опутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 1 степени, риск 1. ХСН 0 ФК 0

олық диагнозы (негізгіауруы, қосалқыасқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение): Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени, смешанного генеза (сосудистого, дисметаболического). Вестибуло-атактический синдром. Подкорковый синдром.

оматоформная вегетативная дисфункция с паническими атаками. Астено-депрессивный синдром.

опутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 1 степени, риск 1. ХСН 0 ФК 0

7.Қысқаша анамнез, диагностикалықзерттеулер, ауруағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағыжағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке):

Жалобы: на частые головные боли, стягивающие характера, появляющиеся без причины, купирующиеся самостоятельно или после отдыха, головокружение, шаткость при ходьбе, дрожь в теле и в кончиках пальцев, онемение, чувство мурашек в ладонях, стопах, ощущение нехватки воздуха, снижение аппетита, снижение эмоционального фона, резкие приступы беспричинного страха, быструю утомляемость, слабость, вялость, нестабильность АД с максимальными подъемами до 140-150 мм рт. ст.

Anamnesis morbi: Со слов пациентки данные жалобы беспокоят с 2009 г., когда появились внезапно, ни с чем их появление не связывает. Регулярно получает курс плановой терапии по м/жительства, с незначительным положительным эффектом. Настоящее ухудшение в течение нескольких месяцев, когда усилились вышеуказанные жалобы, участились приступы внезапного беспричинного страха, снизился эмоциональный фон. Консультировалась у невропатолога, психотерапевта, обследовалась. На МРТ шейного отдела позвоночника от 13.05.16: протрузия диска С5-С6, дегенеративно-дистрофически изменения шейного отдела позвоночника, унковертебральный артроз. Гипоплазия экстракраниального отдела правой ПА. На ангиографии от 09.06.16: признаки умеренного снижения сигнала от ветвей обеих СМА. Вилизиев круг сомкнут. На ЦДК БЦС от 28.03.16: в системе общих, внутренних сонных артерий на экстракраниальном уровне гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено. Неровность ПА с обеих сторон. Признаки гипоплазии и динамической компрессии правой позвоночной артерии. На фоне рекомендованной терапии состояние с некоторым положительным эффектом. Планово госпитализируется в отделение неврологии с целью проведения комплексной терапии.

Anamnesisvitae: Туберкулез, гепатит А, зппп отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Перенесенные заболевания: Хр. гастрит, дуоденит. МКБ. Хр. пиелонефрит.

Вредные привычки: отрицает

Наследственность не отягощена.

Аллергоанамнез: Трентал, инстинон – рвота, мексидол – удушье.

Экспертный анамнез: не работает

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм прерывается единичными желудочковыми экстрасистолами, ЧСС 75 в мин., АД 140/90 мм ртст

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Органы мочеотделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус: Сознание ясное, адекватна, ориентирована в пространстве, во времени, в собственной личности. Эмоционально лабильна, фиксирована на собственных ощущениях. Обстоятельность мышления. Глазные щели, D=S, зрачки ОD=ОS. Фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок болезненны, ограничены – не доводит гл. яблоки при взгляде в стороны. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус - нормотония. Мышечная сила 5,0 баллов во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены. Чувствительных нарушений нет. Оболочечных, патологических знаков нет. В позе Ромберга пошатывание в стороны. Координаторные пробы выполняет с легкой дисметрией слева. Тремор пальцев вытянутых рук. Функции тазовых органов не нарушены.

Негізгі зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері /Основные лабораторно-инструментальные методы исследованияя на амбулаторном этапе:

ОАК от 03.08.16: Hb – 106 г/л, лейк – 4,9 х10⁹/л, эритр 3,6 х10¹²/л, ЦП – 0,9, п/я – 8, с/я – 60, мон – 4, лимф –28, СОЭ - 4 мм/ч

ОАМ от 03.08.16: кол-во 80,0, цв. – сол.-желт., мутн., кисл., отн.пл – 1020, белок-отр, глюк-отр, пл.эпит – больш. кол-во в п/зр, лейк – 9-10 в п/зр.

Б\х анализ крови от 03.08.16 г: мочевина – 4,2 ммоль/л, креатинин –36,4 ммоль/л, АлаТ – 25 ед/л, АсаТ – 17,4 ед/л, билирубин 17,0 мкмоль/л, глюкоза – 6,4, холестерин – 6,5 ммоль/л, тимоловая проба – 17,4 ммоль/л

МРТ шейного отдела позвоночника от 13.05.16: протрузия диска С5-С6, дегенеративно-дистрофически изменения шейного отдела позвоночника, унковертебральный артроз. Гипоплазия экстракраниального отдела правой ПА.

МРТ головного мозга от 28.03.16: признаки кисты правой гайморовой пазухи. Искривление носовой перегородки.

Ангиография от 09.06.16: признаки умеренного снижения сигнала от ветвей обеих СМА. Вилизиев круг сомкнут.

ЦДК БЦС от 28.03.16: в системе общих, внутренних сонных артерий на экстракраниальном уровне гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено. Неровность ПА с обеих сторон. Признаки гипоплазии и динамической компрессии правой позвоночной артерии.

ЭЭГ от 10.06.16: Признаки умеренно-выраженной дезорганизации биоэлектрической активности гол. Мозга с заинтересованностью мезэнцефальных структур и эпи-эквиваленты в затылочных областях при гипервентиляции.

Консультация психотерапевта от 10.06.16: Соматоформная вегетативная дисфункция с паническими атаками. Астено-депрессивный синдром.

Негізгі зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері /Основные лабораторно-инструментальные методы исследованияя на стационарном этапе:

Консультации специалистов:

Физиотерапевт от 15.08.16: Массаж воротниковой зоны, волосистой части головы №8

Лечение:

1. Р-2, Д-15

2. Р-р MgSO₄ + р-р NaCl 0,9% 200,0 х 1 р/д в/в кап №10

3. Пентоксифиллин 2% 5,0 + р-р NaCl 0,9% 200,0 х 1 р/д в/в кап №5

4. Ксефокам 8 мг + р-р NaCl 0,9% 200,0 х 1 р/д в/в кап №5№5

5. Пиридоксин (Вит. В6) 1,0 х 1 р/д в/м №6

6. Тиамина хлорид (Вит В1) 1,0 х 1 р/д в/м №5

7. Массаж воротниковой зоны, волосистой части головы №8

Неврологический статус на момент выписки: Сознание ясное, адекватна, ориентирована в пространстве, во времени, в собственной личности. Обстоятельность мышления. Глазные щели, D=S, зрачки ОD=ОS. Фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок безболезненны, в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус - нормотония. Мышечная сила 5,0 баллов во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены. Чувствительных нарушений нет. Оболочечных, патологических знаков нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет верно. Функции тазовых органов не нарушены.

Пациентка закончила курс стационарного лечения. На фоне проводимого лечения состояние пациентки с положительной динамикой – купировались головные боли спастического характера, головокружение, тремор пальцев вытянутых рук, вегетативные ощущения в конечностях. С улучшением пациентка выписывается из стационара.

 

Ұсыныстар /Рекомендации:

1. Динамическое наблюдение у невропатолога, кардиолога, терапевта по м/жительства.

2. Соблюдение режима сна, труда и отдыха.

3. Избегать физических, психо-эмоциональных нагрузок, подъем тяжестей не более 3 кг в одну руку.

4. Курс сосудистой, ноотропной терапии в стацонаре по м/жительства 2 раза в год.

5. Пантокальцин 0,5 1 таб х 3 р/д – 1 месяц

6. Магне-В6 2 таб х 3 р/д – 1 месяц

 

Лечащий врач. Тулеуов Р.О.

 

И.О. Заведующей отделением Прошина Т.В.

 

С данными выписного эпикриза ознакомлен(а), согласен(а)

Рекомендации разъяснены

Выписку получил 24.08.2016 в 11³⁰_____________________