Правила зондирования.
1. Непрерывный сбор выделяемой желчи.
2. Учёт всего количества желчи и времени выделения.
3. Использование в качестве холецистокинетика холецистокинина и растительного масла.
4. Перемена пробирок каждые 5 минут.
5. Обозначение дуоденальной желчи буквой А, пузырной буквой В, печёночной буквой С.
Регистрируют 5 фаз выделения желчи.
1 фаза - общего желчного протока. Она длится от введения зонда до введения холецистокинетика. В норме в эту фазу за 30 минут выделяется 20-35мл желчи А, причём разность объёмов желчи между двумя пробирками не должна превышать 1-2 мл. Если желчь выделяется неравномерно - это дискинезия сфинктера Одди.
Через 30 минут от начала зондирования вводят 30–50 мл теплого 33% раствора магния сульфата через зонд или 75ЕД холецистокинина внутривенно. В ответ на его введение закрывается сфинктер Одди, и желчь перестает поступать.
2 фаза - закрытого сфинктера Одди. Она длится от момента введения холецистокинина до начала выделения желчи из пузырного протока. В норме она равна 3-6мин. Уменьшение времени этой фазы - гипотония сфинктера, увеличение – гипертония.
3 фаза - пузырного протока. Действие холецистокинина закончилось, и вновь стала выделяться желчь. В норме за 3-6 минут выделяется 3-10мл желчи А из пузырного протока. Если время и количество желчи увеличивается - это растяжение пузырного протока.
4 фаза - пузырная. Она характеризует работу желчного пузыря. В норме за 30мин выделяется 30-60 мл желчи В. При увеличении количества желчи - гипотония, при уменьшении - гипертония пузыря. При увеличении времени выделения желчи В - гипокинезия, при уменьшении - гиперкинезия.
5 фаза - печёночная. Характеризует работу сфинктера Мирицци. В норме за 10 минут выделяется не более 12 мл желчи С. Разница объёмов желчи между пробирками не более 1 мл. При неравном количестве желчи - дискинезия сфинктера Мирицци.
Для характеристики работы сфинктера Люткинса-Мартынова определяют 2 латентных периода. Первый латентный период – сумма времени второй и третьей фазы. В норме 6-12 минут. Если больше
Для определения второго латентного периода повторно вводят холецистокинетик (растительное масло), в результате чего вновь выделяется желчь В. Это время называется 4А фазой или 2-ым латентным периодом. В норме за 6-12мин должно выделиться не более 35мл желчи.
Для характеристики работы сфинктера Люткенса-Мартынова надо сложить время 1-го и 2-го латентных периодов и разделить его на 2. В норме эта цифра равна 6-12мин. Если она увеличена - гипертония сфинктера Люткинса-Мартынова, при уменьшении - гипотония.
Запомните!!!
Если пузырный рефлекс отсутствует в течение 20–30 минут после введения магния сульфата, что в некоторых случаях может наблюдаться даже у здоровых людей, необходимо ввести спазмолитики (через зонд 30 мл 20% раствора новокаина или подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина), а при отсутствии их эффекта — повторить введение холецистокинина.
Запомните!!!
Если после введения новокаина или атропина начинает выделяться темная пузырная желчь, это свидетельствует об имевшем место спазме сфинктера. Отсутствие пузырного рефлекса даже после введения спазмолитиков и холецистокинина (повторно) позволяет предположить наличие органического препятствия (закупорка пузырного протока камнем) или нефункционирующего желчного пузыря (сморщивание, рак желчного пузыря).
Физические свойства желчи.
1. Количество. Желчь А (сумма 1,2,3 фазы) – 10-20мл. Желчь В (4 и 4а фазы) 30-60 мл. Желчь С (5 фаза) – её количество зависит от времени забора.
2. Цвет. Интенсивность зависит от концентрации билирубина. В норме желчь А - соломенно-жёлтого цвета, желчь В - оливкового цвета, так как концентрация веществ в пузырной желчи в 10 раз больше, чем в печёночной, желчь С - соломенно-жёлтого, но светлее, чем желчь А. Желчь В может быть такого же цвета, как А и С, если у пациента имеется холецистит (воспаление желчного пузыря с атрофией его слизистой и нарушением способности концентрировать желчь). Если порция В темно-оливковая, это говорит о застое желчи в желчном пузыре; зелёный оттенок - о воспалительном процессе.
3. Прозрачность. Даже заведомо патологическая желчь всегда прозрачна. Мутность возникает из-за примеси секрета желудка. Иногда в толще прозрачной желчи имеются хлопья - это признак воспаления. Пена на поверхности желчи – слюна. Рыхлый осадок возникает за счет раздражения слизистой 12-перстной кишки зондом и представляет собой скопление эпителия 12-перстной кишки.
4. pH. В норме pH порции В равна 6,5-7,0, порции С - 7,5-8,5. При воспалении pеакция сдвигается в кислую сторону.
Химическое исследование желчи проводятся в биохимической лаборатории. Определяют билирубин, желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды.
Микроскопия. Проводится не позднее, чем через час после получения. Мутную исследовать только на наличие паразитов. При микроскопии можно выявить клетки, кристаллы и паразиты.
Клетки:
1. лейкоциты (нейтрофилы). Они, как правило, появляются в желчи из носоглотки и клинического значения не имеют,
2. эпителий. В желчи можно обнаружить эпителий полости рта, желудка, пищевода. Его нахождение клинического значения не имеет. Обнаружение большого количества эпителия 12-перстной кишки - признак дуоденита. В желчи также можно обнаружить эпителий желчевыводящих путей различной формы и размеров. Если его много – воспаление желчевыводящих путей.
Кристаллы:
1. холестерин - бесцветные кристаллы, похожие на стекло с отбитым уголком,
2. билирубинат кальция - мелкие золотистые зерна, преломляющие свет. Наличие холестерина и билирубината кальция говорит о коллоидной неустойчивости желчи и склонности к камнеобразованию,
3. кристаллы жирных кислот - бесцветные иголки при малом увеличении, при большом - вытянутые ромбы, их наличие свидетельствует о воспалении,
4. микролиты - мелкие камни или песок - округлые или неправильной формы образования слоистой структуры, похожие на спил дерева.
Паразиты:
1. кошачья двуустка (сибирская) – Opisthorchis felineus,
2. печёночный сосальщик – Fasciola hepatica,
3. китайская двуустка – Clonorchis sinensis,
4. ланцетовидная двуустка - Dicrocoelium lanceatum,
5. угрица кишечная – Strongyloides stercoralis,
6. личинки трихостронгилид,
7. лямблии (Lamblia intestinalis или Giardia lamblia - гиардии) - простейшие из класса жгутиконосцев. Живут на ворсинках 12-перстной кишки, обнаруживаются в порции А, но могут быть и в порциях В и С - не правильно собрана желчь, т.е. примесь порции А. В желчи обнаруживаются вегетативные формы лямблий (трофозоиты) - живые, подвижные, бесцветные, грушевидной формы или в виде лодочки. Путь заражения – фекально-оральный. Могут вызвать энтероколит с синдромом мальабсорбции (нарушение всасывания).
В норме при микроскопии в желчи можно выявить единичные в поле зрения лейкоциты и эпителий.
