Ая стадия: лечение хирургическое.

Фурункулы, карбункулы ЧЛО. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения.

ТЕСТЫ 1 УРОВНЯ

1. Фурункул - это:

5) острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула

2. Карбункул - это:

5) разлитое острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов

3. Возбудителями при фурункулах челюстно-лицевой области чаще всего являются:

4) золотистые стафилококки

4. Способствует развитию фурункулеза челюстно-лицевой области:

2) сахарный диабет

5. Типичным клиническим признаком фурункула лица является ограниченный:

4) гиперемированный, конусообразно выступающий над поверхностью кожи инфильтрат

6. Типичным клиническим признаком фурункула лица является болезненный:

5) инфильтрат багрового цвета с гнойно-некротическими стержнями

7. Общесоматическим осложнением фурункула лица является:

1)сепсис

8.Местным осложнением фурункула лица является:

5) тромбофлебит вен лица

ТЕСТ

1. Рожистое воспаление - это инфекционное заболевание:

1) кожи и слизистой оболочки

2. Возбудители рожистого воспаления:

3) р-гемолитические стрептококки группы А

3. Больных с рожистым воспалением лица следует госпитализировать в:

3) инфекционное отделение

4. Общесоматической симптоматикой при воспалительном процессе челю-стно-лицевой области является:

1) интоксикация

5. В комплекс лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой области входит:

5) десенсибилизирующая терапия

6. В комплекс лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой области входит:

5) дезинтоксикационная терапия

7. В комплекс лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой области входит:

5) противовоспалительная терапия

Фурункулы и карбункулы — инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки. Они часто локализуются на лице. Точных данных о частоте фурункулов и карбункулов нет. Большая часть пациентов обращается к хирургам и дерматологам. В стоматологические стационары поступают пациенты с наиболее тяжелыми формами заболеваний, при которых показано хирургическое лечение.

Этиология и патогенез.Источником инфекции при фурункуле и карбункуле являются стрептококки и стафилококки (в том числе золотистый и белый). Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. Большое значение в развитии воспалительного процесса имеют состояние кожного покрова, защитных общих и местных противоинфекционных механизмов.

Экзогенные факторы и среди них загрязнение кожи, трещины, экскориации кожи и другие причины нарушают барьерные функции кожи и способствуют гнойному воспалению фолликул или сальных желез. Переутомление, неполноценное питание, хроническая интоксикация, очаги гнойной инфекции, диабет, авитаминоз и другие заболевания могут быть эндогенными факторами, на фоне которых развиваются фурункулы и карбункулы. Сенсибилизация имеет большое значение в тех случаях, когда фурункул или карбункул развивается при хроническом гнойничковом заболевании кожи.

Патологическая анатомия.При фурункуле возникает гнойно-некротическое воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе, распространяющееся на прилегающую соединительную ткань — основу кожи. Вначале образуется пустула в устье фолликула, состоящая из нейтрофильных лейкоцитов, окружающих скопления микробов и фибрина. Воспалительные явления распространяются по волосяному фолликулу до сосочковых тел и далее на прилегающие участки соединительной ткани. В центральной части (волосяной фолликул, сальная железа) возникает некроз, окруженный зоной гнойного воспаления. Образующийся гнойный очаг с некротическим стержнем в центре располагается под истонченным эпидермисом. В дальнейшем кожный покров перфорируется, и некротический стержень с погибшим волоском и гнойными массами выходит наружу. Оставшуюся полость заполняют грануляции, которые, созревая, формируют рубец. В других случаях фурункул может абсцедировать.

При карбункуле гнойное воспаление с некрозом локализуется в нескольких волосяных фолликулах и сальных железах. Конгломерат фурункулов представляет собой разлитой воспалительный инфильтрат с участками некроза. При этом образуется обширная зона омертвения. Вокруг формируется разлитое гнойное воспаление клетчатки, переходящее на мимические, реже — жевательные мышцы. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются соединительная ткань по ходу сосудов, стенки вен, что ведет к развитию флебита и тромбофлебита.

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и прилежащей соединительной ткани. Возбудитель заболевания — чаще золотистый стафилококк; значительно реже — белый стафилококк и стрептококк. Заболевание чаще встречается у людей молодого возраста 12...40 лет. Фурункулы у 64,2 % больных локализовались на лице.

Развитию заболевания способствует ряд условий: повреждения эпителиальных покровов лица и шеи; снижение общей реактивности организма, сопровождающее нарушение обменных процессов, почечную недостаточность, авитаминоз, беременность.

Значительное влияние на частоту заболеваемости оказывают климатические, бытовые, производственные и общесанитарные условия.

В развитии фурункулов различают три стадии.

Стадия инфильтрации. Вначале возникают нерезко ограниченная краснота и припухание, сопровождающиеся незначительной болезненностью. В течение 1—2 дней в области устья волосяного фолликула формируется ограниченный узелок, подлежащие ткани инфильтрируются, гиперемия кожи в области инфильтрата увеличивается, появляется резкая болезненность. Характерной особенностью фурункулов лица является выраженная отечность пограничных с узлом тканей.

Гнойно-некротическая стадия. Вторая стадия развития фурункула характеризуется нагноением и некрозом. Через 3—4 дня от начала заболевания происходит гнойное расплавление тканей, клинически проявляющееся флюктуацией. После самопроизвольного или искусственного вкрытия фурункула выделяется небольшое количество гноя с примесью крови. В месте дефекта эпидермиса виден некротический стержень фурункула, который вместе с гноем самопроизвольно отторгается или удаляется пинцетом. После этого на месте фурункула образуется небольшая кровоточащая язвочка, заполняющаяся грануляциями. Инфильтрация и отечность пограничных с фурункулом тканей уменьшается. При своевременной и интенсивной терапии инфильтрация тканей постепенно уменьшается, наступает абортивное течение процесса без абсцедирования.

Стадия регенерации. Для третьей стадии характерно заживление раны с образованием небольшого, слегка втянутого рубц а. В случаях чрезмерного скопления гноя и расплавления некротического стержня возникает так называемый абсцедирующий фурункул.

Фурункулы лица нередко сопровождаются регионарным лимфаденитом, однако нагноение лимфатических узлов происходит редко. У таких больных появляются головная боль, познабливание, общее недомогание, которые служат проявлением интоксикации организма. Особенно тяжелое клиническое течение характерно для фурункулов верхней губы, в области носогубного треугольника. Из-за относительно нередкого возникновения грозных осложнений тромбофлебит лицевых вен и пещеристого синуса, сепсис, менингоэнцефалит) такие фурункулы получили название «злокачественных». Следует отметить, что термин «злокачественный фурункул» использовал еще в 1854 г. Н. И. Пирогов в книге «Клиническая хирургия». «Злокачественное» течение фурункула связывают в основном с попыткой их выдавливания. «Злокачественному» течению фурункулов лица способствует также длительное неполноценное лечение больных в поликлинике.

Особенностью клинического течения фурункула на лице является развитие выраженного отека тканей. Фурункул слухового прохода сопровождается мучительными болями.

Развитие карбункула, как и фурункула, начинается с образования пустулы. Однако при карбункуле быстро появляется плотный резко болезненный инфильтрат, распространяющийся не только па все слои кожи, по и па подкожную жировую клетчатку. •Кожа над инфильтратом имеет сине-багровую окраску. Для карбункула характерно появление нескольких гнойно-некротических «головок». Впоследствии в центральной части карбункула происходят размягчение и отторжение некротизированной ткани.

Если проведенная терапия оказывается безуспешной, в зоне воспаления происходит чрезмерное скопление гноя, расплавление некротического стержня и образование абсцедирующего фурункула. Процесс приобретает осложненное течение.

Лечение больных фурункулами лица должно осуществляться в специализированном челюстно-лицевом стационаре.

Госпитализация на любой стадии.
Постельный режим.
Стол челюстной.

1-ая стадия: возможен регресс воспалительного процесса.

n Антибактериальная химиотерапия: амоксиклав 0,5 г 3 раза в сутки 5 дней, ципрофлоксацин 0,75 г 2 раза в сутки, клиндамицин 0,15 г 4 раза в сутки.

n Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 0,25 г в сутки 5-7 дней.

n Местно: антисептики, компрессы с ДМСО.

ая стадия: лечение хирургическое.

n Вскрыти е фурункула.

n М едикаментозно е лечение.

n Местно: перевязки с растворами антисептиков на водной основе 2-3 суток, далее – с антисептиками на мазевой основе (левомеколь, ируксол).

3-я стадия:

n Применение кератопластических средств (мази солкосерил, метилурацил, масло шиповника).

Прогноз при неосложненном фурункулезе вполне благоприятный; при осложненном, злокачественном течении он становится серьезным, а иногда и сомнительным.

В качестве мер профилактики развития осложненных форм течения не следует допускать никаких попыток выдавливания очагов пиодермии на лице— это всегда грозит опасностью распространения очага воспаления и даже генерализации инфекции. Не следует допускать применения компрессов и влажных тепловых процедур, так как это приводит к мацерации кожи вокруг фурункула и способствует образованию новых очагов воспаления.

Карбункул — разлитое острое гнойно-некротическое воспаление волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на кожу, подкожную клетчатку, а иногда захватывающее фасцию и подлежащие мышцы.

Возбудитель заболевания и причины его развития те же, что и фурункула. Заболевание чаще встречается у людей истощенных, в пожилом возрасте.

Карбункул отличается быстрым распространением гнойно-некротического процесса в глубину и по поверхности, а также множественным тромбозом кровеносных сосудов в очаге поражения. В результате этого развиваются местное нарушение кровообращения, отек и инфильтрация тканей и, как следствие, их обширный некроз.

Заболевание начинается с появления небольшого, резко болезненного и быстро увеличивающегося воспалительного инфильтрата, в области которого кожа приобретает багрово-красный цвет. На поверхности инфильтрата определяются множественные гнойные «пробки» или «головки», а вокруг — обширные отек и гиперемия. Больные страдают от выраженного напряжения тканей и мучительной боли. В дальнейшем гнойники вскрываются, из них выделяется гной и отторгаются массы некротизировавшихся тканей. Постепенно вся поверхность инфильтрата превращается в язвенно-некротический очаг, диаметр которого может достигать 15...20 см и более. При благоприятном течении заболевания в последующие сроки происходит отторжение некротических масс; образовавшаяся обширная рана выполняется грануляциями и затем эпителизируется. При злокачественном течении карбункула гнойно-некротический процесс распространяется на подлежащие ткани, захватывая фасцию и мышцы, и осложняется общими проявлениями.

Течение заболевания всегда сопровождается нарастающим общим недомоганием, головной болью, повышением температуры до 40 °С, пульс учащается, появляются озноб, бред, рвота, что является следствием интоксикации. В крови — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. В моче — белок. Часто развивается симптоматика, типичная для гнойно-резорбтивной лихорадки. Вчисле возможных общих осложнений: сепсис, тромбоз кавернозного синуса, гнойный менингит, метастатическая пневмония и гнойный плеврит; на поздних стадиях течения — абсцессы почек. Местные осложнения: экзема и рожистое воспаление лица, острый гнойный отит, флегмона ретробульбарной клетчатки, тромбофлебит вен лица и шеи. Карбункулы лица протекают особенно тяжело.

Частота развития осложненных форм течения при карбункуле значительно выше, чем при фурункуле. По данным С. Д. Сидорова (1979), развитие тромбофлебита вен лица и пещеристого синуса при карбункулах наблюдалось в 8 раз чаще, чем при фурункулах той же локализации.

Диагноз карбункула не вызывает затруднений. Это заболевание надо лишь дифференцировать с сибереязвенным карбункулом. Необходимость правильной дифференциальной диагностики объясняется тем, что в основе лечения обычного карбункула лежит оперативное пособие, а лечение сибирской язвы — консервативное, требующее изоляции больного и проведения противоэпидемических мероприятий.

Лечение карбункула лица и шеи проводят всегда в госпитальных условиях (см. лечение фурункула).

Рожа — инфекционное заболевание, характеризующееся острым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и слизистых оболочек. Болезнь протекает остро с явлениями общей интоксикации, может повторяться, принимая длительное рецидивирующее течение.

Этиология. Возбудителем рожи является бета-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание может быть вызвано также другими сероварами стрептококка. При осложненном течении рожи в патологическом процессе могут участвовать другие микробы, в том числе стафилококки и бактероиды.

Патогенез. Источником заражения служит больной рожей или носитель этой инфекции. Рожистое воспаление развивается на фоне снижения общей и местной антиинфекционной защиты организма при его сенсибилизации. Факторами гетеро- и аутосенсибилизации могут быть переохлаждение, переутомление, стрессовые состояния, обострение хирургических заболеваний, в том числе кожи. Определенную роль играют резистентность кожи и ее бактерицидные свойства. Наиболее вероятно развитие заболевания при обсемененности кожи стрептококком. Входными воротами инфекции является кожа, особенно при ее повреждениях, эрозиях, воспалении. Болезнь может развиваться также при гематогенном заносе инфекции. Отмечается предрасположенность к роже врожденного характера. Нарушения иммунной реактивности и состояние сенсибилизации, сопровождающееся гипергистаминемией и снижением функции инактивации гистамина, являются благоприятными условиями для развития рожи.

Патологическая анатомия. Рожа характеризуется развитием серозного или серозно-геморрагического воспаления в сосочковом слое кожи, сопровождающегося отеком ретикулярного слоя. Кровеносные и лимфатические сосуды расширяются и заполняются экссудатом с большим количеством микробов. В окружности сосудов резко выражена инфильтрация, преимущественно лимфоидными и ретикулогистоцитарными клетками. Образовавшийся экссудат распространяется по направлению к эпидермису, отслаивает его, образуя пузырьки со значительным содержанием фибрина. При выраженности геморрагических и буллезных изменений происходят дезорганизация и лизис эластических волокон, набухание эндотелия сосудов. Экссудат может распространяться в сторону прилегающей клетчатки, формируя флегмонозные очаги с некрозом тканей.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 2—5 дней, но иногда заболевание развивается стремительно. Различают первичное, рецидивирующее, повторное и хроническое поражение рожей. На лице заболевание может развиваться как первичное и реже как вторичное поражение.

Болезнь начинается остро, сопровождается выраженными симптомами интоксикации, которые на 2—3-й день нарастают. Температура тела превышает 38 °С. Наблюдаются озноб, тошнота, рвота, нарушения гемодинамики, дыхания, затемнение сознани я. На лице рожистое воспаление чаще локализуется в области носа, щек в виде бабочки, а также распространяется на веки, волосистую часть головы, шею, уши. Иногда процесс переходит на слизистую оболочку полости рта, глотки, гортани. Течение болезни становится тяжелым, особенно при поражении дна полости рта, глотки, гортани. Наблюдаются увеличение, болезненная инфильтрация регионарных лимфатических узлов, поражение лимфатических сосудов (лимфангит).

В основу клинической классификации рожи положены местные изменения. Различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритоматозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы, а также осложнения в виде некротической и флегмонозной форм, в зависимости от протяженности местного рожистого процесса — локализованную, блуждающую, или распространенную, и метастатическую формы, в зависимости от выраженности общей воспалительной реакции — легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

Диагностику проводят на основании местных проявлений рожи и яркой общей картины болезни, а также выделения возбудителя — патогенного стрептококка.

Дифференциальная диагностика. Рожистое воспаление следует отличать от околочелюстного абсцесса, флегмоны, лимфаденита, флебита лицевой вены, актиномикоза, сибирской язвы, а также от заболеваний кожи.

Лечение.

Терапия эритематозной рожи заключается в применении сульфаниламидов, десенсибилизирующих средств, витаминов. Показаны покой, ультрафиолетовое облучение. При других формах рожи назначают также антибиотики и комплексное противовоспалительное лечение. Развитие флегмонозной или некротической формы вынуждает дополнительно назначать интенсивную терапию с учетом возраста больного и сопутствующих заболеваний. При снижении реактивности организма проводят иммунокоррекцию. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, гнойных очагов и затеков, а также в некрэктомии при поражении волосистой части головы. Лечение рецидивирующих и повторных поражений, особенно при безуспешной антибактериальной терапии, проводят с использованием глюкокортикоидов, антигенных стимуляторов, иммунокорректоров, витаминов, а также при постоянном применении бициллина в течение 1—2 лет и более.

Заболевание может осложняться распространением инфекции, менингитом, сепсисом. При рожистом воспалении возможно развитие глюкокортикоидной недостаточности. В случае рецидивирующего воспаления на лице наблюдаются утолщение и слоновость кожи. Больных следует госпитализировать в инфекционное отделение или изолировать от других пациентов. При некротической или флегмонозной форме лечение, в том числе хирургическое, проводят в общехирургическом или челюстно-лицевом отделении.

Прогноз благоприятный. Однако у больных пожилого и старческого возраста при осложнениях рожистого воспаления он ухудшается.

Профилактика рожи должна заключаться в ликвидации входных ворот инфекции — эрозий, трещин, механических повреждений, а также в повышении резистентности кожи. К профилактическим мероприятиям относятся тщательная гигиена лица, полости рта, санация одонтогенных очагов, предупреждение переохлаждений и др. Больным, страдающим рецидивирующей рожей, при диспансерном наблюдении круглогодично проводят бициллинопрофилактику.