Процесс гемостаза (от греч. haema - - кровь, - stasis - остановка) обеспечивает тромбо- образующая система (агрегация тромбоцитов, свертывание крови), которая функциональ- но взаимосвязана с тромболитической (фибринолитической) системой. В организме эти две системы находятся в динамическом равновесии и в зависимости от конкретных усло- вий, преобладает одна или другая.
Так, если повреждается сосуд и возникает кровотечение, то сосуд спазмируется, акти - вируются агрегация тромбоцитов и свертывание крови, образуется тромб и кровотечение останавливается. Вместе с тем в норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстановление проходимости сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей сис - темами может возникнуть либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют лекарственной коррекции.
Классификация
I. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов:
1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты):
- Ацетилсалициловая кислота
- Тиклопидин
- Дипиридамол
2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты):
а) антикоагулянты прямого действия:
- Гепарин
- Натрия гидроцитрат
б) Антикоагулянты непрямого действия:
- Неодикумарин
- Синкумар
- Фенилин
3. Фибринолитические (тромболитические) средства:
- Фибринолизин
- Стрептокиназа
- Стрептодеказа
II. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики):
1. Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты):
а) Коагулянты прямого действия:
- Фибриноген
- Тромбин
б) Коагулянты непрямого действия:
- Викасол
2. Антифибринолитические средства:
- Кислота аминокапроновая
- Контрикал
- Трасилол
3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием:
- Препараты крапивы
- Пастушья сумка
I. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов
Тромбоз сосудов начинается с агрегации и адгезии ( от лат. adhaesio - прилипание, скле - ивание) тромбоцитов и завершается образованием сгустка. Естественным веществом вы - зывающим агрегацию, является тромбоксан А2, который образуется в тромбоцитах. В эн- дотелии кровеносных сосудов образуется простациклин, препятствующий агрегации тромбоцитов. Поэтому препараты, нарушающие агрегацию тромбоцитов, являются сред- ствами предупреждения и лечения тромбозов.
1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) - Acidum (i) acethylsalicylicum (i)
Форма выпуска: таблетки по 0,1-0,25-0,5 г.
Оказывает противовоспалительное (ингибирует простагландины), жаропонижающее
(обусловлено влиянием на гипоталамические центры терморегуляции), анальгетическое (обусловлено влиянием на центры болевой чувствительности), антиагрегантное (уменьшает образование тромбоксан А2) действие.
Применяют:
- для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-
фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну -
трь по 0,15-0,3 г. в сутки, только после еды; таблетки следует тщательно размельчить
и запить большим количеством жидкости (лучше молоком);
- при ревматизме, ревматоидном полиартрите назначают длительно по 2-3 г. в сутки;
- при лихорадочных состояниях, головной боли, мигрени, невралгиях по 0,25-0,5-1,0 г.
3-4 раза в день.
Побочные эффекты:
- ототоксичность;
- диспепсические расстройства;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- аллергические реакции (может развиться аспириновая астма).
Противопоказания:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- нарушения свертываемости крови;
- венозный застой;
- I триместр беременности;
- грипп, острые респираторные заболевания (из-за возможного развития синдрома Рэя-
гепатогенная энцефалопатия).
Тиклопидин - Ticlopidinum (i)
Форма выпуска: таблетки по 0,125-0,25 г.
Является «чистым» (избирательным) антиагрегантом, превосходящий по антитромби- ческой активности аспирин, хотя его действие развивается медленнее - через 7-8 дней в сравнении с 1 ч. для аспирина
Применяют:
- для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-
фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну -
трь по 0,25 г.2 раза в день.
Побочные эффекты:
- диспепсические расстройства;
- головокружение;
- желтуха (проводить контроль за функцией печени);
- геморрагические явления (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз);
- аллергические реакции.
Противопоказания:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- нарушения свертываемости крови;
- острый геморрагический инсульт;
- беременности;
- лактация.
Дипиридамол (Курантил) - Dipyridamolum (i) Curantylum (i))
Форма выпуска: таблетки; драже по 0,025-0,075 г.; 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл.
Наряду с антиагрегантным действием расширяет коронарные сосуды.
Применяют:
- для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-
фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну -
трь по 0,025-0,05 г. 3 раза в день.
Побочные эффекты:
- аллергические реакции;
- кратковременное покраснение лица (сосудорасширяющий действие);
- тахикардия;
- при попадании под кожу оказывает раздражающее действие.
Противопоказания:
- нельзя вводить внутривенно при коллапсе;
- атеросклероз.
I. Средства, снижающие свертываемость крови
(антикоагулянты)
а) антикоагулянты прямого действия
Гепарин - Heparinum (i)
Форма выпуска: раствор во флаконах и ампулах по 5 мл. с активностью 5000 ЕД в 1 мл.; мазь по 10-25 г. с активностью 100 ЕД в 1 г.
Это эндогенное образующееся в организме человека (печени, легких, слизистой оболо- чке кишечника, мышцах и других органах) соединение. Оказывает антикоагуляционное (антитромбическое) действие, которое связано с прямым влиянием на систему крови. Действует на образование тромбопластина (I фаза свертывания крови), превращение про- протромбина в тромбин (II фаза) и превращение фибриногена в фибрин (III фаза). Время кровотечения не изменяет. Уменьшает агрегацию тромбоцитов; повышает сосудистую проницаемость; стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолити - ческое действие. Антагонистом гепарина является протамина сульфат.
Применяют:
- для профилактики и терапии различных тромбоэмболических заболеваний и их осло-
жнений:
- для предотвращения или ограничения (локализации) тромбообразования при различ -
ных оперативных вмешательствах;
- при остром инфаркте миокарда, при тромбозах и эмболиях магистральных вен и ар -
терий, сосудов мозга, глаза;
- при операциях на сердце и кровеносных сосудах - под кожу, внутримышечно, внут -
ривенно через каждые 4 ч.; дозы и способы применения гепарина подбирают инди -
видуально в зависимости от патологического процесса, клинических и лабораторных
показателей. Вводят препарат под контролем свертываемости крови, следя за тем,
чтобы время свертывания крови было в 2-2 1/2 раза выше исходного. За 1-2 дня до от-
мены гепарина суточную дозу постепенно понижают (на 2500-5000 ЕД при каждой
инъекции без увеличения интервалов между введениями). С 3-4-го дня лечения (за 1-
3 дня до окончания) гепарином присоединяют непрямые антикоагулянты (неодикума-
рин, фенилин). После отмены гепарина продолжают лечение не прямыми антикоагу -
лянтами.
- местно при поверхностных тромбофлебитах конечностей, флебитах после повторных
внутривенных инъекций, тромбозе геморроидальных вен, язвах конечностей местно
мазь наносят тонким слоем (0,5-1,0 г. на участок диаметром 3-5 см) 2-3 раза в день и
осторожно втирают в кожу.
Побочные эффекты:
- аллергические реакции;
- кровоточивость;
- остеопороз;
- спонтанные переломы ребер и позвоночника;
- кровоизлияние в надпочечники.
Противопоказания:
- заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови;
- повышенная проницаемость сосудов;
- кровотечения любой локализации;
- тяжелые нарушения функций печени и почек;
- острые и хронические лейкозы.
Натрия гидроцитрат - Natrii hydrocitras (atis)
Форма выпуска: порошок.
Тринатриевая соль лимонной кислоты. Проявляет противосвертывающее действие пу- тем перевода кальция крови в цитрат кальция, связывая свободные ионы кальция, участ - вующие в образовании тромбопластина. Снижение содержания свободного кальция тор - мозит образование тромбопластина и переход протромбина в тромбин.
Применяют:
- для консервирования донорской крови в форме 4-5 % стерильного раствора.
б) антикоагулянты непрямого действия
Показания к применению:
- для длительного снижения свертываемости крови при профилактике и лечении тром-
бозов, тромбофлебитов, тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда,
ишемических (но не геморрагических) инсультов;
- в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперацио-
нном периоде внутрь в 1-й день по 0,3 г. 2 раза в день, во 2-й - по 0,15 г. 3 раза в день
затем по 0,1-0,2 г. в сутки в зависимости от содержания в крови протромбина. После
снижения протромбина до 40-50 % продолжают лечение малыми дозами, поддержи -
вая этот индекс до тех пор, пока существует опасность тромбообразования. Не реже в
2-3 дня определяют индекс протромбина и исследуют мочу на наличие гематурии.
Пренебрежением этим правилом может привести к появлению тяжелых кровотечений
Прекращать лечение следует постепенно, уменьшая дозу и увеличивая интервал меж-
ду приемами (до 1 раза в день или через день).
Побочные эффекты:
- при внезапной отмене препарата опасность развития тромбоза (из-за компенсаторно -
го повышения концентрации протромбина);
- при передозировке и длительном применении - микро- и макрогематурии, кровотече -
ния из полости рта и носоглотки, желудочно-кишечные кровотечения; при кровотече-
ниях следует отменить препарат, немедленно приступить к введению витамина К (ви-
касол), препараты группы витамина Р, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, пере -
ливание 75-150 мл. свежей одногрупповой крови;
- диспепсические расстройства;
- аллергические реакции.
Противопоказания к применению:
- при исходном содержании протромбина ниже 70 %;
- заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови;
- повышенная проницаемость сосудов;
- беременность;
- нарушение функций печени и почек;
- злокачественные новообразования;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основные представители и форма их выпуска:
Неодикумарин - Neodicumarinum (i) -таблетки по 0,05-0,1 г.
Синкумар - Syncumarum (i) - таблетки по 0,002-0,004 г.
Фенилин - Phenylinum (i) -порошок; таблетки по 0,03 г.
3. Фибринолитические (тромболитические) средства
Показания к применению:
- для восстановления проходимости тромбированных кровеносных сосудов;
- острый инфаркт миокарда (в течение первых 12 ч.) внутривенно.
Побочные эффекты:
- аллергические реакции;
- неспецифические реакции на белок: озноб, головная боль, тошнота.
Противопоказания к применению:
- острые кровотечения;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- гипертензия;
- нарушения мозгового кровообращения;
- туберкулез;
- злокачественные новообразования;
- I триместр беременности.
Основные представители и форма их выпуска:
Стрептокиназа - Streptokinasum (i) - во флаконах, содержащих по 100 000-250 000-750 000-1 500 000 МЕ (международных единиц) или ИЕ (интернациональных единиц) лиофилизированного порошка. Ферментный препарат, получаемый из культуры β-гемо -литического стрептококка группы С.
Стрептодеказа - Streptodecasum (i) pro injectionibus -во флаконах по 10 мл., содержа -
щих по 1 000 000-1 500 000 ФЕ (фибринолитических единиц).
Фибринолизин - Fibrinolysinum (i) -во флаконах по 10 000-20 000-30 000-40 000 ЕД.
Представляет собой активный протеолитический фермент плазмин, образующийся из плазминогена.
II. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)
а) Коагулянты прямого действия
Фибриноген - Fibrinogenum (i)
Форма выпуска: в герметически укупоренных стеклянных флаконах емкостью 250-500
мл., содержащих соответственно по 1-2 г. препарата. К флакону прила-
гается система для вливания с фильтром.
Является естественной составной частью крови. Переход фибриногена в фибрин, про - исходящий под влиянием тромбина, обеспечивает конечную стадию процесса свертыва - ния крови - образование сгустка. Получают из плазмы крови доноров.
Применяют:
- при кровотечениях в травматологической, хирургической, акушерской, гинекологи -
ческой и онкологической практике вводят внутривенно через систему для вливания
с фильтром капельно; 2-4 г. препарата растворяют в воде для инъекций.
Побочные эффекты:
- аллергические реакции;
- неспецифические реакции на белок: озноб, головная боль, тошнота;
Противопоказания:
- предтромботические состояния;
- тромбозы различной этиологии;
- повышенная свертываемость крови;
- инфаркт миокарда.
Тромбин - Thrombinum (i)
Форма выпуска: в стеклянных флаконах или ампулах по 10 мл., содержащих не менее
125 АЕ (единиц активности).
Является естественным компонентом свертывающей системы крови, образуется в ор-ганизме из протромбина при ферментативной активации последнего тромбопластином. Получают из плазмы крови доноров.
Применяют:
- для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов (при
черепно-мозговых операциях, операциях на печени, почках, кровотечениях из кост -
ной полости) местно - перед употреблением вскрывают ампулу и стерильным шпри -
цем вводят в нее стерильный изотонический раствор натрия хлорида комнатной тем -
пературы, раствором тромбина пропитывают стерильную гемостатическую губку, ли-
бо стерильный марлевый тампон, который накладывают на кровоточащую рану. Мар-
левый тампон удаляют сразу после остановки кровотечения (если рану закрывают на-
глухо)) или при очередной перевязке (если лечение проводят открытым способом).
Гемостатическую губку можно оставить в ране, так как она впоследствии рассасыва -
ется.
Побочные эффекты:
- при введении в кровеносные сосуды вызывает распространенное внутрисосудистое
свертывание крови.
Противопоказания:
- внутривенное и внутримышечное введение препарата;
- кровотечения из крупных сосудов
б) Коагулянты непрямого действия
Викасол (Витамин К 3 ) - Vicasolum (i) Vitaminum (i) К3
Форма выпуска: таблетки по 0,015 г.; 1 % раствор в ампулах по 1 мл.
Является синтетическим аналогом витамина К.
Применяют:
- при патологических состояниях, сопровождающихся кровоточивостью;
- у беременных в течение последнего месяца беременности для предупреждения кро -
воточивости у новорожденных;
- при подготовке к хирургическим операциям;
- в послеоперационном периоде, если имеется опасность кровотечения;
- при кровотечениях связанных с передозировкой антикоагулянтов вводят внутримы -
шечно по 1-1,5 мл. 1 % раствора или внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение
3-4 дней подряд, после чего делают перерыв на 4 дня. После перерыва прием препа -
рата повторяют в течение 3-4 дней.
Противопоказания:
- повышенная свертываемость крови;
- тромбоэмболии.
2. Антифибринолитические средства
Кислота аминокапроновая - Acidum (i) aminocapronicum (i)
Форма выпуска: порошок; стерильный 5 % раствор на изотоническом растворе натрия
хлорида во флаконах по 100 мл.
Блокирует активацию плазминогена и превращение его в плазмин. Уменьшает фибри - нолитическую активность крови. Обладает антиаллергическим действием, угнетает обра- зование антител.
Применяют:
- для остановки кровотечений при хирургических вмешательствах и различных пато -
логических состояниях, при которых повышена фибринолитическая активность кро -
ви и тканей: после операций на легких, поджелудочной и щитовидной железах вну -
трь по 2-3 г. 3-5 раза в день; порошок растворяют в сладкой воде или запивают ею.
Курс лечения 6-8 дней. Для быстрого эффекта вводят внутривенно 5 % раствор капе -
льно под контролем коагулограммы.
Побочные эффекты:
- головокружение;
- диспепсические расстройства.
Противопоказания:
- склонность к тромбозу и эмболии;
- нарушение функций почек;
- беременность.
Контрикал - см. лекция «Средства, влияющие на функции органов пищеварения.Сред -ства, применяющиеся при недостаточной секреции поджелудочной железы».
Трасилол - см. лекция «Средства, влияющие на функции органов пищеварения.Средства, применяющиеся при недостаточной секреции поджелудочной железы».
3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием
Листья крапивы - Folia Urticae
Форма выпуска: брикеты из измельченных листьев крапивы массой 75 г., разделенные
на 10 долек.
Применяют:
- внутрь в виде настоя (одну дольку заливают стаканом кипящей воды, настаивают в
течение 10 мин., процеживают, охлаждают) в качестве кровоостанавливающего сред -
ства при легочных, печеночных, маточных и кишечных кровотечениях по 1 столовой
ложке 3 раза в день.
Трава пастушьей сумки - Herba Bursae pastoris
Форма выпуска: измельченное сырье в картонных коробках по 100 г.; экстракт жидкий
по 25 мл.
Применяют:
- при атонии матки и маточных кровотечениях внутрь в виде настоя по 1 столовой
ложке 3 раза в день или по 20-25 капель 2-3 раза в день.
Противопоказания:
- беременность.
