оперативное вмешательство пришлось отложить на 2 месяца, так как в результате попыток вправления внутренний мыщелок был прижат к коже с такой силой, что в области нарушенного кровообращения образовались язва и трофический пролежень. На операции, сразу же после разделения кожи и фасций, обнаружились внутренний мыщелок и его суставная поверхность. Внутренняя связка, капсула и травмированное сухожилие четырехглавой мышцы проникли в сустав, покрывая головку большеберцовой кости, и срослись с крестовидными связками. Лоскут был рассечен над большеберцовой костью и пришит на свое место. Сустав был иммобилизован в гипсовой повязке на 3 месяца. Интенсивные упражнения четырехглавой мышцы начались по прошествии 15 дней. Через 6 месяцев после восстановления сгибания коленного сустава до прямого угла и появления полной устойчивости сустава летчик вернулся в свою часть.
