и желчных путей
Распознавание заболеваний печени и желчевыводящих путей в настоя-
щее время является результатом коллективных усилий терапевтов, хирур-
гов, лучевых диагностов, врачей-лаборантов и других специалистов. Луче-
вые методы занимают важное место в комплексе диагностических меро-
приятий.
Диффузные поражения печени. Точная диагностика диффузных пораже-
ний основывается на анамнестических и клинических данных, результатах
биохимических исследований и в ряде случаев пункционной биопсии пече-
ни. Лучевые методы обычно играют лишь вспомогательную роль. Исключе-
нием является жировой гепатоз. Жир поглощает рентгеновское излучение
хуже, чем остальные мягкие ткани, поэтому тень печени при ж и р о в о м
г е п а т о з е на компьютерных томограммах характеризуется низкой плот-
ностью (рис. III. 136).
При гепатитах на рентгено-, соно- и сцинтиграммах определяется рав-
номерное увеличение печени. Как на сонограммах, так и на сцинтиграммах
Рис. III. 136. Компьютерная томограмма печени. Жировой гепатоз: низкая плот-
ность печеночной ткани.
может отмечаться небольшая неоднородность изображения. Умеренно уве-
личена селезенка.
Значительно более выражены лучевые симптомы цирроза печени. Пе-
чень увеличена, край ее неровный. В дальнейшем могут наблюдаться
уменьшение и деформация правой доли печени. Всегда заметно увели-
чение селезенки. При сцинтиграфии с коллоидными растворами отме-
чается значительное повышение радиоактивности селезенки, в то
время как в печени концентрация РФП снижается (рис. 111.137). Выяв-
ляются очаги пониженного накопления РФП в участках разрастания
соединительной ткани и, наоборот, повышенного накопления в узлах
регенерации. Особенно наглядно пестрота изображения органа опреде-
ляется при послойном радионуклидном исследовании — эмиссионной
однофотонной томографии. При гепатобилисцинтиграфии обнаружива-
ют признаки нарушения функции гепатоцитов: кривая радиоактивнос-
ти печени достигает максимума поздно, через 20—25 мин после начала
исследования, плато кривой удлиняется (признак внутрипеченочного
холестаза), желчные пути контрастируются поздно.
Сонограммы подтверждают неоднородность структуры печени: в ее изо-
бражении выявляют множественные очаги различной эхогенности — пони-
женной и повышенной. МРТи AT позволяют обнаружить участки регене-
рации среди цирротических полей. Ветви воротной вены в печени сужены,
а сама воротная вена и селезеночная вена расширены, так как цирроз ведет
к портальной гипертензии. При сонографии и КТ устанавливают наличие
выпота в брюшной полости. На компьютерных томограммах и ангиограм-
мах можно обнаружить в а р и к о з н о-р а с ш и р е н н ы е в е н ы —
следствие портальной гипертензии.
Достаточно четко выявляются варикозно-расширенные вены пищево-
да и желудка при рентгенологическом исследовании верхних отделов
пищеварительного тракта с сульфатом бария. На фоне складок слизис-
Рис. III. 137. Сцинтиграмма печени. Цирроз: печень уменьшена, распределение в
ней РФП неравномерное, селезенка увеличена и активно накапливает РФП.
той оболочки пищевода и в меньшей степени желудка варикозные
узлы образуют округлые, овальные и змеевидные полоски просветле-
ния — дефекты наполнения.
Больным циррозом печени всегда показано рентгенологическое ис-
следование пищевода и желудка с сульфатом бария.
При циррозе в процесс вовлекаются все сосудистые системы печени.
Печеночная артерия и особенно ее разветвления резко сужены, тогда как
желудочные и селезеночная артерии расширены. Это отчетливо демонстри-
рует ангиография. В паренхиматозной фазе ангиографии печень контрасти-
руется неравномерно. На большинстве участков тканевой рисунок обеднен,
тогда как в узлах регенерации отмечаются зоны гиперваскуляризации. Во
время возвратной (венозной) фазы удается документировать коллатераль-
ные пути кровотока, варикозно-расширенные вены, в том числе в пищево-
де и желудке, расширение спленопортального ствола и вместе с тем дефор-
мацию и сужение внутрипеченочных портальных сосудов.
Очаговые поражения печени. К о ч а г о в ы м (о б ъ е м н ы м) о б р а -
з о в а н и я м п е ч е н и о т н о с я т кисты, а б с ц е с с ы и опухоли1.
Увереннее всего распознаются кисты, заполненные жидкостью. На сонограммах
такая киста выглядит как эхонегативное образование округлой формы с четки-
ми ровными контурами и тонкой стенкой. Встречаются как одиночные, так и
множественные кисты различной величины. Кисты диаметром меньше 0,5—
1,0 см не определяются, если в их капсуле нет отложений извести. Краевые
1 Подробнее см.: Зубарев А В. Методы медицинской визуализации — УЗИ, КТ и
МРТ в диагностике опухолей и кист печени.— М.: ВИДАР, 1996.
Рис. HI. 138. Компьютерная томограмма печени. Эхинококковая киста с отложе-
нием извести в фиброзной капсуле кисты (указана стрелкой).
кольцевидные обызвествления наиболее характерны для эхонокоюсовых
кист. Одной из разновидностей кистозного поражения печени является
п о л и к и с т о з, при котором большая часть паренхимы органа замещена
содержащими жидкость полостями. При этом заболевании кисты могут
быть также в почках и поджелудочной железе.
На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста отража-
ется как округлое образование с ровными контурами, содержащее жид-
кость (рис. 111.138). Особенно хорошо видны кисты на усиленных компью-
терных томограммах, т.е. полученных после введения контрастных ве-
ществ. Пространственное разрешение КТ и МРТ намного выше, чем со-
нографии. При этих исследованиях удается выявить кистозные образова-
ния диаметром всего 2—3 мм. Сцинтиграфию печени редко применяют для
выявления кист в связи с ее низким пространственным разрешением.
А с б ц е с с п е ч е н и, подобно кисте, на сонограммах, сцинтиграм-
мах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах обусловливает
ограниченный дефект изображения. Помимо клинических данных, разли-
чить эти два поражения помогают дополнительные признаки. Во-первых,
вокруг абсцесса обычно расположена зона измененной ткани. Во-вторых,
очертания абсцесса менее ровные, чем кисты, а по денситометрической
плотности на компьютерных томограммах он превосходит кисту. Мелкие
пиогенные абсцессы обычно расположены группами, в них часто видны
уплотнения — по краю или в центре полости.
Большинство доброкачественных опухолей печени — г е м а н г и о м ы,
реже встречаются а д е н о м а и у з л о в а я г и п е р п л а з и я. На соно-
граммах они видны как гиперэхогенные образования округлой или оваль-
ной формы с четкими контурами и однородной структурой (рис. 111.139).
На компьютерных томограммах г е м а н г и о м а обусловливает ограни-
ченный участок пониженной плотности неоднородной структуры с неров-
ными очертаниями (рис. 111.140). При усиленной КТ отмечается увеличе-
Ряс. III. 139. Сонограммы печени (две проекции и схемы к ним). Гемангиома.
I — гемангиома; 2 — тромб в ветви воротной вены; 3 — стенки правой ветви во-
ротной вены; 4 — диафрагма.
ние денситометрической плотности зоны поражения. Схожую картину на
компьютерных томограммах дает а д е н о м а, но при усилении контраст-
ным веществом тень ее оказывается менее интенсивной, чем окружающая
ткань печени. При у з л о в о й г и п е р п л а з и и на компьютерных то-
мограммах обнаруживают множественные мелкие гиподенсные очаги. Ге-
мангиома достаточно четко вырисовывается при МРТ, особенно при соче-
тании этого исследования с контрастированием парамагнетиками. Что же
касается радионуклидной визуализации, то по пространственному разреше-
нию она уступает всем перечисленным способам визуализации печени и в
настоящее время ее с этой целью применяют редко.
Г е п а т о ц е л л ю л я р н ы й рак (г е п а т о м а) обусловливает на
сонограммах участок неравномерной плотности с неровными контурами
(рис. III.141). Распад опухоли выглядит как эхонегативная зона непра-
вильной формы, а отек вокруг опухоли — как расплывчатый ободок,
тоже эхонегативный. На компьютерных, магнитно-резонансных томо-
граммах и сцинтиграммах (эмиссионных томограммах) гепатома обу-
словливает дефект неправильной формы с неровными очертаниями
(рис. III. 142).
Лучевая картина м е т а с т а з о в з л о к а ч е с т в е н н ы х опу-
х о л е й в п е ч е н и (а это, к сожалению, частое поражение) зависит
от числа и размеров опухолевых узлов.
Среди всех средств визуализации метастазов наилучшим простран-
ственным разрешением обладает КТ, особенно при ее выполнении по
усиленной методике, далее следует МРТ и замыкают названную выше
группу сонография и сцинтиграфия (рис. III. 143).
Рис. III.140. Компьютерные томограммы печени с усилением. Кавернозная ге-
мангиома печени.
а — до внутривенного введения контрастного вещества; б — после его введения:
изображение гемангиомы почти исчезло (контрастное вешество заполнило сосу-
дистые пространства опухоли).
Обследование таких больных обычно начинают с сонографии как наи-
более доступного и дешевого метода. В нашей стране в онкологических
диспансерах по устоявшейся традиции у большинства больных со злокаче-
ственными новообразованиями с целью выявления метастазов, помимо со-
нографии, выполняют сцинтиграфию печени. Однако постепенно, по мере
развития и укрепления материальной базы этих лечебных учреждений все
большее значение в выявлении метастазов в печени приобретает КТ. Заме-
тим также, что при наличии метастазов, как и при других объемных про-
цессах в печени (первичная злокачественная или доброкачественная опу-
холь, абсцесс), AT и сонография позволяют выполнить прицельную пункцию
патологического образования, взять ткань для гистологического (или цито-
Рис. Ш.141. Сонограмма печени. Гепатоцеллюлярный рак. Опухоль сдавливает
нижнюю полую вену и прорастает в воротную вену.
I — передняя брюшная стенка; 2 — печень; 3 — ветвь воротной вены; 4 — гепато-
ма; 5 — нижняя полая вена.
Рнс. III.142. Компьютерная томограмма печени. Большая раковая опухоль в пра-
вой доле.
логического) исследования и при необходимости ввести в зону поражения
необходимое лекарственное средство.
Под контролем лучевых исследований проводят лечение больных с не-
большими печеночно-клеточными злокачественными опухолями и одиноч-
ными метастазами (в частности, колоректальным раком). Применяют либо
чрескожные инъекции этанола в опухолевый узел, либо лазерное облучение
по оптическим волокнам, также чрескожно введенным в опухоль. Соно-
граммы и томограммы позволяют оценить результаты лечения. Ценным
подспорьем при оперативных вмешательствах на печени служит интраопе-
Рис. HI. 143. Метастазы рака в пе-
чени.
а — компьютерная томограмма:
множественные метастазы опухо-
ли в печени; 6 — ультразвуковая
ангиограмма: одиночный аваску-
лярный метастаз в печени.
рационная сонография. Стерильный ультразвуковой датчик, подведенный
к печени, дает возможность уточнить анатомические варианты ветвления
сосудов и протоков печени и обнаружить незамеченные ранее добавочные
опухолевые узелки.
Заболевания желчных путей. В последние годы заметно возросла часто-
т а развития ж е л ч н о к а м е н н о й б о л е з н и. По с о с т а в у р а з -
л и ч а ю т х о л е с т е р и н о в ы е, п и г м е н т н ы е, и з в е с т к о в ы е и
с м е ш а н н ы е (х о л е с т е р и н о-п и г м е н τ н о-и з в е с т к о в ы е)
к а м н и.
В диагностике камней желчного пузыря решающую роль играет соно-
графия. Ее чувствительность достигает 95—99 %, а предел выявляемо-
сти камней — 1,5—2 мм. Камень на сонограмме обусловливает ги-
перэхогенное образование в полости желчного пузыря (рис. III. 144).
Позади камня определяется акустическая тень — ≪звуковая дорожка≫.
На обычных рентгенограммах желчные камни можно распознать только
в том случае, если они содержат отложения извести (рис. III. 145). Осталь-
ные камни выявляют при холецистографии, если пузырный проток прохо-
дим и контрастированная желчь проникает в пузырь. Камни дают дефекты
в тени желчного пузыря. Число, величина и форма дефектов зависят от
числа, величины и формы камней. Четко обнаруживаются камни при КТ.
С развитием сонографии холецистография, бывшая основным методом вы-
явления камней в пузыре, утратила свое значение.
К а м н и в ж е л ч н ы х п р о т о к а х с помощью сонографии выяв-
ляют редко, поскольку обычно они небольшой величины; к тому же неко-
торая часть общего желчного протока прикрыта двенадцатиперстной киш-
кой, что ухудшает ультразвуковую визуализацию этой части желчевыдели-
тельной системы. В связи с этим основным методом визуализации камней в
желчных протоках является КТ, и лишь в отсутствие возможности ее прове-
дения может быть назначена холеграфия. Показательна картина камней в
желчных протоках на МРТ. При механической желтухе важные диагности-
ческие данные могут быть получены с помошью ЭРХПГ-
В последние годы все более широкое распространение получают интер-
венционные методы лечения желчнокаменной болезни. Под контролем
ультразвука или КТ производят чрескожную пункцию желчного пузыря,
его катетеризацию и последующее введение лекарственных препаратов
(алифатических спиртов), растворяющих камни. В практику вошли также
методы экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Быстро развива-
ются рентгенохирургические вмешательства, применяемые при окклюзион-
ных поражениях желчных путей.
Чрескожным доступом в печень
вводят специальные катетеры, а
через них необходимые инстру-
менты для удаления оставленных
при операции желчных камней,
ликвидации стриктур, размеще-
ния в протоках дренажной трубки
с целью билиарной декомпрессии
и наружного или внутреннего дре-
нирования желчных путей.
Ценным подспорьем клини-
цисту служат лучевые методы при
диагностике х о л е ц и с т и т о в.
Во-первых, они позволяют сразу
же разграничить к а л ь к у л е з -
Рис. III. 144. Сонограмма желчного пу- ные и б е с к а м е н н ы е холе-
зыря. В полости пузыря — множествен- циститы. Во-вторых, с их помо-
ные камни, видна широкая акустическая щью выделяют группу больных с
≪дорожка≫. воспалительным стенозом терми-
Рис. III.145. Желчные камни.
а — рентгенограмма: выявляются
камни, содержащие известь (ука-
зано стрелкой); б — холецисто-
грамма: видны множественные
камни в полости желчного пузыря.
Рис. III.146. Холангиография че-
рез дренажную трубку после холе-
цистэктомии. В дистальной части
общего желчного протока одиноч-
ный камень (указан стрелкой).
нального отдела общего желчного протока. В-третьих, они дают возмож-
ность установить проходимость пузырного протока и степень нарушения
концентрационной и двигательной функций желчного пузыря, а это очень
важно при планировании лечения, особенно при решении вопроса об опе-
ративном вмешательстве.
При о с т р о м х о л е ц и с т и т е первичным методом исследования
является сонография. При ней обнаруживается увеличение размеров пузы-
ря, утолщение его стенки. Вокруг пузыря вырисовывается зона отека. Весь-
ма частой находкой при сонографии являются внутрипузырные желчные
камни; они наблюдаются у 90—95 % больных острым холециститом. Все
эти симптомы достаточно четко выявляются при КТ, однако при положи-
тельных сонографических и клинических данных ее выполняют нечасто.
Косвенным признаком холецистита при сонографии может быть ограни-
ченная подвижность правой половины диафрагмы при дыхании. Заметим,
что данный симптом выявляют также при рентгенологическом исследова-
нии органов грудной полости — рентгеноскопии.
Х р о н и ч е с к и й х о л е ц и с т и т при сонографии проявляется сход-
ными признаками: размеры пузыря чаще увеличены, реже, при сморщива-
нии пузыря, уменьшены, стенки его утолщены, иногда неровные, окружаю-
щая пузырь печеночная ткань, как правило, уплотнена, в пузыре нередко
видны камни или осажденные плотные компоненты желчи. В ряде случаев
пузырь вследствие склерозирующего перихолецистита значительно дефор-
мирован. Последний симптом должен быть оценен с большой осторожнос-
тью. Следует помнить, что у 8 % здоровых людей встречаются врожденные
деформации желчного пузыря, иногда довольно причудливые. Все перечис-
ленные симптомы могут быть выявлены и при помощи других методов луче-
вой визуализации — КТ и МРТ. Гепатобилисцинтиграфия позволяет обнару-
жить дискинезию пузыря различной степени выраженности, вплоть до пол-
ной утраты его концентрационной функции и сократительной способности.
Неразрывно связаны лучевые методы и хирургия желчных путей. Ультра-
звуковое наблюдение расширяет возможности лапароскопической хирургии.
Под контролем ЭРХПГ выполняют папиллотомию и сфинктеротомию.
Чрескожная чреспеченочная холангиография является обязательной пред-
варительной процедурой перед чрескожньш дренированием желчных путей и
введением в них различных инструментов, в частности для дилатации су-
женных участков протоков. Для обнаружения оставленных при выполнении
операции желчных камней используют холангиографию через дренажную
трубку (рис. III. 146). С помощью венопортографии оценивают функцию пе-
ченочно-портального анастомоза, наложенного больному циррозом печени.
Вполне понятно, что основные лучевые методы — сонография, КТ и МРТ —
необходимы при трансплантации печени.
Синдром портальной гипертензии. Термином ≪портальная гипертензия≫
обозначают повышение давления в системе воротной вены. Различают
н а д п е ч е н о ч н у ю б л о к а д у, когда гипертензия обусловлена
нарушением оттока крови из печени в результате сдавления или тром-
боза нижней полой вены, тромбофлебита печеночных вен, констрик-
тивного перикардита, в н у т р и п е ч е н о ч н у ю б л о к а д у, глав-
ным образом при циррозе печени, и п о д п е ч е н о ч н у ю б л о к а -
д у, вызванную аномалией развития, тромбозом или сдавлением ство-
ла самой воротной вены.
Тактика обследования такого рода больных приведена на схеме.
При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение вен
пищевода и желудка, которое может осложниться кровотечением. Для
оценки локализации и степени выраженности варикозного расширения вен
применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка с суль-
фатом бария, эндоэзофагеальную сонографию или ангиографию (КТ- или
МРТ-ангиографию). Чреспеченочным доступом проводят катетер в ворот-
ную вену и затем выполняют эмболизацию варикозно-расширенных вен.
Травма живота. Место и характер лучевого обследования при тупой
травме живота или ранении огнестрельным либо холодным оружием зави-
сят от состояния пострадавшего. При состоянии средней тяжести исследо-
вание проводят в отделении лучевой диагностики. Клинически нестабиль-
ных пациентов (тяжелое состояние, шок) приходится обследовать в реани-
мационном отделении. Пострадавших, нуждающихся в неотложном опера-
тивном вмешательстве, обследуют прямо на операционном столе. Во всех
случаях придерживаются следующей схемы (см. с. 342).
Рентгенологическое исследование грудной полости важно для исключения
сочетанного торакоабдоминального повреждения; могут быть выявлены
также переломы костей грудной клетки, травматический коллапс легкого,
пневмония.
Сонография позволяет установить увеличение пораженного органа,
перерыв его контура, наличие подкапсульных или внутриорганных гема-
том, наличие жидкости (крови, желчи) в брюшной полости. КТ эффектив-
нее сонографии, поскольку проведению последней мешает метеоризм, ко-
торый, как правило, наблюдается при травме живота. Повреждения брюш-
ной стенки также могут мешать выполнению сонографии. КТ является
≪чутким≫ методом обнаружения жидкости в брюшной полости. Наличие
жидкости заставляет предполагать повреждение кишки или брыжейки.
В последнее время показаны большие возможности спиральной компью-
терной томографии, выполняемой после приема внутрь 500 мл 2—5 % рас-
твора водорастворимого контрастного вещества. С помощью серии томо-
грамм удается распознавать ушибы и разрывы брюшных органов, гематомы
и гемоперитонеум, скопления желчи (биломы), псевдоаневризмы, тромбоз
вен и т.д. В неясных случаях решающие сведения получают при ангиогра-
фии. Она позволяет установить источник кровотечения, разрыв тех или
иных сосудов. С ее помощью можно выполнить лечебные мероприятия, на-
пример введение кровоостанавливающих препаратов или эмболизацию
кровоточащего сосуда.__
елезенка
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет оценить разме-
ры органа, если его удается увидеть, и выявить в нем обызвествления.
Сонография — первичный метод исследования селезенки. С ее помо-
щью определяют размеры и форму органа, характер его контуров, струк-
туру паренхимы. Важным назначением сонографии является диагностика
спленомегалии — одного из частых симптомов заболевания крови. Доста-
точно четко видны опухолевые узлы и метастазы, которые могут быть
либо гипо-, либо гиперэхогенными. Этот метод дает возможность обнару-
жить подкапсульные разрывы селезенки, нередко наблюдающиеся при
травмах живота.
Более детальная информация о состоянии селезенки может быть полу-
чена с помощью КТ. Данный метод характеризуется не только большим ко-
личеством выявляемых деталей строения органа. При введении контраст-
ного вещества он способствует дифференциальной диагностике объемных
поражений. МРТ в отличие от КТ позволяет лучше диагностировать диф-
фузные инфильтративные изменения в селезенке, которые возникают, на-
пример, при лимфомах.
Ангиографию крайне редко используют в диагностике заболеваний селе-
зенки. Для диагностики портальной гипертензии иногда применяют пря-
мое введение контрастного вещества в пульпу селезенки, т.е. выполняют
спленопортографию. При наличии соответствующего оборудования можно
получить изображение селезеночной вены в венозную стадию артериогра-
фии, т.е. осуществить непрямую спленопортографию. __
