Травматолого-ортопедический статус

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: С.Л.Н. Возраст: 60 лет. Пол: ж.

Дата и время поступления в клинику: 29.09.2012 г., 11:00

Диагноз клинический: Травматический поперечный закрытый флексионный пе-релом левой лучевой кости в типичном месте, со смещением, неосложнённый.

Куратор: студент 5 курса 2 группы

лечебного факультета

Романычев Д.А.

 

 

Преподаватель: доц., к.м.н. Белоногов В.Н.

 

 

Саратов 2012

Жалобы

На боль в области левого лучезапястного сустава, припухлость, болезненность при движениях в суставе.

 

Анамнез заболевания

Со слов больной, 29.09.2012 г. в 10:00 во время спуска по лестнице оступилась и упала на вытянутую левую руку, находившуюся в данный момент в состоянии сгибания. После падения появилась боль, затем припухлость в лучезапястном суставе. Обратилась в травматологический пункт ГКБ №2.

 

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощён.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.

 

Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров нормальной окраски, сухой. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки губ и век розового цвета, влажные, чистые. Лимфатические узлы, доступные для пальпации не определяются. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Отеков и пастозностей голеней и стоп не отмечается.

Органы дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, дыхание везикуляр-ное, ЧД 16 в мин.

Органы кровообращения: пульс 72 в мин, ритмичный, АД 110 и 70 мм рт.ст..

Органы пищеварения и брюшной полости: пальпация живота: без патологии, печень по Курлову 9х8х7 см, край безболезненный, аускультация: кишечные шумы.

Мочевыделительная система: без патологии.

Нервная система и органы чувств: без патологии.

 

Травматолого-ортопедический статус

Деформаций грудной клетки нет. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы вы-ражены с обеих сторон, контурируют при повороте головы в противоположную сторону. Надплечия симметричны, одинаковы по форме, расположены на одном уровне, при пальпации безболезненны. Над- и подключичные ямки симметрич-ны. Лопаткирасположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопаток прижаты к задней поверхности грудной клетки.Отклонений грудной клетки по отношению к тазу нет. Линии, проведённые через обе ключицы, через симметричные точки рёберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедренных костей параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости. Осанка правильная. Физиологические изгибы поз-воночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Ограни-чения подвижности позвоночника при наклонах не выявлено. Расхождения лон-ного сочленения нет. Трофических нарушений не выявлено. Состояние ногтевых пластинок удовлетворительное. Суставы при пальпации безболезнен-ны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объ-ёме, за исключением левого лучезапястного сустава.

Верхние конечности: кожа чистая, эластичная, светло-розового цвета. Тургор кожи сохранён. Локальная припухлость в области левого лучезапястного суста-ва.

Размеры сегментов:

	Справа	Слева
Плечо
Предплечье
Кисть
Функциональная длина
Окружность плеча
Окружность локтевого сустава
Окружность запястья

Подвижность суставов:

Сустав	Ротация	Сгибание-разгибание	Отведение-приведение
Справа	Слева	Справа	Слева	Справа	Слева
Плечевой
Локтевой
Лучеза-пястный

Нижние конечности: кожа чистая, эластичная, светло-розового цвета. Тургор кожи сохранён.

Размеры сегментов:

	Справа	Слева
Бедро
Голень
Функциональная длина
Окружность бедра
Окружность голени

Подвижность суставов:

Сустав	Ротация	Сгибание-разгибание	Отведение-приведение
Справа	Слева	Справа	Слева	Справа	Слева
Тазобед-ренный
Коленный
Голено-стопный

Мышечная сила:

Верхняя конечность: справа 5 баллов, слева 5 баллов;

Нижняя конечность: справа 5 баллов, слева 5 баллов.

Двигательные функции:

Верхняя конечность:

Активные движения: справа сохранены, слева резко ограничены в лучезапяст-ном суставе из-за болевых ощущений;

Пассивные движения: справа сохранены, слева резко ограничены в лучезапяст-ном суставе из-за болевых ощущений;

Нижняя конечность:

Активные движения: справа сохранены, слева сохранены;

Пассивные движения: справа сохранены, слева сохранены.

Локальный статус

Осмотр: отмечается штыковидная деформация над лучезапястным суставом, локальная припухлость.

Пальпация: болезненная в области лучезапястного сустава, определяются кост-ные отломки, отмечается крепитация. Активные движения в левом лучезапяст-ном суставе не выполняет. Пассивная подвижность в левом лучезапястном суставе: сгибание-разгибание — 20°, отведение-приведение — 30° (в правом - 150° и 80° соответственно). Положительный симптом осевой нагрузки на левое предплечье.

Перкуссия: болезненность при поколачивании по левой лучевой кости в дис-тальном отделе.

 

Предварительный диагноз

Травматический закрытый флексионный перелом левой лучевой кости в типич-ном месте, со смещением, неосложнённый.

 

План обследования

Рентгенография левого предплечья в двух проекциях.