I. Паспортные данные
Фамилия: Ледащев
Имя: Сергей
Отчество: Михайлович
Возраст: 39
Дата и время поступления в стационар 26 апреля 2016
II. Основные жалобы пациента
Снижение памяти, слабость и онемение в левых конечностях
III. Анамнез заболевания
Длительная гипертоническая болезнь, длительно принимает антигипертензивные препарат. Ранее(со слов пациента) злоупотреблял алкогольными напитками(коньяк)
В 2015 году перенес ОНМК в правом полушарии, с неполным восстановлением. Настоящая госпитализация плановая
IV. Анамнез жизни
Жилищно-бытовые условия: жилищно-бытовые условия – удовлетворительные. Питание – регулярное. Профессиональные вредности-нет.
Вредные привычки: алкоголь – не отрицает, курение – отрицает. Употребление наркотических средств – отрицает.
Эпидемический анамнез: не отягощен
Семейный анамнез: Наследственность не отягощена
Перенесеннные раннее заболевания, операции, ранения: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает.
Выполнены оперативные вмешательства: Аппендэктомия
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции – отрицает, прием медикаментов – не отрицает(ацекардол, эналаприл, симвастатин), лекарственная непереносимость – не отмечает.
Трансфузионный анамнез: переливание крови и введение сывороток не проводились.
V. Объективное исследование
Общее состояние: относительно удовлетворительно
Общий осмотр: Температура тела 36,6. Вес -63кг. Рост - 165. ИМТ=23
Кожные покровы и видимые слизистые – обычной окраски, умеренной влажности, высыпания – нет. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Отеки левой голени, стопы. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
1. Костно-мышечная система – форма черепа правильная, форма грудной клетки конусовидная, отсутствие болезненности при движениях в суставах.
2. Органы дыхания: ЧДД = 16/мин, дыхание свободное, нормальное, равномерное; пальпация грудной стенки безболезненна; перкуссия легочный звук, границы легких в норме; дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, трение плевры не определяется.
3. Органы кровообращения: ЧСС – 70 уд/мин, аритмии нет, аускультация – тоны сердца ясные, сердечных шумов нет, АД – 130/80, пальпация и аускультация сонных артерий – сосудистая стенка плотная, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Варикозное расширенные вены – на левой голени и стопе.
4. Система пищеварения: Аппетит – хороший, регулярный. Язык – чистый, влажный, без налета. Живот – обычный, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Дефекация - контролирует, регулярный.
5. Органы мочеотделения: мочеиспускание контролирует, свободное. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания отрицательный.
6. Эндокринная система: Область щитовидной железы без видимых изменений. Щитовидная железа нормальных размеров, безболезненна.
VI. Неврологический статус
Сознание ясное. Ориентация в месте, времени, собственной личности правильная. Доступен продуктивному речевому (вербальному) контакту.
Общемозговые симптомы
Головная боль – есть, в теменной области.
Тошнота, рвота – нет.
Менингиальные симптомы – нет.
Очаговые симптомы
I пара: Обоняние не нарушено.
II пара: Острота зрения – сохранена, поля зрения не нарушены.
III, IV, VI пара: Движения глазных яблок в полном обьеме, глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция сохранена.
V пара: Чувствительность на лице сохранена, сила жевательных мышц – сохранена, корнеальные рефлексы – сохранены.
VII пара: Лицо симметрично, лобные и носогубные складки D=S, нет ассиметрии при наморщивании лба, нахмуривания бровей, зажмуривания глаз, оскаливания зубов, надувании щек.
VIII пара: слух- снижение функциональности в левом ухе, нистагм – нистагмоид.
IX, X пара. Глоточные рефлексы – сохранены. Глотание – не нарушено. Симптомы орального автоматизма – отсутствуют.
XI пара: Сила трапецевидной мышцы – не изменена, сила кивательной мышцы – не изменена.
XII пара: Язык – отклонен в левую сторону, фибрилляция – нет, гипертрофия – нет.
Двигательная система:
Объем активных движений в конечностях- полный
Мышечная сила:
проба Барре верхняя: D=5б, S=4б
проба Барре нижняя: D=5б, S=4б
Мышечный тонус: Не изменен
Сухожильные рефлексы: оживлены, повышены в левой руке и ноге.
-С бицепса – повышен слева, справа не изменен
- С трицепса - повышен слева, справа не изменен
- коленный - повышен слева, справа не изменен
- Ахиллов - повышен слева, справа не изменен
Периостальные рефлексы – карпорадиальный в норме.
Поверхностные рефлексы – брюшные, подошвенные – в норме.
Патологические рефлексы:
Разгибательные рефлексы: Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева 1 и 2, Жуковского- отсутствуют.
Бабинского- отсутствует.
Рефлекс орального автоматизма – Отсутствуют
Сгибательные: Якобсона-Ласке, Россолимо, Стерлинга, Гофмана, Бехтерева 1 и 2, Жуковского, Мартынова – отсутствуют.
Клонусы: Отсутствуют
Патологические синкинезии – нет.
Фасцикуляции, фибрилляции – нет.
Гиперкинезы – нет.
Система координации
Статическая атаксия:
Поза Ромберга – Положительная
Проба на асинергию Бабинского – отрицательная.
Динамическая атаксия:
Пальценосовая и пяточноколенная – Неуверенно слева
Проба на дисдиадохокинез – отрицательная.
Письмо не изменено.
Походка – Шаткая
Система чувствительности
Субъективные жалобы: Парестезии в левой руке и левой ноге
Симптомы натяжения: симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича, Минора, Бонне, Секара – отсутствуют.
Анталгический сколиоз и анталгические установки конечностей – отсутствуют.
Виды чувствительности:
Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная – Снижена слева.
Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинетическая, чувство давления веса – не снижена.
Дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двухмерно-пространственное чувство – не снижены.
Вегетативная система
Кожа: Норма, отеков нет
Трофические расстройства: отсутствуют
Дермографизм: отсутствует
Симптом Клод-Бернара-Горнера: сужение глазной щели, миоз, гипогидроз ½ лица – отсутствуют.
Клиностатическая проба – АД 135/85 ЧСС=75-лежа, АД 140/85 ЧСС-75 –стоя
Ортостатическая проба - АД 135/85 ЧСС=75-лежа, АД 140/85 ЧСС-75 – стоя
Проба Ашнера.
Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов – нет. Симпаталгии – нет.
Высшие психические функции
Эфферентная моторная(Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации – нет.
Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков – нет.
Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи – нет.
Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием – нет.
Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи – нет.
Динамическая – нет.
Апраксии:
Идиаторная апраксия – апраксия замысла – нет.
Моторная апраксия – нет.
Конструктивная апраксия – нет.
Алексия – нет.
Аграфия – нет.
Агнозии: зрительная(предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астериогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия – нет.
Амнезии:
Ретроградная, антеградная, фиксационная, псевдореминисценции, конфабуляции – нет.
Топический диагноз и рисунок очага поражения нервной системы:
Правое полушарие ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии.
Синдромологический диагноз
Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии по центральному типу с левосторонним гемипарезом до плегии в руке и ноге
Нозологический диагноз
Инфаркт головного мозга
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. RW, ВИЧ, Гепатит
4. Лучевая диагностика
5. КТ
6. ЭХО-ЭГ
Данные анализов и специальных исследований
