УЗИ органов брюшной полости

Сценарий медицинской симуляции

для итогового контроля интернов 6 курса по специальности «Терапия»

(2 этап оценка клинических навыков)

Учебный год

Клинический случай: «Диагностика атопического дерматита, тактика ведения больного»

Ситуационная задача: Вы – врач отделения аллергологии.В палату поступил больной А., 24 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Поставьте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного.

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: на сухость и шелушение на лице, высыпания на задней поверхности шей, на локтевых и подколенных складках, на сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапясных суставов, кожный зуд, нарушение сна, недомогание.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Длительность высыпаний и их локализация	Когда впервые появилась сыпь, где располагались высыпания, есть ли сухость кожи, шелушение.	Высыпания появились с 3-х лет жизни, сначала сыпь была на лице с экссудацией (мокнутием), на в/ч головы, ягодичной области, на задней поверхности шеи, на локтевых и подколенных складках, на сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапясных суставов, в заушных областях, отмечается сухость кожи, шелушение.
Характер кожного зуда	Беспокоит ли кожный зуд, когда усиливается.	В начале появилось покраснение кожи, затем появился зуд. Зуд усиливается после упортебления сладостей, молока, рыбы, цитрусов, красных и желтых овощей и фруктов.
Характер очагов лихенификации	Где распологаются очаги огрубления и уплотнения кожи?	в основном на сгибательных поверхностях рук и ног (локтевых и подколенных складках, голеностопных и лучезапясных суставах),
Характер сна	Сон спокойный или беспокойный?	Сон бывает беспокойный. Отмечается нарушение сна из –за кожного зуда.

В анамнезе: Болеет с 3-лет жизни, сначала сыпь была на лице с экссудацией (мокнутием), ягодичной области, на волосистой части головы в виде сухой корочки. Консультирован аллергологом, лечили амбулаторно, принимал фенистил капли, активированный уголь, местно: фукорцин и мазь адвантан, сыпь купирована. Но на фоне погрешностей в диете, после упортебления сладостей, молока, рыбы, цитрусов, красных и желтых овощей и фруктов вновь отмечается обострение кожного процесса. Сейчас сыпь локализуется на задней поверхности шеи, на локтевых и подколенных складках, на сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, в заушных областях, отмечается сухость кожи, шелушение.

 

Объективно: рост 167 см, масса тела 66 кг. ЧДД – 26 в мин. ЧСС – 110 в мин. Температура тела 36,7°С. Состояние больного средней тяжести за счет генерализованных высыпаний, кожного зуда. Кожные покровы обычного цвета, на задней поверхности шеи, на локтевых и подколенных складках, на сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, в заушных областях эритематозные, папулезные высыпания, отмечается сухость кожи, шелушение, инфильтрации, лихенизации. Имеются множественные экскориации, трещины. На местах разрешения высыпания в очагах поражения имеются участки гипо – и гиперпигментации. Сон беспокойный, прерывистый из-за кожного зуда, раздражительный.

В носоглотке чисто. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких везикуляреное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, чередование запоров и жидкого стула. Мочеиспусканеие свободное безболезенное.

 

 

 

 

Общий анализ крови Гемоглобин – 122 г/л Эритроциты - 4,0 х 1012 /л Цветовой показатель 0,89 Тромбоциты – 290 х 109/л Лейкоциты – 9,0 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 0% Сегментоядерные нейтрофилы – 45% Эозинофилы – 8% Базофилы – 0% Моноциты – 2% Лимфоциты – 55% СОЭ – 8 мм/час	Биохимический анализ крови Общ. билирубин – 12.6 мкмоль/л АЛТ – 0,36 ммоль/л АСТ – 0.44 ммоль/л ИФА IgE –160.0 МЕ/мл
Копрограмма. Форма - неофомл-й Консистенция - мягкий Цвет - коричневый Реакция на кровь – отрицательный Мышечные волокна+ Нейтральный жир Жирная кислота Неперев. клетчатка+ Перев. клетчатка+ Крахмал++ Йодоф. бакт++, Лейкоциты 2-3 п/з Эритроциты 0 в п/з Я/глист – отр.	Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – с/желтый Прозрачность – прозрачная Относительная плотность – 1025 Реакция – кислая Белок – отр Плоский эпителий – 0 – 0 в п/зр Лейкоциты - 1 –2 в п/зр

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: Реактивные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Застой желчи в желчном пузыре.

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с атопическими дерматитами

Ø Клиническая диагностика атопического дерматита.

Ø Интерпретация общего анализа крови, мочи, б/х анализа крови, ИФА IgE, копрограммы, УЗИ органов брюшной полости,

Ø Оказание помощи при обострении атопического дерматита.

Ø Тактика ведения пациента с атопическим дерматитом.

 

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Диагностика атопического дерматита, тактика ведения больного»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________

Экзаменатор _______

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы?	1,0	0,5
	Физикальное обследование – осмотр	1,0	0,5
	Дыхательная система	1,0	0,5
	Сердечно-сосудистая система	1,0	0,5
	ЖКТ	1,0	0,5
	Определил характер сыпи	1,0	0,5
	Предварительный диагноз	1,0	0,5
	Интерпретация результатов УЗИ органов брюшной полости	1,0	0,5
	Интерпретация общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови.	1,0	0,5
	Интерпретация копрограммы	1,0	0,5
	Интерпретация ИФА IgE	1,0	0,5
	Обосновал диагноз	1,0	0,5
	Для оценки тяжести АтД применил метод определения индекса SCORAD*	2,0	1,0
	Определил тактику лечения	2,0	1,0
	Определил тактику выбора КС местного применения	1,0	0,5
	Выбор вспомогательного лечения	1,0	0,5
	Назвал критерии эффективности лечения	1,0	0,5
	Продемонстрировал умение наладить оптимальный контакт с пациентом и снятие тревожности	1,0	0,5
Всего