Г) не характерные для гемофилии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А. БОГОМОЛЬЦА

КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ №3

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании

кафедры внутренней медицины №3

 

Заведующий кафедры,

д.мед.н.,профессор А.С.Свинцицкий

 

____________

 

«______»_______________ 2012 р.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПРИ ПІДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль
Содержательный модуль	Основы диагностики, лечения и профилактики основных гематологических заболеваний
Тема занятия	Гемофилия
Курс
Факультет	Медицинский №1

Киев – 2012

 

 

Актуальность темы.

Гемофилия относится к коагулопатиям с непосредственным нарушением гемостаза, для которых характерно изолированное непостоянство одного какого-либо фактора свертывания крови. По частоте гемофилия А составляет 70-80 %, а гемофилия В 6-13 %. На дефицит этих двух факторов свертывания приходится 96-98 % всех наследственных коагулопатий. От 0,3 до 1,5 % составляет дефицит факторов: VII–проконвертина, XІ-плазменный предшественник тромбопластина, X– фактора Стюарта–Прауэра. Частота гемофилии в разных странах колеблется от 6,6 до 18 на 100 000 жителей мужского пола. Почти все дети с гемофилией в возрасте 3-х лет имеют клинически значимые проявления гемофилии, через 10 лет – гемартрозы и другие проявления, что почти в 100% ведет к инвалидизации. Еще одной проблемой есть то, что по данным на 2005 год при гемотрансфузиях до 80% пациентов в разных странах инфицируются гемотрансмиссивными инфекциями.

2. Конкретные целые занятия:

1. Иметь представление о:

- этиологии и патогенезе гемофилии и коагулопатиях в целом;

- закономерностях развития проявлений и осложнений гемофилии;

- диагностике основных проявлений и осложнений гемофилии;

- принципах лечения гемофилии.

2. Знать:

• основные патогенетические формы гемофилии;
• клинические проявления гемофилии;
• особенности суставного синдрома при гемофилии;
• основные методы диагностики гемофилии;

3. Уметь:

• провести опрос и физикальное обследование больного, определить субъективные и объективные симптомы, которые указывают на возможное наличие у пациента гемофилии;
• на основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, результатов объективного обследования больного предположить о нозологической принадлежности коагулопатии;
• провести дифференциальную диагностику коагулопатии;
• составить и обосновать план последующего диагностического поиска (перечень лабораторных и инструментальных методов) для уточнения диагноза;
• трактовать данные дополнительных методов обследования больного с целью формулировки диагноза;
• составить план лечения пациента с гемофилией и ее осложнениями

 

Базовый уровень подготовки

№п/п	Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1.	Нормальная физиология	Знать факторы свертывания крови и последовательность фаз свертывания крови
2.	Патологическая физиология	Иметь представление о нарушениях в системе свертывания крови и фибринолиза
3.	Рентгенология	Знать рентгенологические изменения в суставах при гемартрозах
4.	Пропедевтическая терапия	Демонстрировать навыки и умения по обследованию пациентов с заболеваниями крови (сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективное обследование кожи, мягких тканей, желудочно-кишечного тракта, суставов и др.)

Задание для самостоятельного работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Понятие	Определение
Гемофилия	наследственное заболевание, предопределенное дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, который принимает участие в свертывании крови по “внутреннему механизму” (патология І фазы свертывания)
Коагулопатии	Кровоточивость, обусловленная расстройствами в системе свертывания крови и фибринолиза
Криопреципитат	белковый препарат плазмы крови человека

 

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Что такое коагулопатии?
2. К какой форме коагулопатий относится гемофилия?
3. Этиологические и патогенетические механизмы разных форм гемофилии?
4. Какие основные клинические проявления гемофилии?
5. Какие особенности поражения кожи, мягких тканей и суставов при гемофилии?
6. Какие лабораторные методы диагностики гемофилии?
7. Какие основные препараты для лечения гемофилии?
8. Какие существуют осложнение лечения гемофилий?

 

4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Обследование больных тематического профиля с выявлением вероятных симптомов гемофилии с помощью сбора жалоб, анамнеза, объективного обследования (закрепление предварительно изученных практических навыков). Обобщение полученных симптомов.

1. Провести дифференциальную диагностику гемофилии с другими геморрагическими диатезами.
2. Трактовать полученные данные ОАК, исследование времени свертывания крови по Ли-Уайту (Lee-White), протромбиновое время (ПВ), коагулограмму.
3. Обобщить все полученные результаты объективного и дополнительного обследования больного и высказать мнение о нозологической принадлежности собранных данных.

Содержание темы:

Гемофилия – наследственное заболевание, обусловленное дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, который принимает участие в свертывании крови по “внутреннему механизму” (патология І фазы свертывания). Выделяют:

1. Гемофилию А – дефицит фактора VIII (87 – 94 % случаев всех гемофилий)

2. Гемофилию В – дефицит фактора ІХ (6 –13 % пациентов)

3. Гемофилию С – дефицит фактора ХІ (1-2 % больных).

Согласно современным стандартам в гематологии гемофилии разделяют относительно дефицита фактора на три формы по степени тяжести тяжести:

1. тяжелая форма заболевания - уровень фактора до 1 %;

2. форма средней тяжести – уровень фактора 1–5 %;

3. легкая форма заболевания – уровень фактора 5–15 %.

Этиология: наиболее распространенной формой гемофилии является гемофилия А, которая наследуется рецессивно сцеплено с Х- хромосомой, в связи с чем данная патология определяется только у мужчин. Женщины являются кондукторами (носителями) патологической Х-хромосомы, болезнь проявляется через поколение с достоверностью 50% у потомков мужского пола. Следует отметить, что по последним данным приблизительно у 1/3 пациентов гемофилия развилась в результате мутации гена. Это свидетельствует о постоянном обновлении популяции больных с гемофилией и не обязателен семейный анамнез.

Клиника: гемофилия А, как и другие гемофилии, проявляется гематомным типом кровоточивости в виде спонтанного кровоизлияния в суставы и мягкие ткани (тяжелая и средняя тяжесть заболевания). Кровоточивость проявляется в раннем детском возрасте, редко даже при перерезании пуповины, чаще при мелкой травматизации возникают кровотечения и кровоизлияния. Кровоподтеки и петехии не характерны для больных гемофилией.

Самым характерным проявлением гемофилии является кровоизлияние в суставы (гемартрозы), чаще всего коленные, реже – локтевые, голеностопные, тазобедренные, плечевые, которые возникают при незначительной травматизации. Гемартроз характеризуются острой болью, увеличением в объеме сустава, кожа над ним гиперемирована, движения в суставе ограничены или отсутствуют, пальпация резко болезненна. При отсутствии адекватного лечения гемартрозы приводят к развитию артропатий с деформацией суставов, формированием анкилоза. Именно поражение суставов является основной причиной инвалидизации больных с гемофилией.

Кроме этого у больных гемофилией возникают гематомы – подкожные, межмышечные, межфасциальные как вследствие травмы, так и спонтанно. Клиническим признаком развития гематомы является боль в месте поражения, отек кожи над гематомой, может пальпаторно определяться опухолевидное образование, флюктуация. При последующем развитии гематомы кровь пропитывает кожу с образованием кровоподтеков с классической цветной эволюцией от синего к желто-зеленому. Может возникнуть сдавливание нервов, мышц, сосудов с соответствующей симптоматикой. Особенно опасными являются гематомы шеи (сдавливание дыхательных путей), ретробульбарная гематома (поражения зрительного нерва). Также тяжелым в плане прогноза является развитие ретроперитонеальных и перитонеальных гематом (картина опухоли брюшной полости, острого живота).

Клинически при гемартрозах и при гематомах могут быть общие симптомы интоксикации: повышение температуры тела, появление общей слабости, озноба. В анализе крови обнаруживают ускоренное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, может развиться анемия.

К сожалению, нередко у больных гемофилией возникают ятрогенные проявления кровоточивости после экстракции зубов, внутримышечных инъекций, и тем более при значительных хирургических операциях. Здесь важно помнить об особенности геморрагических проявлений при гемофилии: кровотечение может возникнуть через определенный (минуты, часы, сутки) промежуток времени после травмирования. Это связано с активацией сначала у пациента собственного фактора, который потом быстро исчерпывается.

В 14 – 30 % больных гемофилией возникают почечные кровотечения с макрогематурией, дизурией. При проведении гемостатических мероприятий может присоединяться почечная колика, связанная с тромбированием мочевыводящих путей. Реже возникают кровотечения из ЖКТ, которые чаще связаны с болезнями пищеварительного тракта (язвенная болезнь, геморрой, синдром Маллори-Вейса) или приемом НПВС (например, аспирина).

В общем анализе крови на фоне геморрагических проявлений фиксируются: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, количество тромбоцитов в пределах нормы или повышено. В периоде ремиссии общий анализ крови без патологических признаков. Проба Кончаловского–Румпеля–Лееде негативная, длительность кровотечения по Дюку, индекс ретракции сгустка в пределах нормы. Существенные нарушения обнаруживают в коагуляционном гемостазе: продлено время свертывания крови, удлинено время рекальцификации плазмы, гепариновое время, удлинено активированное парциальное тромбопластиновое время. Протромбиновое время и фибриноген при гемофилии остаются нормальными.

При установлении диагноза важную роль уделяют анамнезу, как семейному, так и наличию кровоточивости в течение жизни и ее характеру.

Для дифференциальной диагностике гемофилий используют коррекционные пробы с добавлением чистых факторов или очищенной от определенного фактора плазмы. При этом определяется и степень тяжести гемофилии, то есть уровень фактора в %. При гемофилии А добавление к крови больного плазмы здорового человека суточной давности не влияет на гемостаз, поскольку VІІІ фактор является лабильным и быстро разрушается (время полураспада в сосудистом русле 8-12 часов).

С целью гемостаза используются препараты, которые содержат VІІІ фактор. В Украине это, в первую очередь, криопреципитат – белковый препарат изогенной плазмы крови человека, который содержит в одной дозе не менее 200 МЕ активности VІІІ фактора в замороженном состоянии и не менее 100 МЕ VІІІ фактора в лиофилизированном виде. Криопреципитат содержит в достаточном количестве фибриноген, фактор Виллебранда и ХІІ фактор, меньше – другие факторы. Препарат применяется с учетом совместимости по группам крови, растворяется в 25-50 мл дистиллированной воды непосредственно перед струйным введением.

Доза препарата зависит от степени дефицита фактора и тяжести кровотечения. Расчет необходимой дозы препарата основывается на эмпирической формуле: 1 МЕ фактора VІІІ на кг массы тела увеличивает активность фактора VІІІ в плазме больного на 1,5-2 %. Доза препарата рассчитывается в зависимости от клинической ситуации: при кровоизлиянии в сустав вводят фактор VІІІ из расчета 20 МЕ/кг массы (иногда достаточно одного-двух введений для прекращения незначительного гемартроза). При значительном кровоизлиянии (гематоме, гемартрозе) доза составляет 40 МЕ/кг массы тела, так же при операции (даже 60–100 МЕ) или диагностических манипуляциях. Кратность введения – каждые 12 часов (период полураспада 12 часов), длительность – до размягчения участка гематомы и рассасывания гематомы. При операциях криопреципитат вводится до полного заживления раны.

Менее эффективным и более опасным является введение свежезамороженной плазмы. 1 л свежезамороженной плазмы содержит не менее 200 МЕ фактора VІІІ, гемостатическая доза – 10-15 мл/кг массы тела, суточная – 30–50 мл/кг массы тела. Массивные трансфузии плазмы могут привести к развитию гиперволемии, отека легких, уменьшения объема трансфузии, может привести к неэффективному гемостазу.

Современным методом заместительной терапии гемофилии А есть применение концентратов фактора VІІІ, что обеспечивает быстрое увеличение фактора в плазме больного, длительный гемостаз и гемотрансмиссивную безопасность.

Тяжелым осложнением гемофилии, связанным с заместительной терапией, является образование антител класса IgG к VІІІ фактору (возникает приблизительно у 15 % больных гемофилией А). При последующем применении препаратов, которые содержат фактор VІІІ, их гемостатический эффект нивелируется, введенный фактор быстро инактивируется в печени больного, возникают повторные кровотечения и высокий риск смертельного кровоизлияния в головной мозг. При наличии ингибиторной формы гемофилии больным вводят глюкокортикостероидные гормоны, иммуносупрессивные средства, препараты антифибринолитического действия, проводят плазмаферез, но следует заметить, что эффект от такого лечения незначителен и непродолжителен. Обнадеживающим при лечении ингибиторной формы гемофилии оказалось применение активированного VІІI фактора (препарат Новосевен), что позволяет “обходить” место дезактивации коагуляционного гемостаза.

Следующим тяжелым осложнением заместительной терапии является инфицирование гемотрансмиссивными инфекциями. В 81–95 % больных гемофилией обнаруживают антитела к вирусам гепатитов – HBV и HCV, приблизительно 10 – 20 % пациентов умирает от цирроза печени. Высокий риск данной категории больных к инфицированию ВИЧ – инфекцией, в США в 80-е годы 80–90% больных тяжелой формой гемофилии были инфицированы ВИЧ и 20–30 % пациентов в середине 90-х умерли от СПИДа. Кроме гепатитов и ВИЧ с препаратами крови могут передаваться сифилис, герпес, прионовые инфекции. Выход из этой ситуации в применении синтетических, рекомбинантных препаратов фактора VІІІ.

Важным в терапии больных с гемофилией при возникновении гемартрозов является правильно избранная тактика в плане предупреждения инвалидизации пациентов. Кроме введения криопреципитата или других препаратов фактора VІІІ, пораженный сустав иммобилизируют на 5 дней (гипс, лангета). При значительном объеме гемартроза проводят аспирацию содержимого с введением 40-60 мг гидрокортизона. После 5 дней снимают лангету и сустав под прикрытием антигемофильной терапии начинают разрабатывать: массаж, физиотерапия (ионофорез трипсином, лидазой через 2 недели после возникновения гемартроза), лечебная физкультура, направленная на возобновление функции сустава. При возникновении остеоартроза назначают глюкокортикостероидные гормоны в дозе 0,3 мг на кг массы тела в сутки. При повторных гемартрозах одного сустава рекомендуется проводить субтотальную синовиэктомию, при невозможности ее проведения – рентгентерапию, при образовании анкилоза – редрессацию.

Гемостатическая терапия при ЖКТ кровотечениях может дополняться пероральным введениям аминокапроновой кислоты в дозе 1 г каждые 4 часа (противопоказано при почечных кровотечениях из-за высокого риска возникновения ГНН). Возможно применение местной гемостатической терапии при носовых, десенных кровотечениях. Особенностью лечения больных с гемофилией является абсолютное противопоказание к внутримышечным инъекциям и частой смене повязок.

Важную роль в профилактике возникновения гемофилии А играет генопрофилактика, семейная консультация по планированию семьи больных гемофилией – желательно рождение мальчиков, у которых патологический признак отсутствует.

В целом, гемофилия А остается самой распространенной неизлечимой наследственной коагулопатией. Патогенетическая терапия, уменьшая проявления болезни и сохраняя жизнь пациентов, способствует увеличению количества больных.

Тесты для определения исходного уровня знаний:

Вариант-1

1. К какому виду геморрагических диатезов относится гемофилия:

А) коагулопатии

б) тромбоцитопатии

в) тромбоцитопении

г) вазопатии

2. Чаще всего встречается гемофилия:

А) А

б) В

в) С

г) Д

3. Синяки и петехии

а) характерные для гемофилии А

б) характерные для гемофилии В

в) характерные для гемофилии С

г) не характерные для гемофилии

д) редко встречаются при гемофилии

4. У больных с гемофилией развивается все, кроме

а) гемартрозов

б) гематом

в) кровотечений из десен

г) внутрибрюшных кровотечений

Д) петехий

5.Клинически при гемартрозах и гематомах могут быть все синдромы, кроме

а) лейкоцитоза