Факторы риска развития ПОУГ

Гипертензивная:

- умеренно повышенное ВГД – от 26 до 32 мм рт.ст.

- высокое ВГД – от 33 мм рт.ст.

Нормотензивная: ВГД до 25 мм рт.ст.

По течению болезни: стабилизированная и нестабилизированная.

По степени поражения головки зрительного нерва (стадии заболевания): начальная, развитая, далеко зашедшая, терминальная.

Разделение непрерывного глаукомного процесса на 4 стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами от I – начальной до IV – терминальной. При этом принимаются во внимание состояние поля зрения и головки зрительного нерва.

Стадия I (начальная) – границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах поля зрения. Экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до края диска.

Стадия II (развитая) – выраженные изменения поля зрения в парацентральных отделах в сочетании с его сужение более чем на 10 градусов в верхне- и/или нижненосовом сегментах, экскавация диска зрительного нерва расширена, в некоторых отделах может доходить до края диска, носит краевой характер.

Стадия III (далеко зашедшая) – граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более секторах находится менее чем в 15 градусах от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва расширена, доходит до края диска.

Стадия IV (терминальная) – полная потеря остроты зрения и поля зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе. Экскавация тотальная.

По возрасту пациента:

Конъюнктива. Характерна застойная инъекция, расширение и извитость эписклеральных сосудов.

Роговица. При повышении офтальмотонуса определяется эпителиальный отек в виде микроцист. При врожденной глаукоме – увеличение диаметра роговицы (мегалокорнеа) и разрывы десцеметовой мембраны. На задней поверхности роговицы обнаруживают отложение пигментных гранул, псевдоэксфолиаций (белковых комплексов), преципитатов.

Передняя камера. Оценивают глубину передней камеры, в норме в области зрачка она составляет 2,75 – 3,5 мм, ее равномерность, прозрачность внутрикамерной влаги, наличие воспалительных клеток, эритроцитов, фибрина, стекловидного тела.

Радужка. Отмечают цвет радужки (гетерохромия), атрофию стромы и зрачковой каймы радужки, пигментные новообразования и отложения псевдоэксфолиаций, степень деструкции зрачковой пигментной каймы, ширину зрачка.

Хрусталик. Отмечают прозрачность, размеры и положение (подвывих и вывих) хрусталика.

Угол передней камеры оценивают с помощью специальной контактной линзы – гониоскопа. Отмечают степень открытия угла, ширину, определяют опознавательные зоны и их изменения.

Рисунок 4. Используя специальную гониоскопическую линзу, офтальмолог может видеть угол передней камеры.

Исследование поля зрения

Поле зрения – это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия – метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).

Кинетическая периметрия – исследование периферических границ поля зрения и выявление крупных скотом (слепого пятна). Исследование проводится последовательного в 8 меридианах путем плавного перемещения тестового объекта со скоростью 2 градуса в 1 секунду по поверхности периметра от периферии к центру до момента, когда его замечает испытуемый, при постоянной фиксации взора на центральной метке. Для глаукомы характерно сужение границ поля зрения с верхне- и/или нижненосовой стороны.

Рисунок 5. Изменения периферического поля зрения при глаукоме.

Статическая периметрия – определение световой чувствительности на различных участках поля зрения путем предъявления одного или нескольких неподвижных объектов переменной яркости. Проводится с помощью компьютеризированных приборов в полуавтоматическом режиме и носит название компьютерной или автоматической статической периметрии. Для глаукомы характерны следующие дефекты поля зрения: дугообразная скотома, сливающаяся со слепым пятном и достигающая меридиана 45 градусов сверху или 50 градусов снизу; парацентральные скотомы, превышающие размер 5 градусов, назальный выступ более 10 градусов.

Рисунок 6. Центральное поле зрение больного глаукомой при автоматической статической периметрии с абсолютными и относительными скотомами.

На ранних стадиях заболевания, когда происходит гибель первых нервных клеток и нервных волокон, зрительные функции, как правило, не снижаются и дефекты в поле зрения могут быть обнаружены офтальмологом, но не замечаются самим пациентом. Это делает глаукому опасным и коварным заболеванием: пациент начинает замечать сужение полей зрения только тогда, когда болезнь находится уже в развитой стадии. На ранних этапах заболевания острота зрения остается высокой, и даже при значительном сужении полей зрения она может быть все еще равной 1,0. Это создает чувство ложной безопасности.

Рисунок 7. Изображение, которое видит здоровый человек (1), пациент с начальной стадией (2) и развитой стадией (3) глаукомы.

Подобно тому, как здоровый человек не замечает физиологическое слепое пятно, пациент с глаукомой не замечает увеличивающееся число и размер патологических слепых пятен (скотомы). Причина этого – способность мозга, так или иначе, компенсировать отсутствующие элементы в изображении.

Исследование глазного дна

Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры диска зрительного нерва является стереоскопия:

- непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60Д или 90Д;

- прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или линзы Ван Бойнингена (гониоскопы).

Для глаукомы характерны атрофические изменения в головке зрительного нерва. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы при первом повышении ВГД возможно появление асимметричной гиперемии диска зрительного нерва за счет расширения венул (симптом Колена).

Рисунок 8. Потеря нервных волокон и ганглиозных клеток при глаукомной экскавации.

При осмотре головки зрительного нерва фиксируют следующие признаки: относительную величину экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска - Э/Д), глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая), характер височного края (пологий, крутой, подрытый), цвет и состояние нейроретинального пояска, наличие зоны перипапиллярной атрофии (бета-зона).

Рисунок 9. Неизмененный диск зрительного нерва у здорового человека (слева), на трупном глазу (середина) и на гистологическом срезе (справа).

Рисунок 10. Глаукомная атрофия диска зрительного нерва: глазное дно пациента (слева), на трупном глазу (середина) и на гистологическом срезе (справа).

Размер экскавации от 0 до 0,3 следует относить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 – к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 – к группе повышенного риска развития глаукомной атрофии диска зрительного нерва.

Кроме клинических методов обследования диска зрительного нерва (ДЗН), сегодня все чаще используются методы, позволяющие провести качественную оценку состояния нервных структур. Это конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия, сканирующая лазерная поляриметрия и оптическая когерентная томография (ОСТ).

Лечение