Форма живота овоидная. Высота стояния дна матки: 35 см. Окружность живота: 98 см.
Измерение таза:
distantia spinarum – 26 см.
distantia cristarum – 29 см.
distantia trochanterica – 31 см.
conjugata externa – 21 см.
индекс Франко – 12 см.
Ромб Михаэлиса пропорциональный, вертикальный размер соответствует измеренному расстоянию Франко. Индекс Соловьева – 15 см.
Предполагаемая истинная конъюгата: 12 см. (21-9=12)
Предполагаемая масса плода: 3430 г. (35*98=3430)
Данные наружного акушерского исследования:
Приемы Леопольда-Левицкого:
I – при пальпации дна матки определяется небаллотирующий тазовый конец плода.
II – при пальпации боковых отделов матки определяется спинка и мелкие части плода. Спинка обращена к левой стенке матки.
III – при пальпации предлежащей части определяется симптом баллотирования головки, находящейся над входом в малый таз.
IV – при пальпации предлежащей части относительно плоскости входа в малый таз получены данные о баллотировании и отсутствии фиксации головки плода к тазу (головка подвижна над входом в малый таз).
Членорасположение плода: продольное.
Позиция плода: 1.Передний вид.
Предлежание плода: головное.
Аускультация плода: Сердцебиение 140/мин, ясное, ритмичное.
Данные влагалищного исследования:
Наружные половые органы развиты правильно.
Длина шейки матки: 2 см. Наружный зев: пропускает кончик пальца.
Предлежит головка. Предлежащая часть подвижна над входом в малый таз.
Мыс недостижим, экзостозов в малом тазу нет.
ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (STATUS GENITALIS)
Осмотр наружных половых органов. Тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), патологические процессы в области наружных половых органов: воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы, отечность. Зияние половой щели, опущение и выпадение стенок влагалища и матки. Состояние вульвы и входа во влагалище, окраска слизистой: нормальная окраска, бледность, гиперемия, цианоз, характер секрета, патологические изменения, состояние наружного отверстия мочеиспускательного ка нала и выводных протоков парауретальных и больших желез преддверия. Патологические процессы в области заднепроходного отверстия.
Ширина влагалищного входа, состояние мышц промежности и тазового дна. Состояние уретры - уплотнение, болезненность, инфильтрация, выделения при ее массаже. Состояние больших вестибулярных желез — увеличение, болезненность, наличие секрета.
Осмотр шейки матки, влагалища в зеркалах. Форма шейки матки коническая, цилиндрическая, деформированная, положение - по проводной оси, кзади, кпереди от нее, поднята кверху, опущена, величина — нормальная, гипопластическая, гипертрофированная, окраска слизистой, наличие патологических процессов на шейке матки: разрывы, выворот, изъязвление, дефекты, кратер, воспаление и т. д. Состояние наружного зева, зияние его, характер секрета, симптом «зрачка». Окраска слизистой влагалища, складчатость, растяжимость, податливость, наличие инфильтратов, остроконечных кондилом, язв, свищей, опухолей, пороков развития, характер секрета. Далее уточняется и дополняется состояние влагалищных стенок и влагалищной части шейки матки. Особенности влагалищных сводов - глубина, симметрия, конфигурация (сглаживание, уплотнение, выпячивание, уплощение), резистентность, болезненность, флюктуация. Консистенция шейки (обычная, размягченная, плотная, склерозированная).
Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование. Пальпация матки - положение (наклонения, перегибы, смещения), величина (нормальная, уменьшенная, увеличенная), форма (обычная, шарообразная, неправильная), консистенция (обычная, размягченная, плотная), подвижность (подвижная, ограниченно подвижная, неподвижная), болезненность. Увеличение размеров матки сопоставляют с размерами матки во время беременности. Пальпация придатков матки. Характеристика патологических изменеНИИ в придатках матки (положение, величина, форма, консистенция По вижность, болезненность). Исследование параметриев, связочного аппарат* матки (крестцово-маточные связки) — уплотнение, напряжение, болезненность. Характер выделений на исследующих пальцах.
VII. ДИАГНОЗ (на момент поступления; диагнозов может быть несколько включая хирургические).
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ, включающий дополнительные методы исследования с обоснованием необходимости выполнения того или иного метода для конкретной больной.
1) Ректальное, ректо-абдоминальное, ректо-вагинальное исследование.
2) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
3) Биопсия шейки матки.
4) Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и эндометрия.
5) Ультразвуковое сканирование (трансабдоминальное, трансвагинальное, трансректальное).
6) Эндоскопические методы: простая и расширенная кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
7) Рентгенологические методы исследования (обзорный снимок органов брюшной полости, гистеросальпингогра- фия, фистулография, рентгенограмма турецкого седла, компьютерная томография, магнито-резонасная томография).
8) Тесты функциональной диагностики, кольпоцитограмма, симптом «зрачка», кристаллизации, температурный тест, гистологическое исследование эндометрия.
9) Исследование мазков из уретры, шейки матки и влагалища на флору и степень чистоты, возбудителей ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем), атипические клетки.
10) Туберкулиновые пробы и дополнительные методы исследования при туберкулезе гениталий.
11) Морфологическое и серологическое исследование крови.
12) Микроскопическое исследование мочи.
13) Прочие методы исследования (лабораторные - клинические, биохимические бактериологические, иммунологические, ДНК-диагностика и т.д.). Обязательна трактовка полученных результатов обследования по конкретной больной.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В клиническом диагнозе должно быть отражено не только гинекологическое заболевание, но и экстрагенитальная патология.
В обосновании диагноза должны быть использованы конкретные данные общего и гинекологического анамнеза, общего и специального гинекологического обследования, а также дополнительных методов обследования. Необходимо избегать простого перечисления симптомов данного заболевания, а представить логическую картину его развития.
Данные дополнительных методов исследования приводятся таким образом, чтобы была понятна их необходимость и важность для уточнения диагноза.
При обосновании диагноза рекомендуется пользоваться следующей схемой:
Диагноз «А» поставлен на основании:
Жалоб и анамнеза больной...
Данных общего осмотра и влагалищного исследования...
Диагноз также поставлен на основании данных дополнительных методов исследования...
Диагноз поставлен на основании данных обнаруженных в ходе операции (описание макропрепарата)...
Окончательно диагноз подтвержден данными гистологического исследования удаленного в ходе операции материала...
Необходимо обосновывать каждое положение диагноза, включая экст- рагенитальную патологию.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В этом разделе истории болезни должно быть отражено в полной мере клиническое мышление врача, логическим завершением которого является выбор правильного диагноза из группы сходных по клиническим проявлениям заболеваний. Дифференциальную диагностику необходимо проводить минимум с тремя гинекологическими заболеваниями и одним экстрагенитальным.
XI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Необходимо представить лечение конкретно для данной больной, а необходимость применения каждого лечебного средства и метода обосновать (определить группы препаратов для проведения консервативного лечения с указанием наиболее целесообразного препарата для данной больной). Четко сформулировать показания или противопоказания к оперативному лечению у данной больной, определить хирургический доступ и предполагаемый объем хирургического лечения, представить его обоснование, а также выбрать метод обезболивания.
Операция. Описание (показание, обезболивание, методика, описание макропрепарата). Хирургический и гистологический диагноз. Течение послеоперационного периода. Результаты лечения.
Течение и предполагаемый исход заболевания. Дать рекомендации для профилактики осложнений заболевания и возможного рецидива. Тактика дальнейшего ведения больной с рекомендациями.
Прогноз для жизни, рецидива основного заболевания, менструальной функции, репродуктивной функции, сексуальной функции, общего состояния здоровья, трудовой деятельности, социального статуса.
XII. эпикриз (В кратком виде должна 6ыть представлена — этнологии и патогенеза заболевания, диагностики и лечения)
Подпись студента Опенка (количество баллов) Подпись преподавателя
