З 1990 року застосовують сучасні терапевтичні протоколи леченія гострого лімфобластного лейкозу у дітей ОЛЛ-БФМ- 90 розроблені немецкімі колегами (1988, 1990, 1992 рр..). За протоколами серед дітей, хворих ОЛЛ, виділяють три групи ризику:
1. Група стандартного ризику - діти від 1 року до 6 років. NКолічество бластів на 8 день терапії в периферичній крові не перевищує 1000 в 1 мкл. (Після 7-денного прийому преднізалона); відсутній пре-Т імунофенотип лейкоза (якщо у пацієнта не проводилося іммуноспеціфіческое дослідження бластів, Але є медіастенальная пухлина, то пацієнт в будь-якому випадку зі стандартної группи ризику); немає первинного ураження ЦНС; встановлена повна ремісія на 33-й день лікування;
2. Група середнього ризику - діти до 1 року і старше 6 років, колічество бластів у периферичній крові на 8-й день, після 7-денний преднізолоновой профази, не перевищує 1000 в 1 мкл; повна ремісія на 33-й день леченія;
3. Група високого ризику - відсутність повної ремісії на 33-й день лікувань.
NМежду 65 і 70 днем повторна контрольна кісткомозкові пункція для подтвержденія ремісії, якщо на 33 день у кістковому мозку 5% і більше бластів
(у гемограма не більше 20 х 109 /л лейкоцитів).
КЛАСИФІКАЦІЯ цитостатичними засобами.
Протіволейкозние препарати.
1 Антиметаболіти - порушують синтез попередників нуклеінових кислот, шляхом конкуренції з останніми в лейкозною клітці.
Метотрексат - антагоніста фолієвої кислоти (ефект в стадіі розпалу і як підтримуючої терапії, діє на S фазу).
Ланвіс (Tioguaninum) (Glaxo Wellcome) - 1 табл. містить 40 мг тіогуаніна: 25 табл. в упаковці. Тіогуанін є сульфгідрильним аналогом гуаніну і проявляє властивості пуринового антиметаболіти. Будучи структурнимі аналогами пуринових нуклеотидів, метаболіти тіогуоніна включаються в пуріновий обмін та інгібують синтез нуклеїнових кислот в пухлинних клітинах.
6-меркаптопурин (пурінетол) - антагоніста пурину, вмешівается в обмін нуклеїнових кислот, діє на S фазу.
Цітозар (цітозінарабінозід) - систематичний аналог пірімідіна, перешкоджає перетворенню цітідіна в діоксіцітідін (на S фазу лейк. клеткі).
2 алкілуючі з'єднання - придушують синтез ДНК і в меньшей ступеня РНК в лейкозною клітці.
Циклофосфан, що володіє цитостатичних і цитолітичним действіем на лейкозні клітини.
3 Алколоіди рослин.
вінкристину - практично впливає на всі фази покоящейся клітини.
етопозид (вепезід, VP -16) - з рослин мондрагори, запобігає вхожденіе клітини в мітоз.
4 Ферментні препарати.
L-аспарагінази (краснітін) - розкладає аспарагін, необходімий для синтезу протеїну, на аспарагінову кислоту і амоній в лейкозною клетке, яка не здатна до самостійного синтезу аспарагіну і тому погібает від його ендогенного дії.
5 Протипухлинні антибіотики.
адріаміцин, рубоміцина - володіє цитостатичних действіем, пригнічує синтез нуклеїнових кислот шляхом взаємодії з ДНК і РНК -полімерази.
6 Гормональні препарати.
Преднізолон - володіє цитолітичним дією на лейкозние клітини (лімфобласти і недиференційованої бласти) і не викликає разрушенія нормальних лімфоцитів.
Геморагічні захворювання
Геморагічні захворювання - це такі патологічні стани якіхарактеризуються схильністю до подальшого розвитку синдрому підвищеноїкровоточивість, в основі якого лежать ті чи інші зміни в системігемостазу.
Ця велика група захворювань з різним генезом та клінічнимипроявами, і та обставина що вони об'єднані в одну групуобумовлено тим, що всі ці захворювання характеризуються синдромомпідвищеної кровоточивості.
Відповідно трьох систем гемостазу розрізняють 3 групи геморагічнихзахворювань:
1. Вазопатіі - в основі цієї патології лежать зміни судинної ланки.
2. Тромбоцитопатії, в основі лежить зміни тромбоцитарного ланкигемостазу.
3. Коагулопатії: в основі лежить дефект факторів згортання крові.
З точки зору в структурі поширеності геморагічних хвороб удітей найчастіше зустрічаються вазопатіі. Вазопатіі - це збірна група уяку входять наступні хвороби:
1. гіповітаміноз вітаміну С
2. ангиоматозе сітківки
3. спадкова проста пурпура
4. хвороба Шенлейна-Геноха (теж що геморагічний васкуліт,капіляротоксикоз, за міжнародною класифікацією хвороб алергічнапурпура).
КЛАСИФІКАЦІЯ
1. з клінічної формішкірнийсуглобоваабдомінальнанирковасерцевазмішана
2. За ступенем тяжкостілегкасередньої тяжкостіважка
3. За періодом (або фазі)активна фаза фаза стиханняфаза ремісії
4. За перебігом гострий (симптоми хвороби спостерігаються протягом 1.5 - 2 місяців)підгострий (симптоми хвороби спостерігаються від 2 до 6 міс.)хронічне (від 6 і більше)
Важливо навчитися оцінювати тяжкість і перебіг, від чого залежить лікування.
КЛІНІКАшкірна форма характеризується появою переважно на розгинальнихі бічних поверхнях нижніх кінцівок, сідницях і рідко на тулубгеморагічної висипки, розміри якої від просяного зерна до 5 копійчаноїмонети. Висипання макулезно-папульозне. Іноді висипання турбує сверблячкою. Елементипоєднуються з набряком гомілки, стоп, зовнішніх статевих органів, вік, за типомнабряку Квінке. Геморагічні елементи у важких випадках некротизуються,що є одним із критеріїв тяжкості перебігу захворювання. Черездеякий час елементи зникають, а потім настає рецидив. Цярецідівіруемость може бути спровокована порушенням руховогорежиму, дієта та інсуглобова форма. У патологічний процес найчастіше залучаються великісуглоби. В основі суглобового синдрому лежить пропотеваніе серозно -геморагічної рідини в порожнину і синовіальної оболонки,периартикулярні тканини. Запам'ятати клініку суглобового синдрому дуже легко --симптоми такі ж, як при ревматизмі: найчастіше уражаються великі суглоби,зовні суглоби збільшені, больовий синдром і все це робиться без будь --небудь наслідків. На висоті процесу дуже сильно турбують болі, дитиназаймає вимушене положення. Суглоби набряклі, при пальпації болючі.
Абдомінальна форма. В основі лежить пропотеваніе серозно - геморагічноїрідини у слизові оболонки шлунково-кишкового тракту. Клініка: біль у животі,розвиток захисного напруги передньої черевної стінки. Диспептичніявища: блювання, іноді з кров'ю, рідкий стілець з кров'ю. Такі діти частішеза все потрапляють до хірургів, або в інфекційний стаціонар з клінікою якого -або гастроентериту. Якщо дитина потрапляє в хірургічне відділення, тодіагноз ставиться під час лапаротомії. за даними літератури в 30-40% випадків вході розвитку криза з'являєтьсяниркова симптоматика у вигляді ниркового кровотечі з подальшимпоявою симптомів геморагічного нефритуна жаль, можливі й неврогенні симптоми при даному захворюванні, колимає місце крововилив у структури головного мозку або спинного. У цьомувипадку можлива поява периферичних паралічів, афазії, епілептиформнихсудом.
Описують також кардіальної форму, коли патогенетичні і гістологічніті ж зміни оболонок серця. Спостерігається при цьому розширення всіхмеж серця, зниження артеріального тиску.
Ступені тяжкості
1. Легкий ступінь: як правило, це шкірний необільная форма, може поєднуватися з болями в животі.
1. Середньої тяжкості: як правило, суглобова форма, або ізольована абдомінальна форма.
1. Важка: як правило, це поєднані з локалізації форми: важкі шкірні ураження + ураження нирок, ЦНС, серця, і т.д.
ДІАГНОСТИКА
В основі діагностики хвороби Шенлейна-Геноха лежить виявлення клінічнихсимптомів і лабораторні методи.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА
Клінічний аналіз крові: зниження кількості, еритроцитів, гемоглобіну,кольорового показника, анізоцитоз, кількості, лейкоцитоз, нейтрофилез ззрушенням вліво, прискорена ШОЕ
Протеінограмма: зниження альфа-глобулінів, збільшення деяких фракційгамма-глобулінів
Характеризуючи патогенез ми говорили, що одним з елементів патогенезує розвиток гіперкоагуляції, тому існує ще один критерійлабораторної діагностики: дослідження часу згортання крові (прихвороби Шенлейна-Геноха воно скорочується). У нормі згортання починається на
8-й і закінчується на 10 хвилині. Використовують методи визначеннязгортання на склі, і по Лі-Уайту (кров беруть з вени).
СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ Шенлейна-Геноха.
РЕЖИМ: на піку захворювання строго постільний режим. Розширюють режим,коли зменшуються симптоми підвищеної кровоточивості.
ДІЄТА: так як харчові фактори можуть виступати як запускають,навіть якщо в анамнезі немає непереносимості деяких харчових продуктіврекомендується виключення з харчування облігатних алергенів (молоко, яйця тат.д.)
ТЕРАПІЯ:проблема з протиінфекційної терапією вирішується за обставинами. Але нетреба забувати що антибіотики також є провокуючими факторами.
Вітамінні препарати: вітамін С, рутин, кальційантигістамінні препаратиу всіх випадках незалежно від ступеня тяжкості хвороби призначається гепарин вдозі 150-500 од./кг на добу в чотири введення. Гепарин вводять підшкірно вобласті живота. При легкій формі гепарин вводять протягом 10-14 днів. Присереднього ступеня тяжкості і при важкій формі гепарин вводять внутрішньовенно впротягом перших 2-3 днів, а потім підшкірно протягом 1 -1.5 місяців.
Доза підбирається індивідуально, критерієм ефективності при цьому єчас згортання, яка повинна зменшуватися.
При середній і важкій формах також застосовують преднізолон по 0.5 - 0.7 мг накг на добу протягом 5 днів, потім робляться 5-ти денну перерву, потімпроводять ще курс 5 днів і так далі до досягнення ефекту.
У ряді випадків, особливо при хронічних рецидивуючих формах можнавикористовувати препарати амінохінолінові ряду: резохін, плаквініл та ін вониволодіють іммунносупрессівним, протизапальну, знеболюючимефектом.
Також при середньої важкості і важкої формах можна підключити антіаггреганти
(трентал).
Можна також використовувати плазмаферез, гемосорбцію, ентеросорбція.
У переважній кількості випадків вдається купірувати перший у житті дитини кризі на цьому все може зупинитися, але за умови, що ви досягли ремісії,проводилася загальнозміцнююча терапія, здійснювалася санація хронічнихвогнищ інфекції. Необхідно уникати введення сироваток.
ТРОМБОЦИТОПАТІЙ
У рамках поняття тромбоцитопатії виділяють:
1. тромбоцитопенічна форми
2. варіанти, коли тромбоцитів у нормі, а симптоми кровоточивості є
(тромбастенія, хвороба Віллебранда і т.д.)
Головна форма патології серед тромбоцитопенії - хвороба Верльгофа
(пурпура).
КЛАСИФІКАЦІЯ
За походженням виділяють вроджені і набуті форми.
В основі вроджених варіантів хвороби Верльгофа лежить якийсь дефекттромбоцитів. Цей дефект може стосуватися мембрани, ферментних системщо забезпечують життєдіяльність тромбоцитів. Цей дефект призводить доскорочення тривалості життя тромбоцитів. Під впливом будь-яких зовнішніхфакторів розвивається криз.
Найчастіше зустрічаються набуті форми, які з точки зорупатогенезу ділять на 2 підгрупи: а. Неімунні форми б. Імунні форми
Неімунні форми - це та ситуація, коли хвороба Верльгофа розвиваєтьсявдруге на тлі будь-якої хвороби, наприклад, на тлі лейкозу,мегалобластична анемії.
Імунні форми: у патогенезі таких форм мають значенняіммунопатогенетіческіе механізми. Ці форми в залежності від природиантитіл, орієнтованих проти платівок поділяються на 3 підгрупи:
1. ізоімунна форми
2. гетероіммунние форми
3. аутоімунні форми
Варіант ізоімунна форми хвороби Верльгофа - це десь патогенетичноаналог гемолітичної хвороби новонароджених, коли через плаценту зорганізму матері до плода надходять антитіла до тромбоцитах плоду. Антитілапотрапляють в русло, відбувається реакція антиген-антитіло з антигеном
(тромбоцитів).
Гетероіммунная форма: це той варіант, коли на мембрані тромбоцитів осідаєвірус, лікарський речовини і формується гаптени на який в організмідитини починають вироблятися антитіла на ці гаптени.
Аутоімунні форми: антитіла в організмі синтезуються на незміннийтромбоцит (при ВКВ, хронічному гепатиті).
З цих трьох форм найчастіше зустрічається гетероіммунная форма.
Клінічні прояви
Симптоми підвищеної кровоточивості (діляться на 2 групи):
1. крововиливи в шкіру та слизові
2. кровотечі (частіше слизових). Ці кровотечі можуть бути і впорожнини.
При хворобі Верльгофа крововиливи з'являються в будь-яких відділах, різнихрозмірів. Поява більш обширних крововиливів пов'язано з мікротравмишкіри, і найчастіше носить петехіальні характер.
Кровотечі виникають також при провокації: екстракції зуба,тонзилектомії. Провокуючими моментами можуть бути ті ж що й при хворобі
Шенлейна-Геноха. Дуже рідко крововиливи можуть бути у внутрішні органи і
ЦНС. На відміну від хвороби Шенлейна-Геноха при хворобі Верльгофа немаєбольового синдрому.
ДІАГНОСТИКА
Діагноз встановлюється не тільки на підставі клінічної картини.
Надзвичайно важливим моментом у постановці діагнозу є лабораторніметоди діагностики:клінічний аналіз крові: анемія, зниження кількості еритроцитів,гемоглобіну, кольорового показника, анізоцитоз. СОЕ зазвичай нормальна, збоку білої крові, як правило, змін немає.
Визначення кількості тромбоцитів - має більше діагностичнезначення. У принципі симптоми кровоточивості можуть з'явитися вже призниження кількості тромбоцитів до 100 тис. в 1 мкл.дослідження часу кровотечі: час кровотечі подовжується (в нормі 2 -
4 по Дюке)дослідження ретракції кров'яного згустку: при хворобі Верльгофа порушується,іноді взагалі не спостерігається ретракціїперевірка симптомів джгута, молоточкового симптому, симптому щипка
Всі ці зміни з тим що тромбоцити беруть участь не тільки в тромбоцитарноланці гемостазу, а у всіх стадіях згортання. Відповідно порушенняйдуть у всіх ланках гемостазу.
ФОРМИ ХВОРОБИ Верльгофа
Легка форма: спостерігаються крововиливи тільки в шкіру
Середня вага: спостерігаються крововиливи в шкіру, слизові
Важка форма: спостерігаються рясні крововиливи та кровотечі з шкірислизових.
ЛІКУВАННЯ
РЕЖИМ: постільний до зменшення симптомів підвищеної кровоточивості
ДІЄТА: якщо є дані про харчової алергії, то звичайно, треба датигіпоалергенну дієту
ЛІКАРСЬКА ТЕРАПІЯ:
1.Во основі, мається на увазі гетероіммунная форма, лежить призначенняглюкокортикоїдів. Призначають в дозі 1 мг/кг маси тіла на добу. Найчастішевикористовуються преднізолон в 2 прийоми (вранці і ввечері). Якщо протягом 4-5днів терапії ефекту немає від цієї дози, тоді дозу збільшують в 1.5 разичого, як правило, виявляється достатньо щоб отримати клінічний ігематологічний ефект.
У кожному конкретному випадку строки терапії індивідуальні, але в середньому пригетероіммунних формах курс становить 4-6 тижнів. Далі починають відмінятипреднізолон по 15 мг на добу. Коли ви досягли підтримуючої дози
(наприклад, знижуючи дозу стан погіршився значить треба підняти трохидозу) преднізолон скасовують дуже повільно.
Глюкокортикоїди використовуються і при аутоімунних формах, але якщо протягом
4 місяців преднізолонотерапіі ви не отримали ефекту, значить його вже неотримати. У цьому випадку рекомендується підключити оперативне лікування
(раніше виконувалася спленектомія негативною стороною якої є тещо після видалення селезінки відзначається схильність до інфекцій, уповільненнярозвитку, тому зараз розроблена часткове видалення селезінки).
2.Также призначаються вітамін С, рутин, препарати кальцію.
Як правило, при правильно проведеної терапії вдається досягти тривалоїремісії.
ПРОФІЛАКТИКА така ж, як при хворобі Шенлейна-Геноха.
КОАГУЛОПАТІЙ.
До групи коагулопатій входять:
1. гемофілія А, В, С.
2. псевдогеомфілія (гіпопротромбінемія, гіпопроакцелерінемія,гіпоконвертінемія, афібріногенемія і т.д.)
3. геморагічні захворювання викликані надлишком антикоагулянтів крові.
Гемофілія А викликана дефіцитом антигемофилический глобуліну (VIII факторзгортання).
Гемофілія В викликана дефіцитом IX фактора згортання.
Гемофілія З викликана дефіцитом XI фактора згортання (фактор Розенталя),протек?? ет найбільш важко.
Гемофілія А і В - спадково обумовлені захворювання, що передаютьсязчеплення з Х-хромосомою, аутосомно-рецесивний).
Гемофілія З передається аутосомно-домінантно (страждають і жінки ічоловіки).
В основі підвищеної кровоточивості лежить дефіцит факторів згортаннякрові. Провокуючим моментом завжди є травма (фізична) тобтопорушення цілісності слизової оболонки, шкіри.
Перебіг гемофілії має особливості:
1. кровотечі виникає не відразу після травми, з через 2-3 години
2. вираженість кровотечі неадекватно травмі
3. тривалість кровотечі до декількох годин і днів.
4. згусток утворюється, але кров продовжує текти (просочується).
5. спостерігається кровотеча в м'язи, суглоби, у внутрішні органи.
6. Кровотеча може бути з одного і того ж помсти (кровотечарецидивує).
При крововиливі в м'язи спостерігається больовий синдром тому йде розтягуванням'язів, здавлення нервових закінчень. При гемартроз спостерігається випаданняфібрину, утворюються спайки синовіальної оболонки, кальцифікація. Рідковідбувається крововиливу в головного мозку, внутрішні органи.
ЛІКУВАННЯ
Лікування складається з місцевого і загального:
МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ: ляпіс, хлористе залізо, ефедріновие пов'язки,тромбіновий губки, грудне молоко. При потребі використовуютьатравматична голки, тонкий шовний матеріал.
ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ: застосовується, якщо місцеве не допомагає.
При гемофілії А: цитратно переливання крові, Кріопреципітат.
При гемофілії В, С використовують переливання плазми крові, кріопреципітат,концентрат факторів згортання.
При гемоатрозах проводять пунктірованіе суглоба з введеннямгідрокортизону, щоб не дати розвинутися гемартріту.
