учевая картина поражений печени

и желчных путей

Распознавание заболеваний печени и желчевыводящих путей в настоя-

щее время является результатом коллективных усилий терапевтов, хирур-

гов, лучевых диагностов, врачей-лаборантов и других специалистов. Луче-

вые методы занимают важное место в комплексе диагностических меро-

приятий.

Диффузные поражения печени. Точная диагностика диффузных пораже-

ний основывается на анамнестических и клинических данных, результатах

биохимических исследований и в ряде случаев пункционной биопсии пече-

ни. Лучевые методы обычно играют лишь вспомогательную роль. Исключе-

нием является жировой гепатоз. Жир поглощает рентгеновское излучение

хуже, чем остальные мягкие ткани, поэтому тень печени при ж и р о в о м

г е п а т о з е на компьютерных томограммах характеризуется низкой плот-

ностью (рис. III. 136).

При гепатитах на рентгено-, соно- и сцинтиграммах определяется рав-

номерное увеличение печени. Как на сонограммах, так и на сцинтиграммах

Рис. III. 136. Компьютерная томограмма печени. Жировой гепатоз: низкая плот-

ность печеночной ткани.

может отмечаться небольшая неоднородность изображения. Умеренно уве-

личена селезенка.

Значительно более выражены лучевые симптомы цирроза печени. Пе-

чень увеличена, край ее неровный. В дальнейшем могут наблюдаться

уменьшение и деформация правой доли печени. Всегда заметно увели-

чение селезенки. При сцинтиграфии с коллоидными растворами отме-

чается значительное повышение радиоактивности селезенки, в то

время как в печени концентрация РФП снижается (рис. 111.137). Выяв-

ляются очаги пониженного накопления РФП в участках разрастания

соединительной ткани и, наоборот, повышенного накопления в узлах

регенерации. Особенно наглядно пестрота изображения органа опреде-

ляется при послойном радионуклидном исследовании — эмиссионной

однофотонной томографии. При гепатобилисцинтиграфии обнаружива-

ют признаки нарушения функции гепатоцитов: кривая радиоактивнос-

ти печени достигает максимума поздно, через 20—25 мин после начала

исследования, плато кривой удлиняется (признак внутрипеченочного

холестаза), желчные пути контрастируются поздно.

Сонограммы подтверждают неоднородность структуры печени: в ее изо-

бражении выявляют множественные очаги различной эхогенности — пони-

женной и повышенной. МРТи AT позволяют обнаружить участки регене-

рации среди цирротических полей. Ветви воротной вены в печени сужены,

а сама воротная вена и селезеночная вена расширены, так как цирроз ведет

к портальной гипертензии. При сонографии и КТ устанавливают наличие

выпота в брюшной полости. На компьютерных томограммах и ангиограм-

мах можно обнаружить в а р и к о з н о-р а с ш и р е н н ы е в е н ы —

следствие портальной гипертензии.

Достаточно четко выявляются варикозно-расширенные вены пищево-

да и желудка при рентгенологическом исследовании верхних отделов

пищеварительного тракта с сульфатом бария. На фоне складок слизис-

Рис. III. 137. Сцинтиграмма печени. Цирроз: печень уменьшена, распределение в

ней РФП неравномерное, селезенка увеличена и активно накапливает РФП.

той оболочки пищевода и в меньшей степени желудка варикозные

узлы образуют округлые, овальные и змеевидные полоски просветле-

ния — дефекты наполнения.

Больным циррозом печени всегда показано рентгенологическое ис-

следование пищевода и желудка с сульфатом бария.

При циррозе в процесс вовлекаются все сосудистые системы печени.

Печеночная артерия и особенно ее разветвления резко сужены, тогда как

желудочные и селезеночная артерии расширены. Это отчетливо демонстри-

рует ангиография. В паренхиматозной фазе ангиографии печень контрасти-

руется неравномерно. На большинстве участков тканевой рисунок обеднен,

тогда как в узлах регенерации отмечаются зоны гиперваскуляризации. Во

время возвратной (венозной) фазы удается документировать коллатераль-

ные пути кровотока, варикозно-расширенные вены, в том числе в пищево-

де и желудке, расширение спленопортального ствола и вместе с тем дефор-

мацию и сужение внутрипеченочных портальных сосудов.

Очаговые поражения печени. К о ч а г о в ы м (о б ъ е м н ы м) о б р а -

з о в а н и я м п е ч е н и о т н о с я т кисты, а б с ц е с с ы и опухоли1.

Увереннее всего распознаются кисты, заполненные жидкостью. На сонограммах

такая киста выглядит как эхонегативное образование округлой формы с четки-

ми ровными контурами и тонкой стенкой. Встречаются как одиночные, так и

множественные кисты различной величины. Кисты диаметром меньше 0,5—

1,0 см не определяются, если в их капсуле нет отложений извести. Краевые

1 Подробнее см.: Зубарев А В. Методы медицинской визуализации — УЗИ, КТ и

МРТ в диагностике опухолей и кист печени.— М.: ВИДАР, 1996.

Рис. HI. 138. Компьютерная томограмма печени. Эхинококковая киста с отложе-

нием извести в фиброзной капсуле кисты (указана стрелкой).

кольцевидные обызвествления наиболее характерны для эхонокоюсовых

кист. Одной из разновидностей кистозного поражения печени является

п о л и к и с т о з, при котором большая часть паренхимы органа замещена

содержащими жидкость полостями. При этом заболевании кисты могут

быть также в почках и поджелудочной железе.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста отража-

ется как округлое образование с ровными контурами, содержащее жид-

кость (рис. 111.138). Особенно хорошо видны кисты на усиленных компью-

терных томограммах, т.е. полученных после введения контрастных ве-

ществ. Пространственное разрешение КТ и МРТ намного выше, чем со-

нографии. При этих исследованиях удается выявить кистозные образова-

ния диаметром всего 2—3 мм. Сцинтиграфию печени редко применяют для

выявления кист в связи с ее низким пространственным разрешением.

А с б ц е с с п е ч е н и, подобно кисте, на сонограммах, сцинтиграм-

мах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах обусловливает

ограниченный дефект изображения. Помимо клинических данных, разли-

чить эти два поражения помогают дополнительные признаки. Во-первых,

вокруг абсцесса обычно расположена зона измененной ткани. Во-вторых,

очертания абсцесса менее ровные, чем кисты, а по денситометрической

плотности на компьютерных томограммах он превосходит кисту. Мелкие

пиогенные абсцессы обычно расположены группами, в них часто видны

уплотнения — по краю или в центре полости.

Большинство доброкачественных опухолей печени — г е м а н г и о м ы,

реже встречаются а д е н о м а и у з л о в а я г и п е р п л а з и я. На соно-

граммах они видны как гиперэхогенные образования округлой или оваль-

ной формы с четкими контурами и однородной структурой (рис. 111.139).

На компьютерных томограммах г е м а н г и о м а обусловливает ограни-

ченный участок пониженной плотности неоднородной структуры с неров-

ными очертаниями (рис. 111.140). При усиленной КТ отмечается увеличе-

Ряс. III. 139. Сонограммы печени (две проекции и схемы к ним). Гемангиома.

I — гемангиома; 2 — тромб в ветви воротной вены; 3 — стенки правой ветви во-

ротной вены; 4 — диафрагма.

ние денситометрической плотности зоны поражения. Схожую картину на

компьютерных томограммах дает а д е н о м а, но при усилении контраст-

ным веществом тень ее оказывается менее интенсивной, чем окружающая

ткань печени. При у з л о в о й г и п е р п л а з и и на компьютерных то-

мограммах обнаруживают множественные мелкие гиподенсные очаги. Ге-

мангиома достаточно четко вырисовывается при МРТ, особенно при соче-

тании этого исследования с контрастированием парамагнетиками. Что же

касается радионуклидной визуализации, то по пространственному разреше-

нию она уступает всем перечисленным способам визуализации печени и в

настоящее время ее с этой целью применяют редко.

Г е п а т о ц е л л ю л я р н ы й рак (г е п а т о м а) обусловливает на

сонограммах участок неравномерной плотности с неровными контурами

(рис. III.141). Распад опухоли выглядит как эхонегативная зона непра-

вильной формы, а отек вокруг опухоли — как расплывчатый ободок,

тоже эхонегативный. На компьютерных, магнитно-резонансных томо-

граммах и сцинтиграммах (эмиссионных томограммах) гепатома обу-

словливает дефект неправильной формы с неровными очертаниями

(рис. III. 142).

Лучевая картина м е т а с т а з о в з л о к а ч е с т в е н н ы х опу-

х о л е й в п е ч е н и (а это, к сожалению, частое поражение) зависит

от числа и размеров опухолевых узлов.

Среди всех средств визуализации метастазов наилучшим простран-

ственным разрешением обладает КТ, особенно при ее выполнении по

усиленной методике, далее следует МРТ и замыкают названную выше

группу сонография и сцинтиграфия (рис. III. 143).

Рис. III.140. Компьютерные томограммы печени с усилением. Кавернозная ге-

мангиома печени.

а — до внутривенного введения контрастного вещества; б — после его введения:

изображение гемангиомы почти исчезло (контрастное вешество заполнило сосу-

дистые пространства опухоли).

Обследование таких больных обычно начинают с сонографии как наи-

более доступного и дешевого метода. В нашей стране в онкологических

диспансерах по устоявшейся традиции у большинства больных со злокаче-

ственными новообразованиями с целью выявления метастазов, помимо со-

нографии, выполняют сцинтиграфию печени. Однако постепенно, по мере

развития и укрепления материальной базы этих лечебных учреждений все

большее значение в выявлении метастазов в печени приобретает КТ. Заме-

тим также, что при наличии метастазов, как и при других объемных про-

цессах в печени (первичная злокачественная или доброкачественная опу-

холь, абсцесс), AT и сонография позволяют выполнить прицельную пункцию

патологического образования, взять ткань для гистологического (или цито-

Рис. Ш.141. Сонограмма печени. Гепатоцеллюлярный рак. Опухоль сдавливает

нижнюю полую вену и прорастает в воротную вену.

I — передняя брюшная стенка; 2 — печень; 3 — ветвь воротной вены; 4 — гепато-

ма; 5 — нижняя полая вена.

Рнс. III.142. Компьютерная томограмма печени. Большая раковая опухоль в пра-

вой доле.

логического) исследования и при необходимости ввести в зону поражения

необходимое лекарственное средство.

Под контролем лучевых исследований проводят лечение больных с не-

большими печеночно-клеточными злокачественными опухолями и одиноч-

ными метастазами (в частности, колоректальным раком). Применяют либо

чрескожные инъекции этанола в опухолевый узел, либо лазерное облучение

по оптическим волокнам, также чрескожно введенным в опухоль. Соно-

граммы и томограммы позволяют оценить результаты лечения. Ценным

подспорьем при оперативных вмешательствах на печени служит интраопе-

Рис. HI. 143. Метастазы рака в пе-

чени.

а — компьютерная томограмма:

множественные метастазы опухо-

ли в печени; 6 — ультразвуковая

ангиограмма: одиночный аваску-

лярный метастаз в печени.

рационная сонография. Стерильный ультразвуковой датчик, подведенный

к печени, дает возможность уточнить анатомические варианты ветвления

сосудов и протоков печени и обнаружить незамеченные ранее добавочные

опухолевые узелки.

Заболевания желчных путей. В последние годы заметно возросла часто-

т а развития ж е л ч н о к а м е н н о й б о л е з н и. По с о с т а в у р а з -

л и ч а ю т х о л е с т е р и н о в ы е, п и г м е н т н ы е, и з в е с т к о в ы е и

с м е ш а н н ы е (х о л е с т е р и н о-п и г м е н τ н о-и з в е с т к о в ы е)

к а м н и.

В диагностике камней желчного пузыря решающую роль играет соно-

графия. Ее чувствительность достигает 95—99 %, а предел выявляемо-

сти камней — 1,5—2 мм. Камень на сонограмме обусловливает ги-

перэхогенное образование в полости желчного пузыря (рис. III. 144).

Позади камня определяется акустическая тень — ≪звуковая дорожка≫.

На обычных рентгенограммах желчные камни можно распознать только

в том случае, если они содержат отложения извести (рис. III. 145). Осталь-

ные камни выявляют при холецистографии, если пузырный проток прохо-

дим и контрастированная желчь проникает в пузырь. Камни дают дефекты

в тени желчного пузыря. Число, величина и форма дефектов зависят от

числа, величины и формы камней. Четко обнаруживаются камни при КТ.

С развитием сонографии холецистография, бывшая основным методом вы-

явления камней в пузыре, утратила свое значение.

К а м н и в ж е л ч н ы х п р о т о к а х с помощью сонографии выяв-

ляют редко, поскольку обычно они небольшой величины; к тому же неко-

торая часть общего желчного протока прикрыта двенадцатиперстной киш-

кой, что ухудшает ультразвуковую визуализацию этой части желчевыдели-

тельной системы. В связи с этим основным методом визуализации камней в

желчных протоках является КТ, и лишь в отсутствие возможности ее прове-

дения может быть назначена холеграфия. Показательна картина камней в

желчных протоках на МРТ. При механической желтухе важные диагности-

ческие данные могут быть получены с помошью ЭРХПГ-

В последние годы все более широкое распространение получают интер-

венционные методы лечения желчнокаменной болезни. Под контролем

ультразвука или КТ производят чрескожную пункцию желчного пузыря,

его катетеризацию и последующее введение лекарственных препаратов

(алифатических спиртов), растворяющих камни. В практику вошли также

методы экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Быстро развива-

ются рентгенохирургические вмешательства, применяемые при окклюзион-

ных поражениях желчных путей.

Чрескожным доступом в печень

вводят специальные катетеры, а

через них необходимые инстру-

менты для удаления оставленных

при операции желчных камней,

ликвидации стриктур, размеще-

ния в протоках дренажной трубки

с целью билиарной декомпрессии

и наружного или внутреннего дре-

нирования желчных путей.

Ценным подспорьем клини-

цисту служат лучевые методы при

диагностике х о л е ц и с т и т о в.

Во-первых, они позволяют сразу

же разграничить к а л ь к у л е з -

Рис. III. 144. Сонограмма желчного пу- ные и б е с к а м е н н ы е холе-

зыря. В полости пузыря — множествен- циститы. Во-вторых, с их помо-

ные камни, видна широкая акустическая щью выделяют группу больных с

≪дорожка≫. воспалительным стенозом терми-

Рис. III.145. Желчные камни.

а — рентгенограмма: выявляются

камни, содержащие известь (ука-

зано стрелкой); б — холецисто-

грамма: видны множественные

камни в полости желчного пузыря.

Рис. III.146. Холангиография че-

рез дренажную трубку после холе-

цистэктомии. В дистальной части

общего желчного протока одиноч-

ный камень (указан стрелкой).

нального отдела общего желчного протока. В-третьих, они дают возмож-

ность установить проходимость пузырного протока и степень нарушения

концентрационной и двигательной функций желчного пузыря, а это очень

важно при планировании лечения, особенно при решении вопроса об опе-

ративном вмешательстве.

При о с т р о м х о л е ц и с т и т е первичным методом исследования

является сонография. При ней обнаруживается увеличение размеров пузы-

ря, утолщение его стенки. Вокруг пузыря вырисовывается зона отека. Весь-

ма частой находкой при сонографии являются внутрипузырные желчные

камни; они наблюдаются у 90—95 % больных острым холециститом. Все

эти симптомы достаточно четко выявляются при КТ, однако при положи-

тельных сонографических и клинических данных ее выполняют нечасто.

Косвенным признаком холецистита при сонографии может быть ограни-

ченная подвижность правой половины диафрагмы при дыхании. Заметим,

что данный симптом выявляют также при рентгенологическом исследова-

нии органов грудной полости — рентгеноскопии.

Х р о н и ч е с к и й х о л е ц и с т и т при сонографии проявляется сход-

ными признаками: размеры пузыря чаще увеличены, реже, при сморщива-

нии пузыря, уменьшены, стенки его утолщены, иногда неровные, окружаю-

щая пузырь печеночная ткань, как правило, уплотнена, в пузыре нередко

видны камни или осажденные плотные компоненты желчи. В ряде случаев

пузырь вследствие склерозирующего перихолецистита значительно дефор-

мирован. Последний симптом должен быть оценен с большой осторожнос-

тью. Следует помнить, что у 8 % здоровых людей встречаются врожденные

деформации желчного пузыря, иногда довольно причудливые. Все перечис-

ленные симптомы могут быть выявлены и при помощи других методов луче-

вой визуализации — КТ и МРТ. Гепатобилисцинтиграфия позволяет обнару-

жить дискинезию пузыря различной степени выраженности, вплоть до пол-

ной утраты его концентрационной функции и сократительной способности.

Неразрывно связаны лучевые методы и хирургия желчных путей. Ультра-

звуковое наблюдение расширяет возможности лапароскопической хирургии.

Под контролем ЭРХПГ выполняют папиллотомию и сфинктеротомию.

Чрескожная чреспеченочная холангиография является обязательной пред-

варительной процедурой перед чрескожньш дренированием желчных путей и

введением в них различных инструментов, в частности для дилатации су-

женных участков протоков. Для обнаружения оставленных при выполнении

операции желчных камней используют холангиографию через дренажную

трубку (рис. III. 146). С помощью венопортографии оценивают функцию пе-

ченочно-портального анастомоза, наложенного больному циррозом печени.

Вполне понятно, что основные лучевые методы — сонография, КТ и МРТ —

необходимы при трансплантации печени.

Синдром портальной гипертензии. Термином ≪портальная гипертензия≫

обозначают повышение давления в системе воротной вены. Различают

н а д п е ч е н о ч н у ю б л о к а д у, когда гипертензия обусловлена

нарушением оттока крови из печени в результате сдавления или тром-

боза нижней полой вены, тромбофлебита печеночных вен, констрик-

тивного перикардита, в н у т р и п е ч е н о ч н у ю б л о к а д у, глав-

ным образом при циррозе печени, и п о д п е ч е н о ч н у ю б л о к а -

д у, вызванную аномалией развития, тромбозом или сдавлением ство-

ла самой воротной вены.

Тактика обследования такого рода больных приведена на схеме.

При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение вен

пищевода и желудка, которое может осложниться кровотечением. Для

оценки локализации и степени выраженности варикозного расширения вен

применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка с суль-

фатом бария, эндоэзофагеальную сонографию или ангиографию (КТ- или

МРТ-ангиографию). Чреспеченочным доступом проводят катетер в ворот-

ную вену и затем выполняют эмболизацию варикозно-расширенных вен.

Травма живота. Место и характер лучевого обследования при тупой

травме живота или ранении огнестрельным либо холодным оружием зави-

сят от состояния пострадавшего. При состоянии средней тяжести исследо-

вание проводят в отделении лучевой диагностики. Клинически нестабиль-

ных пациентов (тяжелое состояние, шок) приходится обследовать в реани-

мационном отделении. Пострадавших, нуждающихся в неотложном опера-

тивном вмешательстве, обследуют прямо на операционном столе. Во всех

случаях придерживаются следующей схемы (см. с. 342).

Рентгенологическое исследование грудной полости важно для исключения

сочетанного торакоабдоминального повреждения; могут быть выявлены

также переломы костей грудной клетки, травматический коллапс легкого,

пневмония.

Сонография позволяет установить увеличение пораженного органа,

перерыв его контура, наличие подкапсульных или внутриорганных гема-

том, наличие жидкости (крови, желчи) в брюшной полости. КТ эффектив-

нее сонографии, поскольку проведению последней мешает метеоризм, ко-

торый, как правило, наблюдается при травме живота. Повреждения брюш-

ной стенки также могут мешать выполнению сонографии. КТ является

≪чутким≫ методом обнаружения жидкости в брюшной полости. Наличие

жидкости заставляет предполагать повреждение кишки или брыжейки.

В последнее время показаны большие возможности спиральной компью-

терной томографии, выполняемой после приема внутрь 500 мл 2—5 % рас-

твора водорастворимого контрастного вещества. С помощью серии томо-

грамм удается распознавать ушибы и разрывы брюшных органов, гематомы

и гемоперитонеум, скопления желчи (биломы), псевдоаневризмы, тромбоз

вен и т.д. В неясных случаях решающие сведения получают при ангиогра-

фии. Она позволяет установить источник кровотечения, разрыв тех или

иных сосудов. С ее помощью можно выполнить лечебные мероприятия, на-

пример введение кровоостанавливающих препаратов или эмболизацию

кровоточащего сосуда.__

 

елезенка

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет оценить разме-

ры органа, если его удается увидеть, и выявить в нем обызвествления.

Сонография — первичный метод исследования селезенки. С ее помо-

щью определяют размеры и форму органа, характер его контуров, струк-

туру паренхимы. Важным назначением сонографии является диагностика

спленомегалии — одного из частых симптомов заболевания крови. Доста-

точно четко видны опухолевые узлы и метастазы, которые могут быть

либо гипо-, либо гиперэхогенными. Этот метод дает возможность обнару-

жить подкапсульные разрывы селезенки, нередко наблюдающиеся при

травмах живота.

Более детальная информация о состоянии селезенки может быть полу-

чена с помощью КТ. Данный метод характеризуется не только большим ко-

личеством выявляемых деталей строения органа. При введении контраст-

ного вещества он способствует дифференциальной диагностике объемных

поражений. МРТ в отличие от КТ позволяет лучше диагностировать диф-

фузные инфильтративные изменения в селезенке, которые возникают, на-

пример, при лимфомах.

Ангиографию крайне редко используют в диагностике заболеваний селе-

зенки. Для диагностики портальной гипертензии иногда применяют пря-

мое введение контрастного вещества в пульпу селезенки, т.е. выполняют

спленопортографию. При наличии соответствующего оборудования можно

получить изображение селезеночной вены в венозную стадию артериогра-

фии, т.е. осуществить непрямую спленопортографию. __