Профилактика осложнений, операций, улучшение качества жизни (синдромно)

Задача №14

Больная К., 44 лет. Госпитализирована с жалобами на выраженную слабость, потливость, ежедневное повышение температуры тела до 38-39ºС, болезненные высыпания в ротовой полости, боли в области глазных яблок, нарушение зрения (снижение остроты, ощущение пелены перед глазами, ухудшение сумеречного зрения), боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в крупных суставах, неустойчивый стул со склонностью к поносам (до 2-3 раз/сут.), боли и вздутие живота, потерю массы тела на 5 кг за последний месяц.

Из анамнеза известно, что больная с 25 лет страдает болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которые усилились в последние 5 лет. Эпизодически принимала НПВС – без эффекта. В течение последних 4 лет – умеренная анемия (Нв 110-100 г/л), увеличение СОЭ (28-34 мм/ч). Несколько месяцев назад отметила изменение характера стула, который стал неоформленным, лентовидным, несколько раз в сутки. Последние 2 месяца усилились боли в позвоночнике. На фоне проводимого лечения НПВС и другими препаратами появились болезненные высыпания в ротовой полости, покраснение и боль в области глазных яблок с нарушением зрения, лихорадка до 39ºС с выраженной потливостью в ночное время, понос, боли в крупных суставах. Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза.

При поступлении состояние средней тяжести: высокая лихорадка, выраженный астенический синдром, массивное афтозное поражение языка и ротоглотки, из-за чего не может принимать пищу. На коже левой голени – 2 эритематозных болезненных пятна с инфильтратом в основании. Осмотр окулиста подтвердил наличие увеита. Из-за болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника изменилась походка, больная стала прихрамывать. При пальпации живота отмечалась болезненность по ходу толстой кишки. В первые дни госпитализации развился артрит левого голеностопного сустава: отмечалась резкая болезненность в области пораженного сустава.

При обследовании - умеренная анемия (Нв - 100 г/л), увеличение СОЭ до 60 мм/ч). Рентгенография позвоночника, а также МРТ не обнаружили признаков сакроилеита и каких-либо других значимых структурных изменений позвоночника. Выполненная ректороманоскопия выявила деформацию просвета средней трети сигмовидной кишки за счет подслизистой инфильтрации стенки, гиперемию и отек слизистой, афты, кровь на стенке и налет фибрина. На поверхности слизистой местами видны щелевидные дефекты с мелкими фокусами некроза, проникающие в толщу слизистой. По данным гистологического исследования биоптата, в слизистой отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, диффузное разрастание гранулематозной ткани и одиночные очаговые скопления макрофагов в виде гранулем. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария выявила деформацию терминального отдела подвздошной кишки и поражение толстой кишки.

Задания:

1. Определите ведущие патологические синдромы, кишечные и внекишечные симптомы болезни? Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК).

3. Укажите основные принципы лечения данной больной.

Ответ:

1. Диагноз: Болезнь Крона, поражение толстой кишки, средней тяжести, обострение.

2. Дифференциальная диагностика ЯК и БК:

· Характер стула: ЯК – понос с кровью; БК – нормальный стул, или неустойчивый, примесь крови реже.

· Боли в животе: ЯК – сравнительно редко; БК – типичны, особенно после еды.

· Лихорадка: ЯК – сравнительно редко; БК – типична.

· Потеря веса: ЯК – умеренная; БК – значительная.

· Повреждение анальной области: ЯК – редко; БК – типично.

· Определение болезненного конгломерата при пальпации живота: ЯК – не характерно; БК – часто.

· Анемия: ЯК – выраженная; БК – умеренная.

· Лабораторные признаки воспаления: ЯК – умеренные; БК – выраженные.

Основные принципы лечения:

1. Индукция ремиссии:

- преднизолон 1мг/кг

- антибиотики (рифаксимин внутрь + фторхинолоны в/в, в/м)

Оценка через 2-4 нед.

При неэффективности: + азатиоприм 2мг/кг (или метотрексат 25мг/нед. в течение 4 мес. со снижением до 2 мг)

2. Поддержание ремиссии:

- салазопрепараты по 2 г более 12 мес.

Профилактика осложнений, операций, улучшение качества жизни (синдромно)

Задача №15

Больная А., 65 лет, поступила с жалобами на общую слабость, головокружение, периодически обморочные состояния, боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера и одышку при ходьбе, отеки ног, лица, нарастающие боли в пояснично-крестцовой области, отрыжку, вздутие и боли в правой половине живота.

Ухудшение состояния около полугода, когда снизился аппетит, наблюдались многократный жидкий стул, тошнота, боли в животе. Участковый врач диагностировал постхолецистэктомический синдром (2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни). Больная принимала вентер, альмагель, панкреатин. Улучшения не было. Консультирована гастроэнтерологом, по заключению которого лечили хронический панкреатит. Принимала фамотидин, омепразол, маалокс, мотилиум. Состояние ухудшалось: нарастали слабость, снижение аппетита, за последние месяцы похудела на 5 кг. 2 дня назад однократно была рвота кровью (кофейной гущей).

Более 28 лет страдает артериальной гипертензией, которая расценивалась как эссенциальная. АД повышалось до 220/120 мм рт. ст.

Поводом для госпитализации послужили: желудочное кровотечение (в анамнезе), развившиеся нефротический синдром, ХПН (креатинин – 1.1 мкмоль/л,), анемия (Нв - 89 г/л) и ускорение СОЭ до 55 мм/час.

Объективно: состояние тяжелое, истощена, выраженная бледность кожных покровов, сухость кожи, цианоз губ, одутловатость лица, отеки нижних конечностей, асцит.

Пульс 72 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 140/70 мм рт. ст. I тон на верхушке приглушен. Акцент II тона на аорте. Дыхание жесткое. Язык суховат, красный по краям, у корня обложен беловатым налетом. Живот мягкий, вздут, умеренная болезненность в правой половине, край печени определяется на 3 см ниже реберной дуги по l. medioclavicularis dextra, плотноватый, слабо болезненный. Асцит.

Клинический анализ крови: эритроциты - 2.5х10¹²/л, гемоглобин - 76 г/л, цв. п. – 0.91; лейкоциты - 8.0х10⁹/л, б. – 1%, э. – 2%, п. – 7%, с. – 52%, л. – 32%, м. – 6%. СОЭ – 53 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин – 1.1 мкмоль/л, мочевина – 54.8 мкмоль/л, калий – 6.3 ммоль/л, холестерин – 8.2 ммоль/л, общий белок – 58.0 г/л.

Задание:

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования?

Ответ:

1.Диагноз:

Основной: Рак восходящего отдела ободочной кишки 4 ст. с метастазами в печень, асцит.

Сопутствующие:

Артериальная гипертензия III ст., риск 4

ИБС. Стенокардия III ф. кл.

СН II ст., III ф. кл.

Осложнения:

Вторичный паранеопластический амилоидоз почек, печени, нефротический синдром. ХПН III ст. Уремическая гастроэнтеропатия. Желудочное кровотечение из острых эрозий слизистой желудка (анамнестически).

Анемия смешанного генеза средней степени тяжести.

2. Дифференцировать: с раком желудка с мтс, портальной гипертензией при циррозе печени, обострением хр. панкреатита, самостоятельным заболеванием почек + язвенной болезнью.

3. Обследования: все печеночные пробы, копрограмма, группа крови, резус фактор, УЗИ брюшной полости и почек, ФГДС, компьютерная томография органов брюшной полости, фиброколоноскопия.

Задача №16

Женщина, 77 лет, поступила в стационар по поводу обострения желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита, через 20 часов от момента значительного ухудшения состояния.

Жалобы при поступлении на интенсивные боли в эпигастральной области и по правому флангу живота, общую слабость, головокружение, одышку с затруднением вдоха. Тошноты, рвоты нет.

Сбор анамнеза болезни затруднен в связи со снижением памяти и отсутствием медицинских документов. Несколько месяцев беспокоят тупые боли в правом подреберье, нарастающие по интенсивности. Более 10 лет страдает гипертонической болезнью, ИБС. В последние годы отмечает одышку при незначительной физической нагрузке.

При объективном исследовании: состояние средней тяжести. Температура 36.5ºС. Живот не вздут, участвует в дыхании, болезненный в правом подреберье, где неотчетливо пальпируется дно ЖП. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Данные лабораторного и инструментального обследования.

В клиническом анализе крови: эритроциты 2.9х1012/л, гемоглобин 89 г/л, цвет. показатель 0.92, гематокрит 26.9%, тромбоциты 178х109/л, лейкоциты 5.8х109/л, нейтрофилы 89.2%, лимфоциты 7.8%, моноциты 2.9%, базофилы 0%, эозинофилы 0.1%, п/я нейтрофилы 5.0%, сегментоядерные - 84.0%, СОЭ 17 мм/час.

В биохимическом анализе крови: общий белок 47 г/л, альбумины – 15.9 г/л, билирубин общий – 6.1 мкмоль/л, прямой – 2.5 мкмоль/л, непрямой – 3.6 мкмоль/л, АСТ - 21 Е/л, АЛТ - 12 Е/л, амилаза 29 Е/л, глюкоза натощак – 13.2 ммоль/л, креатинин - 0.081 ммоль/л, мочевина – 10.4 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: структура печени неоднородная, в воротах - гиперэхогенное образование 3.4х2.8 см (гемангиома?). Внутрипеченочные желчные протоки минимально расширены, холедох 0.8 см. Желчный пузырь 10.5х4.5 см, стенки утолщены 0.4-0.6 см, местами слоистые. В полости множество конкрементов 0.3 до 0.9 см. ГПП расширен 0.5-0.6 см, головка поджелудочной железы увеличена до 3.4 см, структура головки с участками пониженной эхогенности. В правом плевральном синусе выпот толщиной 1.5-2 см, в левом - 4-5 см. Заключение: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Диффузно-очаговое изменение печени (гемангиома). Увеличение размеров, изменение структуры головки поджелудочной железы и расширение ГПП.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки: двусторонний гидроторакс, больше слева. Тень сердца равномерно расширена, дуги сглажены, средостение смещено вправо.

В течение суток больной проводилась инфузионная терапия. Боли не купировались. Стали отчетливо определяться симптомы Ортнера, Кера, Мейо-Робсона, в правой половине живота появился симптом Щёткина-Блюмберга.

По жизненным показаниям проведено экстренное оперативное вмешательство.

При ревизии в брюшной полости обнаружено большое количество мутного выпота, в подпеченочном пространстве определялся рыхлый инфильтрат, образованный желчным пузырем, сальником, стенкой желудка. После разделения инфильтрата острым путем выделен желчный пузырь 10х8х4 см, напряженный, с утолщенными стенками, пузырный проток диаметром около 0.7 см, в просвете желчного пузыря множество мелких рыхлых конкрементов. Выполнена холецистэктомия.

Задание:

Диагноз?
Дифференциальный диагноз?
Необходимые дополнительные обследования?

Ответ.

Диагноз: 1.Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический калькулезный холецистит, фаза обострения.

Рак желчного пузыря?

2.Перитонит, гнойный холецистит. Хр. панкреатит (отечная, «головчатая» форма)

3. Анемия, обострение. Синдром мальабсорбции. Гипоальбуминемия. Гидроторакс

Дифференциальный диагноз:

- с раком желчного пузыря, раком поджелудочной железы, желудка, кишечника;

- дифференциальный диагноз анемий (генез)

- диф. диагноз отечного синдрома (реактивный плеврит – гной в брюшной полости, сердечная недостаточность вследствие ИБС, ГБ на фоне анемии, тк тень сердца расширена, имеется двусторонний гидроторакс)

Дополнительные обследования: гистологическое исследование удаленных тканей, исследование асцитической жидкости, ФГДС, КТ брюшной полости (установить причину анемии, уточнить структуру поджелудочной железы), уровень железа, вит В12, фолиевой кислоты, ретикулоцитов.

Задача №17

Мужчина 30 лет, руководитель крупной строительной организации, предъявляет жалобы на першение и боли в горле, осиплость голоса, запах изо рта. Симптомы усиливаются после употребления газированных напитков. Вышеописанные жалобы появились около двух месяцев назад после значительного похудания (пациент по собственной инициативе решил сбросить вес, употребляя в пищу лишь овощи и фрукты).

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Осмотрен отоларингологом: в носу, ушах патологических изменений не выявлено, в зеве – незначительные явления фарингита.

Направлен на ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его розовая, блестящая. Кардиальный жом смыкается не полностью. Просвет тела желудка обычной формы и размера, слизистая розовая, эластичная. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки не изменен, слизистая розовая, блестящая.

Задание:

Предполагаемый диагноз?

Возможные методы дообследования.

Тактика ведения.

Ответ.

Диагноз: Неэрозивная рефлюксная болезнь (негативная стадия ГЭРБ без эзофагита)

У мужчины на фоне резкого похудания отмечается слабость кардиального жома, в результате чего происходит патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Клинически это проявляется першением в горле, осиплостью голоса и неприятным запахом изо рта (“маска” ГЭРБ в виде фарингита).

Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, амилаза, γ-ГТП, щелочная фосфатаза), анализ кала на яйца гельминтов. цисты лямблий, копрограмму, дисбиоз. УЗИ брюшной полости (для определения вклада гепатобилиарной системы), в специализированных учреждениях возможно проведение рН метрии пищевода.

Тактика ведения: диета с ограничением продуктов, ведущих к слабости кардиального

жома (ограничение употребления в пищу животного жира, крепкого чая, кофе, газированных напитков, бобовых и т.д.), режим питания: прием пищи 5-6 раз в день малыми порциями, модификация образа жизни (избегать напряжения брюшного пресса: подъем тяжестей, силовые упражнения с наклонами туловища и т.д.)

прием антацидных средств (например, гевискон 1 чайная ложка четыре раза в день после еды), коррекция дисбиоза пробиотиками (например, бифиформ комплекс)

Задача №18

Женщина 45 лет, главный бухгалтер, курильщица на протяжении последних 10 лет, ранее считавшая себя практически здоровой, обратилась к дерматологу по поводу онихомикоза для лечения. Перед назначением лечения системными антимикотическими препаратами был выполнен биохимический анализ крови, где выявлено повышение уровня АЛТ до 140 ммоль/л и АСТ до 75 ммоль/л

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Повышенного питания (ИМТ 36) Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены за счет экстракардиальных причин. I тон > II тона на верхушке. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот увеличен в объеме за счет избыточного отложения жира на передней брюшной стенке. Печень увеличена за счет левой доли, край закруглен, мягко-эластической консистенции, при пальпации безболезненный.

Задание:

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальный диагноз?

Необходимое дообследование

Тактика ведения.

Ответ:

Диагноз: Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение II ст.

У женщины, страдающей ожирением, имеется жировой гепатит, что реализуется увеличением печени за счет левой доли, повышением уровня трансаминаз до 2-3 норм, следует проводить дифференциальный диагноз с хроническими вирусными гепатитами, возможно паразитарным поражением печени (описторхоз), менее вероятен аутоиммунный гепатит.

Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, γ-ГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, общий белок и белковые фракции, глюкоза, амилаза, фибриноген, антитела к гельминтам (описторхоз, эхинококкоз, токсокароз, трихинеллез), копрограмма, яйца гельминтов и цисты лямблий в кале, кал на дисбиоз. УЗИ брюшной полости, возможно – спирография (курение, жесткое дыхание при объективном обследовании).

Тактика ведения: в настоящее время пациентке противопоказано лечение антимикотическими препаратами. Показано соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров, модификация образа жизни (занятия спортом), курсы гепатопротекторов (например, эссенциале, эссливер форте), коррекция дисбиоза.

Задача №19

Женщина 24 лет, беременность 30 недель. С 26 недели беременности стала отмечать периодически возникающие тупые тянущие боли в правом подреберье, обычно возникающие после еды через 1.5 – 2 часа, тошноту, боли уменьшаются после перемены положения тела (лежа на правом боку), имеется наклонность к запорам. В анамнезе язвенная болезнь, язва двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 2 года назад.

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Пульс 84 удара в минуту, 1-2 экстрасистолы в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот увеличен в объеме (соответствует 30 неделям беременности), при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

Задание:

Предполагаемый диагноз и дифференциальный диагноз,

Тактика диагностики и лечения.

Ответ.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит, умеренное обострение. Язвенная болезнь вне обострения.

Тактика: госпитализация в дородовое отделение и наблюдение за пациенткой. Выполнить обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, копрограмму с реакцией кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости и почек. При выявлении калькулезного холецистита и отсутствии изменений копрограммы (кровь) от ФГДС воздержаться, т.к. обострение язвенной болезни во второй половине беременности маловероятно из-за выработки простагландинов, консультация хирурга.

Лечение: строгая диета №5, режим питания, по возможности консервативное лечение: урсофальк, коррекция дисбиоза, спазмолитики, при воспалительных изменениях в анализах – антибиотики пенициллинового ряда.

Задача №20

Женщина 49 лет, мед.регистратор в отделе статистики, повышенного питания (ИМТ 37) в течение последних трех месяцев стала отмечать эпизоды затрудненного дыхания, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, “свистами” в грудной клетке, развивающимися на фоне занятий в спортзале через 40 минут (силовые упражнения для укрепления брюшного пресса), изжогу. Эти ощущения стали беспокоить также иногда и по вечерам после ужина на фоне отдыха в горизонтальном положении.

В анамнезе не было аллергических заболеваний.

Объективно: состояние удовлетворительное. Избыточное отложение жира на передней брюшной стенке, ягодицах, бедрах. Пульс 81 удар в минуту, ритмичный. АД 130 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание ослабленное, жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Данные обследования:

клинический анализ крови эритроциты 5.0 10*12/л, гемоглобин 140 г/л, ц.п. 0.84, тромбоциты 260 10*9/л, лейкоциты 7.8 10*9/л, СОЭ 18 мм час.

биохимический анализ крови: билирубин общий 17.1 мкмоль/л, прямой 1.6, непрямой 15.5, глюкоза натощак 6.0 мкмоль/л. холестерин общий 6.7 мкмоль/л, амилаза 42 Е/л,

АСТ 29 Е/л, АЛТ 44 Е/л, γ ГТП 36 Е/л.

Спирография (проба с беротеком): умеренные обструктивные нарушения, бронхоспазм не выявлен.

ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая дистального отдела тусклая с гиперемией на верхушках складок. Кардия зияет, слизистая свода желудка пролабирует в пищевод. Желудок обычной формы и размеров, содержит слизь. Складки продольные, извитые. Слизистая атрофична. Привратник зияет. Луковица 12 перстной кишки отечна. Залуковичные отделы без особенностей. БДС не увеличен. Хелпил тест НР отр.

Задание:

Предполагаемый диагноз? Дообследование, тактика ведения.

Ответ.

Диагноз: СГПОД, рефлюкс-эзофагит. Хр. гастродуоденит, умеренное обострение. Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение II ст.

У женщины с избыточной массой тела, ведущей малоподвижный образ жизни на фоне физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса, появилась скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пептический рефлюкс-эзофагит, проявляющиеся изжогой и затруднением дыхания (бронхолегочная маска ГЭРБ).

Дообследование: УЗИ брюшной полости, копрограмма, кал на я/г и цисты лямблий, HBSAg, HCVAt.

Тактика: диета, режим питания, модификация образа жизни (исключение факторов, ведущих к повышению внутрибрюшного давления), ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), антациды (фосфалюгель, маалокс), прокинетики (мотилиум), коррекция дисбиоза.