Задача №1:
К фельдшеру ФАПа обратилась женщина с жалобами на боли в левой голени, повышение температуры тела до 380С. Вышеперечисленные жалобы появились сутки назад, после того, как при работе в огороде случайно поранила ногу железными граблями. При осмотре: на наружной поверхности средней трети левой голени имеется зона гиперемии 12см. на 20см. неправильной формы с чёткими, несколько приподнятыми краями. Кожа в зоне гиперемии горячая наощупь.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Какое обследование необходимо провести данной больной?
3. Выпишите направление на биохимический анализ крови: на общий белок, мочевину и билирубин.
Эталон ответа на задачу №1:
1.В задаче говорится о рожистом воспалении левой голени. Об этом говорит следующее: форма краёв зоны гиперемии кожи неровная, но края чёткие и приподнятые над здоровой кожей; подтверждает этот диагноз и связь заболевания с травмой, полученной при работе на огороде.
2. Для уточнения воспалительной природы заболевания необходимо произвести клинический (общий) анализ крови. Наличие лейкоцитоза подтвердит воспалительную природу заболевания.
Задача №2:
Бригада «Скорой помощи» прибыла по вызову на каток. Молодой человек 20 лет после случайного столкновения упал и ударился головой об лёд. При осмотре (через 30 минут после травмы) он жалуется на небольшую головную боль и небольшое головокружение. Обстоятельств получения травмы пострадавший не помнит. Данные осмотра: видимые кожные покровы чистые, обычной окраски. АД 120/75 мм.рт.ст., пульс 76 в 1 минуту, удовлетворительных качеств. Зрачки симметричные, реагируют на свет. Речь пострадавшего правильная, рефлексы симметричные.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте его. Тактика фельдшера «Скорой помощи» в данном случае?
2. Какое обследование необходимо произвести данному больному?
3. Выпишите направление на рентгенографию органов грудной клетки.
Эталон ответа на задачу №2:
1. В данном случае речь идёт о черепно-мозговой травме. На момент осмотра можно говорить о сотрясении головного мозга. За этот диагноз говорит ретроградная амнезия, головная боль, головокружение, отсутствие очаговой симптоматики. Чтобы не пропустить возможную внутричерепную гематому необходимо обязательно госпитализировать пострадавшего в специализированное отделение.
2. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию черепа в двух проекциях и компьютерную томографию черепа.
Задача №3:
В приёмный покой городской больницы в 14-30 обратилась женщина 30 лет с жалобами ни боли в животе. Со слов больной, боли появились несколько часов назад в эпигастральной области. Боли самостоятельно купировались через полчаса, а затем вновь возникли через 2 часа, но их локализация сместилась в правую подвздошную область. При осмотре общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Живот не вздут, симметричный, болезненный в правой подвздошной области. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Какие симптомы позволят уточнить диагноз?
3. Выпишите направление на ультразвуковое обследование данной больной.
Эталон ответа на задачу №3:
1. В задаче речь идёт об остром аппендиците. Характерна миграция боли из эпигастральной в правую подвздошную область (симптом Кохера), напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области в сочетании с положительным симптомом Щёткина.
2. Для уточнения диагноза необходимо выявить аппендикулярные симптомы: Ситковского, Ровзинга, Образцова (симптом Ровзинга: - левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки, симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку, симптом Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу).
Задача №4:
Больная М., 52 лет, доставлена в больницу бригадой скорой медицинской помощи через 12 часов с момента заболевания. Жалобы при поступлении на резкую слабость, головокружение, жидкий стул калом черного цвета. Считает себя больной около 12 часов, когда появилась слабость, была рвота кофейной гущей с последующим 2-х кратным, обильным стулом жидким калом черного цвета. Объективно: больная заторможена, сонлива. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета. АД 90/40 мм.рт.ст., пульс 120 в минуту слабого наполнения. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо применить для уточнения диагноза?
3. Выпишите направление на общий анализ мочи.
Эталон ответа на задачу №4:
1.У данной больной желудочное кровотечение. Об этом свидетельствует рвота кофейной гущей и стул чёрного цвета (мелена). К тому же у больной имеются признаки геморрагического шока тяжёлой степени (заторможенность, сонливость, бледность кожи и видимых слизистых, шоковый индекс 1,3).
2.Для уточнения диагноза необходимо провести фиброгастродуоденоскопию и общий анализ крови (Hb, Ht, тромбоциты)
Задача №5:
Больной П., 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня появились боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела поднялась до 38,50С. Объективно: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Какое обследование необходимо для уточнения диагноза?
3. Выпишите направление на ФГДС.
Эталон ответа на задачу №5:
1. У данного больного имеется нагноение послеоперационного шва. Об этом говорят: отёчность швов, гиперемия кожи вокруг них, наличие болезненного инфильтрата в области швов, появление болей, озноба, повышение температуры тела до 38,50С.
2. Для уточнения диагноза необходимо сделать общий анализ крови (повышение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево).
Задача №6:
Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40-50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 72 удара в 1 мин., ритмичный, АД – 150/90 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы ослаблена.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза.
3. Выпишите направление на анализ крови на сахар.
Эталон ответа на задачу №6:
1. В данной задаче говорится о сосудистой артериальной недостаточности нижних конечностей (симптом перемежающей хромоты, бледность и снижение кожной температуры) атеросклеротической природы (возраст больного 54 года). Слева процесс декомпенсирован (пульс на бедренной артерии не определяется), справа недостаточность компенсированная (пульс на артериях конечности ослаблен).
2. Для уточнения диагноза проводятся следующие обследования: ангиография, ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей, анализ крови на холестерин и липопротеиды.
Задача №7:
К фельдшеру здравпункта завода обратился рабочий 45 лет с жалобой на появление выпячивания в правой паховой области. Выпячивание появляется в вертикальном положении и исчезает после отдыха в горизонтальном положении. Объективно: в правой паховой области имеется округлое мягкое безболезненное выпячивание диаметром 5см, кожа над ним обычной окраски, при аускультации - выслушиваются кишечные шумы.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Чем грозит данное заболевание больному?
3. Выпишите направление на анализ мочи на диастазу.
Эталон ответа на задачу №7:
1.У больного правосторонняя паховая вправляемая грыжа (выпячивание располагается выше правой паховой связки, исчезает самопроизвольно в горизонтальном положении, над выпячиванием выслушиваются кишечные шумы).
2.При наличии грыжи возможно ущемление её с последующим развитием кишечной непроходимости и/или перитонита.
Задача №8:
В поликлинику обратилась женщина 57 лет с жалобами на боли в животе, больше слева, иррадиирущие в спину. Боли появились после корпоративного вечера, сопровождались рвотой. При обследовании выявлено: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. АД 130/80 мм.рт.ст., пульс 90 в 1 мин., температура тела 37,7 0 С. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот болезненный в левом подреберье, здесь же отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина отрицательный.
Вопросы:
1. Каков предварительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Какое обследование подтвердит диагноз?
3. Выпишите направление на компьютерную томографию головы.
Эталон ответа на задачу №8:
1. В приведённой задаче говорится об остром панкреатите (боли появились после нарушения диеты, боли отдают в спину, сопровождаются рвотой).
2. Для уточнения диагноза необходимо определить уровень диастазы (амилазы) в моче. Повышение этого показателя выше 64 ед. подтверждает диагноз панкреатита.
Задача №9:
В приёмный покой больницы доставлена женщина 45 лет с жалобами на боли в пояснице, больше справа. Боли появились около 5 часов назад после проведения генеральной уборки дома. Боли носят схваткообразный характер, иррадиируют во влагалище; была однократная рвота, но облегчения не наступило. При осмотре поведение женщины беспокойное, она не может сидеть на месте, постоянно меняет положение. АД 130/80 мм.рт.ст., пульс 88 в 1 мин.,температура тела 36,8 0С, язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Область поясницы без видимой патологии, симптом Пастернацкого положительный справа.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные методы обследования, которые позволят уточнить диагноз.
3. Выпишите направление на рентгенографию грудной клетки.
Эталон ответа на задачу №9:
1.У женщины приступ почечной колики (боли в поясничной области схваткообразного характера с иррадиацией в половые органы, беспокойное поведение при болях, положительный симптом Пастернацкого).
2. Для уточнения диагноза применяется внутривенная уретеропиелография, ретроградная пиелография, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря.
Задача №10:
Больная 56 лет доставлена в приёмный покой больницы с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, тошноту. Боли появились 3 дня назад, после нарушения диеты. В анамнезе подобные боли неоднократно, появлялись обычно после приема жирной пищи. При осмотре больная повышенного питания, подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно, отмечается желтушность склер. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области правого подреберья. Здесь же отмечается положительный симптом Грекова – Ортнера.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте его.
2. Расскажите о дополнительных методах обследования, позволяющих подтвердить диагноз
3. Выпишите направление на протромбиновый индекс и фибриноген.
Эталон ответа на задачу №10:
1.В задаче говорится о хроническом (по данным анамнеза такие приступы были и прежде) калькулёзном (иктеричность склер свидетельствует о нарушении оттока желчи) холецистите (боли связаны с нарушением диеты, положительный симптом Грекова - Ортнера).
2.Уточнить диагноз помогает УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.
Манипуляции:
1.Методика определения симптома Щёткина-Блюмберга.
2.Техника наложения возвратной повязки на кисть руки.
3.Определение симптома Воскресенского.
4. Техника наложения спиралевидной повязки на голень.
5. Техника определения симптома Ситковского.
6.Техника наложения восьмиобразной повязки на голеностопный сустав.
7.Техника определения симптома Пастернацкого.
8.Техника определения почасового диуреза.
9.Проведение проб на качество гипса.
10.Наложение транспортной вакуумной шины при травме предплечья.
Стандарты обследования:
1.При подозрении на острый аппендицит.
2.При кишечной непроходимости.
3.При варикозном расширении вен нижних конечностей.
4.При почечной колике.
5.При остром панкреатите.
6.При остром холецистите.
7.При черепно-мозговой травме.
8.При травме конечностей.
9.При желудочном кровотечении.
10При артериальной недостаточности нижних конечностей.
