(Short Form-36)
Дата ___/___/20___ год Идентификационный номер пациента: ____________
Результат: PF ___ RP___ BP___ GH___ VT___ SF___ RE___ MH___ (PH___/ MH___)
Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная Вами информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете, и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте, пожалуйста, на каждый вопрос, помечая выбранный вами ответ, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее сего отражает Ваше мнение.
1. В целом вы бы оценили состояние Вашего здоровья как (обведите одну цифру):
Отличное…………….……..1
Очень хорошее…………….2
Хорошее………………...….3
Посредственное………..….4
Плохое……………………..5
2. Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? (обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад……………1
Несколько лучше, чем год назад………………2
Примерно так же, как год назад……………….3
Несколько хуже, чем год назад………………..4
Гораздо хуже, чем год назад…………………..5
Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течении своего обычного дня.
3. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)
| Вид физической активности | Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает | |
| А | Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | |||
| Б | Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | |||
| В | Поднять или нести сумку с продуктами | |||
| Г | Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | |||
| Д | Подняться пешком по лестнице на один пролет | |||
| Е | Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | |||
| Ж | Пройти расстояние более одного километра | |||
| З | Пройти расстояние в несколько кварталов | |||
| И | Пройти расстояние в один квартал | |||
| К | Самостоятельно вымыться, одеться |
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):
| Да | Нет | ||
| А | Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| Б | Выполнили меньше, чем хотели | ||
| В | Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | ||
| Г | Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) |
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):
| Да | Нет | ||
| А | Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| Б | Выполнили меньше, чем хотели | ||
| В | Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно |
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течении последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру)
Совсем не мешало……….1
Немного…………………..2
Умеренно…………………3
Сильно……………………4
Очень сильно…………….5
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру)
Совсем не испытывал(а)……………1
Очень слабую……………………….2
Слабую………………………………3
Умеренную………………………….4
Сильную…………………………….5
Очень сильную……………………...6
8. В какой степени боль в течении последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой, включая работу вне дома и по дому? (обведите одну цифру)
Совсем не мешала…………………1
Немного……………………………2
Умеренно….……………………….3
Сильно……………………………..4
Очень сильно………………………5
Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
9. Как часто в течении последних 4 недель (обведите одну цифру в каждой строке):
| Все время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу | ||
| А | Вы чувствовали себя бодрым(ой)? | ||||||
| Б | Вы сильно нервничали? | ||||||
| В | Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | ||||||
| Г | Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)? | ||||||
| Д | Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? | ||||||
| Е | Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? | ||||||
| Ж | Вы чувствовали себя измученным(ой)? | ||||||
| З | Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | ||||||
| И | Вы чувствовали себя уставшим(ей)? |
10. Как часто в последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми? Например, навещать родственников, друзей и т.п. (обведите одну цифру)
Все время………………………….….1
Большую часть времени…….……….2
Иногда……………….………………..3
Редко………………………………….4
Ни разу………………………………..5
11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке)
| Определенно верно | В основном верно | Не знаю | В основном не верно | Определенно неверно | ||
| А | Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие | |||||
| Б | Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | |||||
| В | Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | |||||
| Г | У меня отличное здоровье |
