Лимфангит полового члена и паховый лимфаденит наблюдаются преимущественно при остром течении уретрита, осложненного воспалительным фимозом или парафимозом.

Клиника.

Течение гонореи у мужчин. Гонококковый уретрит — первичная и наиболее распространенная фор­ма гонококковой инфекции у мужчин, протекающая в разнообразных формах.

Свежий гонорейный уретр ит (с давностью инфекции до 2 месяцев) у мужчин может протекать

Ø остро,

Ø подостро,

Ø торпидно (малосимптомно).

Острая форма свежего гонорейного уретрита характе­ризуется значительными воспалительными изменениями: губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы и отечны, сама уретра инфильтрирована, при пальпа­ции болезненна; иногда в ней прощупываются мелкие болезненные узелки с просяное зерно — воспаленные железы слизистой оболочки. Гиперемия и отечность мо­гут распространяться на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Из уретры свободно вытекают гнойные выделения желтовато-зеленоватого цвета, оставляя пятна на белье. Обильные выделения нередко мацерируют внутренний листок крайней плоти. При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, во втором — чистая, прозрачная. Если воспаление распро­страняется на задний отдел уретры, то возникают сим­птомы заднего уретрита: учащенное мочеиспускание с императивными позывами, резкие боли в конце его вследствие спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах), неред­ко терминальная гематурия. Так как при тотальном урет­рите поражаются не только задний отдел уретры и шейка мочевого пузыря, но и расположенный в задней уретре семенной бугорок, могут возникнуть симптомы колликулита (учащенные болезненные эрекции и поллюции, иногда гемоспермия).

Несмотря на острое течение уретрита, общее состояние больного как правило, не страдает, температура тела остается нормальной. Даже без лечения воспаление в уретре постепенно затихает, уменьшается количество от­деляемого, ослабевают субъективные расстройства, и уретрит спустя 2—3 недели становится подострым, а в дальнейшем переходит в хроническую форму. Подострая форма гонорейного уретрита регистрируется чаще, чем острая. При этой форме гиперемия и отек губок наруж­ного отверстия уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу головки и крайней плоти, от­деляемого меньше. Болевые ощущения также заметно слабее, чем при острой форме.

Торпидная форма свежего гонорейного уретрита кли­нически неоднородна. Она с самого начала сопровожда­ется незначительными субъективными и объективными расстройствами. В области наружного отверстия уретры воспалительных изменений или совсем нет, или они едва заметны. Скудные слизисто-гнойные выделения отмеча­ются только по утрам, иногда лишь при выдавливании. Моча большей частью прозрачная, с единичными гной­ными нитями и хлопьями в первом стакане. В ряде слу­чаев торпидное воспаление уретры можно распознать только по увеличению числа лейкоцитов в соскобах со слизистой оболочки уретры и патологическим включени­ям в моче.

Болевые ощущения минимальны или их совсем нет, поэтому многие мужчины не замечают своего заболева­ния.

Торпидный уретрит протекает монотонно и постепен­но переходит в хроническую стадию.

Хронический гонорейный уретрит внешне напоминает торпидный свежий уретрит и отличается малосимптомностью. Больные часто не обращаются за медицинской помощью, оставаясь потенциальными распространителя­ми инфекции. Около 60% мужчин с хронической гоноре­ей не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными, а клинические изменения у них минималь­ные.

Обычно внешние симптомы хронического гонорей­ного уретрита сводятся к так называемой утренней кап­ле — небольшому скоплению уретрального экссудата, выдавливаемому утром после сна, иногда свободных вы­делений вообще нет. Субъективные расстройства незна­чительны или отсутствуют. Монотонное течение хрони­ческого уретрита может прерываться обострениями, кли­нически напоминающими острое или подострое воспа­ление мочеиспускательного канала. Жалобы больных чаще всего обусловлены осложнениями, в частности хро­ническим простатитом, а потому бывают весьма разнооб­разны.

К осложнениям уретрита у мужчин относятся

Ø пораже­ния кожи полового члена и ее придатков,

Ø парауретральных тканей,

Ø куперовых желез,

Ø предстательной железы,

Ø семенных пузырьков,

Ø семявыносящих протоков и при­датков яичек.

Самым частым осложнением гонореи является воспа­ление предстательной железы (простатит), которое встречается у 35—50% больных хроническим гонорейным уретритом. Он возникает вследствие попадания гонокок­ков из заднего отдела уретры в протоки предстательной железы, большое число которых открывается в области семенного бугорка. По характеру и степени поражения различают катаральный, фолликулярный и паренхима­тозный простатит. Если воспалительный процесс огра­ничивается лишь выводными протоками, то формируется катаральный простатит и субъективные расстройства от­сутствуют, заболевание протекает бессимптомно. Распро­странение поражения на дольки железы с развитием в них псевдоабсцессов характерно для фолликулярного простатита. В этом случае симптомы заболевания выра­жены отчетливо. В области промежности появляется чув­ство жара, болезненность в конце акта мочеиспускания. Острый паренхиматозный простатит сопровождается выраженными общими нарушениями с повышением темпе­ратуры тела, болями в области промежности и над лоб­ком и частыми дизурическими расстройствами. При рек­тальном обследовании обнаруживается увеличенная диффузно простата, болезненная, плотноватая. Однако такой катаральный простатит протекает асимптомно. Лишь проникновение гонококков в железистые дольки и межу­точную ткань приводит к выраженным симптомам, но только в случаях острого воспаления, которое наблюда­ется редко. При остром простатите симптоматика зависит от локализации очагов воспаления в железе. Чаще всего возникает клиническая картина острого заднего уретрита.

Острый простатит может постепенно принимать хро­нический характер, особенно при недостаточном лече­нии. Однако хронический простатит возникает, как пра­вило, первично, т. е. заболевание с самого начала течет вяло, без острых воспалительных изменений и часто субъективно бессимптомно. Иногда предстательная желе­за служит как бы резервуаром латентной инфекции.

Клиническая картина хронических простати­тов полиморфна. Кроме субъективно бессимптомных (наиболее частых случаев хронического простатита) мо­гут быть формы с симптомами заднего уретрита (императивные учащенные позывы на мочеиспускание, выделения из уретры, зуд, жжение, нити и хлопья в мо­че), различными болями в промежности, прямой кишке, парестезиями (чувство тяжести в промежности), наруше­ниями половой функции, невротическими расстройства­ми.

Диагноз хронического простатита ставится на ос­новании данных пальцевого исследования железы и ре­зультатов анализа ее секрета.

К довольно частым осложнениям относится го­норейный эпидидимит, который, как правило, начи­нается остро с болей в пораженном придатке яичка, по­вышения температуры тела до 38—40 "С, головной боли, недомогания. Процесс чаще односторонний. Воспали­тельные явления и боли в течение 2—5 дней нарастают, а затем постепенно стихают. Соответствующая половина мошонки гиперемирована и отечна, в пораженном при­датке определяется плотный болезненный инфильтрат с гладкой поверхностью. Односторонний эпидидимит по­нижает оплодотворяющие свойства спермы, а приблизи­тельно у 5% заканчивается аспермией. Двухсторонний эпидидимит из-за абтурации семявыносяших путей в 50—100% случаев приводит к аспермии. Впрочем, после перенесенной гонореи, даже без эпидидимита, бездет­ность отмечается у 10,5% мужчин.

Поражения кожи вследствие экзогенного внедрения в нее гонококков случаются весьма редко. При остром уретрите баланит и баланопостит чаще обусловлены гноеродными бактериями, вызывающими воспаление предварительно мацерированной обильным гнойным от­деляемым кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Однако бывают эрозии и язвы, причиненные непосредственно гонококками.

К осложнениям гонореи относится парауретрит — воспаление парауретральных ходов, которые представляют собой слепые каналы (длиной 1 — 1.5 см) в коже, идущие почти параллельно уретре и открывающие­ся на головке, губках уретры и на других участках поло­вого члена. Парауретрит обычно не вызывает субъектив­ных расстройств, и больные его не замечают. Его обна­руживают при тщательном обследовании полового члена, по капле гноя в отверстии хода при выдавливании.

Лимфангит полового члена и паховый лимфаденит наблюдаются преимущественно при остром течении уретрита, осложненного воспалительным фимозом или парафимозом.

Воспаление куперовой железы (купе­рит) протекает в острой или хронической форме. Вне­дрение гонококков в проток железы (катарный куперит) не сопровождается субъективными или объективными нарушениями. Если воспаляется сама железа, то сначала развивается болезненная инфильтрация в промежности, а затем абсцесс. Он характеризуется повышением темпера­туры тела, пульсирующей болью, усиливающейся при дефекации, движениях. Мочеиспускание бывает учащено или затруднено, вплоть до острой задержки мочи из-за рефлекторного спазма сфинктера. Хронический куперит встречается редко, но имеет важное значение, так как в куперовых железах гонококки без лечения могут сохраняться неопределенно долго. Он либо совсем не вызыва­ет субъективных расстройств, либо обусловливает выде­ления из уретры по утрам, чувство тяжести, ноющие бо­ли в промежности.

Воспаление семенного пузырька (вези­кулит, сперматоцистит) практически не бывает изолированным, а сочетается с гонорейным простатитом. Обычно протекает бессимптомно, выявляясь только при пальпации и микроскопии секрета, но иногда вызывает коликообразные боли в тазу при половом возбуждении.

Стриктура уретры (рубцовое сужение уретры) является очень редким осложнением. Гоно­рейные стриктуры чаще локализуются в луковичной час­ти, но могут быть у наружного отверстия или в любом другом месте уретры. Они обычно множественны и при­водят к циркулярному сужению просвета уретры на ог­раниченном участке или на протяжении целого сегмента. Неосложненные стриктуры уретры клинически проявляют­ся выделениями, постепенным истончением струи мочи.

Течение гонореи у женщин.

За последние де­сятилетия участились случаи вялого течения гонореи у женщин. Оно составляет от 75 до 91%. Торпидное тече­ние гонореи обусловлено снижением реактивности мак­роорганизма, изменением биологических свойств гоно­кокков, особенно под влиянием антибиотикотерапии. Одной из причин вялого течения гонореи может быть понижение функции яичников.

Второй особенностью гонореи у женщин является то, что она часто протекает как смешанная инфекция — за­болевание обусловлено гонококками и влагалищными трихомонадами у 75—80% больных, хламидиями у 30% и др.

Отличительной чертой гонореи у женщин является то, что в момент заражения инфицируется сразу или после­довательно несколько органов, т. е. развивается много­очаговое поражение.

Выделяют гонорею нижнего отдела (уретрит, парауретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит, эндоцервицит, проктит) и

гонорею верхнего отдела половых орга­нов, или восходящую гонорею (эндометрит, метроэндометрит, аднексит, пельвиоперитонит).

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов.

Гонорейный вульвит и вестибулит обычно развиваются вторично в результате воздействия на по­кровы вульвы и преддверия влагалища секрета, выте­кающего из уретры и шейки матки и содержащего гоно­кокки. Истинный вульвит и вестибулит, за исключением беременных, у которых многослойный плоский эпителий разрыхлен либо истончен, встречается редко.

При остром вульвите и вестибулите покровы отечны, гиперемированы, крипты расположены под клитером и около уретры и покрыты гнойным отделяемым. На греб­нях малых и больших половых губ гной засыхает, образуя корочки, под которыми могут быть эрозии. В случае об­наружения эрозии на вульве или в преддверии влагалища необходимо обследование на наличие сифилиса. Больные жалуются на выделения, зуд, жжение.

Гонорейный уретрит является поражением не столько самой уретры, сколько ее желез. У 96—98% женщин ин­фицируется уретра.

При остром процессе лишь около 20—30% женщин отмечают рези в начале мочеиспускания, а при более длительном заболевании, когда поражается шейка моче­вого пузыря, — учащенное мочеиспускание и боль в конце его. При хроническом уретрите жалобы, как пра­вило, отсутствуют.

Вскоре после заражения обнаруживаются гиперемия, отечность и небольшое выпячивание губок уретры, соз­дается впечатление эктропированной слизистой оболоч­ки. При надавливании на уретру со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое. При хроническом про­цессе развивается воспалительный инфильтрат, передняя и боковые стенки уретры уплотняются.

Парауретрит диагностируется у 4% больных. У боль­ных свежей гонореей устья парауретральных ходов гипе­ремированы, протоки определяются в виде узелка или тяжа; при надавливании на проток из устья показывается отделяемое, содержащее гонококки. При закрытии устья может образовываться ложный абсцесс.

При остром процессе больные жалуются на болезнен­ность в области уретры, при хроническом жалобы отсут­ствую

Гонорейное воспаление больших вес­тибулярных (бартол иновых) желез. Большие вестибулярные железы чаще поражаются вторично— через 2—3 недели с момента инфицирования.

Признаком поражения протока часто является гиперемированное пятно диаметром 0,3—0,5 см с темно-красной точкой в центре, соответствующей устью вывод­ного протока железы. При пальпации воспаленной большой железы преддверия из устья выводного протока удается выдавить каплю слегка мутной слизи. Если вы­водной проток закрывается, образуется различной вели­чины болезненная, подвижная киста, наполненная пато­логическим секретом и набухшая по направлению к преддверию влагалища (ложный абсцесс большой железы преддверия). Самочувствие обычно не ухудшается, тем­пература тела субфебриальная или нормальная. Отмеча­ется болезненность в области большой железы преддве­рия влагалища. В ряде случаев гонококкового бартолинита в воспалительный процесс вовлекаются и окружающие ткани, что приводит к образованию болезненного ин­фильтрата величиной от сливы до куриного яйца, кото­рый располагается сбоку у отверстия влагалища. В таких случаях вокруг воспаленной железы возникают отек, ги­перемия, болезненность. Больные жалуются на боль, об­щее недомогание, иногда повышение'температуры тела.

Гонококковое воспаление влагалища (вагинит или кольпит). Первичный гонококко­вый вагинит — редкое проявление гонококковой инфек­ции. Наблюдается у детей, лиц пожилого возраста и бе­ременных.

Женщины обычно жалуются на выделения из влага­лища, ощущение жжения, зуд. Между влагалищными складками скапливается отделяемое различного характе­ра.

Гонококковое воспаление шейки и ше­ечного канала матки (цервицит и эндоцервицит). Наиболее распространенное проявление первичной гонококковой инфекции у женщин. Частота поражения — 98%.

При свежей гонорее влагалищная часть шейки матки отечна и гиперемирована. Из цервикального канала стекают слизисто-гнойные выделения в виде ленты. Вокруг зева ярко-красная поверхностная эрозия. В хронической стадии шейка матки становится плотной вследствие за­стойных явлений. Отмечается циркулярная фолликуляр­ная эрозия, иногда видны кисты шеечных желез. Выделе­ния иногда становятся менее обильными. Появляются жа­лобы на гнойные выделения. Общее состояние не страдает.

Восходящая гонорея.

Возникновению восхо­дящей гонореи способствуют менструация, введение внутриматочных контрацептивов.

Гонорейное воспаление слизистой обо­лочки матки (эндометрит). Характеризуется повышением температуры тела до 38—39 "С; усилением выделений из цервикального канала, которые становятся более жидкими вследствие того, что жидкий маточный секрет примешивается к слизисто-гнойным выделениям цервикального канала. Выделения иногда становятся сукровичными из-за повышенной ранимости гиперемированной воспаленной слизистой оболочки матки. При бимануальном исследовании определяется болез­ненная, мягковатой консистенции матка. При хрониче­ском процессе матка несколько увеличена и плотна. От­мечается меноррагия; гнойные выделения из матки про­должаются.

Больные предъявляют жалобы на нарушение менстру­ального цикла, боли в низу живота, недомогание, голов­ные боли, усиление выделений. При хроническом про­цессе жалобы менее выражены, боли в низу живота по­являются лишь при физических напряжениях и половых сношениях.

Гонорейный метроэндометрит. (воспа­ление слизистой оболочки и мышечного слоя матки). При остром процессе инфильтрат рас­положен в виде очагов, при хроническом наблюдается воспалительный инфильтрат вдоль стенок кровеносных и лимфатических сосудов. При хроническом процессе он переходит на соединительную ткань и сдавливает сосуды, нарушая питание мышц. При остром процессе нередко учащается пульс, иногда повышается температура тела до 38 "С. Матка увеличена, болезненна; выделения жидкие, гнойные.

Гонорейный сальпингит (воспаление маточных труб). У 91% женщин, больных восхо­дящей гонореей, поражаются маточные трубы. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в низу живота, иногда схваткообразные, усиливающиеся при дефекации, а также во время менструации. Иногда наблюдаются на­рушения менструального цикла. Температура тела 37— 38 "С, отмечается озноб. При хроническом процессе эти явления выражены слабее. Даже незначительный эндо-сальпингит может вызвать стойкое бесплодие.

Гонорейный оофорит (воспаление яич­ников). Женщина жалуется на сильные боли в крестце, пояснице, иногда боли иррадиируют в ногу. Температура тела повышается до 38—39 °С. иногда отмечается озноб.

Гонорейный пельвиоперитонит (пери­тонит, локализованный в полости малого таза). Больных беспокоят резкие, часто схваткообраз­ные боли в низу живота, метеоризм, запоры; температура тела держится около 38—39 °С. Брюшная стенка напря­жена, симптом Щеткина—Блюмберга резко положитель­ный в начале заболевания, быстро исчезает при лечении. СОЭ резко увеличена при нормальном количестве лей­коцитов. Разлитой гонорейный перитонит бывает исклю­чительно редко.

Гонорея и беременность. Застойные явления в органах малого таза, развивающиеся во время беремен­ности, определяют своеобразие гонореи у беременных. Только 30% беременных, больных гонореей, жалуются на бели, дизурические явления. Эти нарушения у большин­ства скоро проходят и не становятся поводом для обра­щения к врачу.

Следует помнить, что после введения влагалищного зеркала надо брать отделяемое, вытекающее из цервикального канала, не вводя пинцет в канал, и делать ма­зок и посев. У беременных при хронической гонорее бактериологический метод в 3 раза эффективнее бактериоскопического. Мазки и посев из шейки матки сле­дует брать на 5—6-й день после родов.

Лечение гонореи у беременных женщин в послеродо­вом периоде проводится в стационаре. Из антибиотиков в основном используется пенициллин.

Гонорея у девочек. Наиболее часто заражаются гонореей девочки 1,5—8 лет. Инфицирование происходит у 85—95% больных внеполовым путем через мочалку, общую постель, загрязненные выделениями больного. Чаще всего источником инфицирования является боль­ная мать. В единичных случаях новорожденные девочки могут заразиться при прохождении через инфицирован­ные родовые пути. У 93% девочек гонорея протекает ост­ро. Наблюдается очаговое поражение влагалища на всем протяжении, которое ограничивается входом в цервикальный канал. Матка и придатки обычно не затрагива­ются. В передней трети уретры отмечается резкая гипе­ремия и отек губок. Влагалище поражается у всех боль­ных. У 30% в патологический процесс вовлекается пря­мая кишка. При остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, а также слизистая оболочка преддве­рия влагалища отечны, гиперемированы, покрыты гной­но-слизистыми выделениями, вытекающими из влагали­ща; клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения ссыхаются в ко­рочку. Жалобы чаще отсутствуют; изредка отмечается не­большая болезненность при мочеиспускании. Прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Перианальные складки отечны, гипереми­рованы, иногда между ними есть трещины, покрытые гнойными выделениями. Больные предъявляют жалобы на боль, зуд, тенезмы.

Хроническое течение гонореи у девочек наблюдается редко. Заболевание диагностируется у них обычно в пе­риод обострения. Возникает очаговая гиперемия в облас­ти устьев малых и больших желез преддверия, здесь мо­гут разрастаться остроконечные кондиломы.

Ребенка, больного гонореей, госпитализируют. Все де­вочки дошкольного возраста остаются в стационаре в те­чение 1 месяца после окончания лечения для установле­ния излеченности. В этот период им проводят 2—3 про­вокации со взятием мазков в течение 3 дней, затем дела­ют посев. При нормальном клиническом состоянии и благоприятных результатах повторных лабораторных ис­следований отделяемого до и после провокации ребенок допускается в детский коллектив.