тграничение от психопатоподоб-ных форм поведения.

статье четко определены функции всех членов приемно-отборочной комиссиии обозначены основные критерии отграничения ЗПР от сходных состояний. Работа, написанная в 1970 году, и по сей день не утратила научной и практической ценности.

ЗМДунаева. Зав. консультативно-диагностическим центром ИКПРАО.

оздание дифференцированной сети специальных учреждений для аномальных детей позволило обеспечить своевременной лечебно-педагогической помощью и специальным обучением детей с различными видами аномального развития (глухих, слепых, умственно отсталых, детей с частичными дефектами: слабовидящих, слабослышащих, с нарушениями опорно-двигательного аппарата, с тяжелыми нарушениями речи). Прогноз дальнейшего развития аномального ребенка во многом зависит от правильного решения вопроса о типе школы, в которой должен обучаться ребенок.

В целях своевременного оказания лечебно-педагогической помощи и правильного комплектования специальных школ необходима дальнейшая разработка диагностики, а также дифференциальной диагностики, т.е. нахождения критериев отграничения

одних состояний от других, нередко внешне сходных, но имеющих разную природу возникновения дефекта и требующих разных условий для их преодоления. Последнее является особенно важным в отношении детей с аномалиями развития, которые не носят грубо выраженного характера.

При анализе причин школьной неуспеваемости учащихся массовых школ выявляется группа детей с первично сохранным интеллектом, но не справляющихся со школьной программой. Комплексное клинико-фи-зиологическое и психолого-педагогическое изучение и опыт экспериментального обучения таких детей показали, что они нуждаются в специально организованных условиях обучения и воспитания.

Эта работа является первой попыткой определения критериев диагностики, методов обследования и отбора в специальные учреждения для детей

с временными задержками психического развития с целью оказания практической помощи в работе приемных комиссий.

Временная задержка психического, а иногда и физического развития, в одних случаях вызвана нарушением темпа созревания, что и является первичной причиной, обусловливающей недоразвитие сложных психических функций и эмоционально-волевой сферы. В других случаях временные задержки психического развития выявляются при стойких церебрастени-ях, характеризующихся резким снижением интеллектуальной деятельности, что влечет за собой вторичную задержку психического развития.

КЛИНИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ

ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, НЕ УСПЕВАЮЩИХ В МАССОВОЙ ШКОЛЕ

Клиническая картина задержки темпа психического развития характеризуется чертами инфантилизма в психическом и физическом состоянии детей. При отставании в росте у этих детей не наблюдается дисплас-тичности телосложения, мимика их выразительна, но мало дифференци-рованна; движения координированные, быстрые, иногда порывистые, суетливые при недостаточной точности и соразмерности. Для этих детей характерны инфантильные черты в поведении, что проявляется в отсутствии школьных интересов и преобладании игровых, в неумении фиксироваться на задании и выполнять его по инструкции. Эти дети часто недопонимают школьную ситуацию, не умеют критически относиться к оценке педагога, регулировать свое поведение. Нередко черты инфантилизма сочетаются с раздражительностью, повышенной возбудимостью, двигательным беспокойством, неусидчивостью, а в некоторых случаях с вялостью и пассивностью. В школьном коллективе они легко возбуждаются, заражаются настроением наиболее недисциплинированных детей, подражают им. Особенностями инфантильных детей являются живость эмоций, непосредственность реакций, склонность к фантазированию.

Интеллект у этих детей, как правило, сохранен. Это проявляется в продуктивности игры, способности ос-мышлять задачи и счетные операции в игровой ситуации, в умении понять смысл литературного текста, сюжета картинки, в понимании переносного смысла метафор, в умении установить причинно-следственные связи при описании событий. Поступив в школу в семилетнем возрасте, эти дети не могут полностью включиться в учебную деятельность из-за преобладания игровых интересов. Трудности в приспособлении их к школе проявляются в неумении организовать свое поведение, затормозить непосредственные двигательные реакции, подчинить свою деятельность школьным требованиям.

Несмотря на то, что возрастная ступень — школьный возраст — привела их к новому жизненному этапу — обучению в школе, мотивы, определяющие школьную деятельность как ведущую, у них еще не созрели. Поэтому для них учебная деятельность не является главной и определяющей. Будучи двигательно расторможенными, неусидчивыми, они устают от необходимости сидеть спокойно в течение урока. Утомляемость приводит к еще большей расторможенности. Нередко такие дети поют на уроках, играют, рисуют. В школьной же деятельности они не могут дать длительного умственного напряжения, сконцентрировать и направить произвольное внимание. Они оказываются достаточно целенаправленными лишь при выполнении заданий, соответствующих более младшему возрасту.

Такие состояния могут быть обусловлены различными этиологическими факторами (внутриутробное поражение, легкие родовые травмы, хронические желудочно-кишечные заболевания). Эти вредности чаще приводят к негрубым морфологическим изменениям мозговой ткани, вследствие чего нарушается трофика, т.е. питание развивающейся ткани, чем и определяется, по-видимому, задержка в развитии той или иной мозговой системы. Это особенно отражается на созревании наиболее молодых в эволюционном отношении мозговых систем.

КЛИНИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ СО СТОЙКИМИ ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ

Задержка психического развития при стойких церебрастенических состояниях носит вторичный характер. Стойкие церебрастенические состояния во многих случаях приводят к выраженному нарушению интеллектуальной деятельности.

Снижение психического тонуса, повышенная утомляемость, нарушение внимания, а иногда и памяти, возникающие в раннем дошкольном возрасте, тормозят развитие наиболее сложных форм психической деятельности, таких, как произвольное внимание, активное запоминание и т. д. В школьном возрасте задержка в развитии при сниженной работоспособности обусловливает затруднения в обучении. Для таких детей характерны, например, резкие «провалы памяти», когда они могут внезапно «забыть» подготовленный урок или названия хорошо знакомых предметов. Они часто не могут удержать «в уме» условие задачи, грамматическое правило, таблицу умножения, стихотворение. Встречаются и так называемые «ошибки внимания» (пропуски букв, недописки слов и персеверации).

Одна из характерных черт задержки развития при астенических состояниях — это нестойкость, лабильность всех проявлений, в силу чего задание одинаковой сложности ребенок может выполнить по-разному в зависимости от его состояния и условий, в которых протекает деятельность. Такие нарушения интеллектуальной деятельности приводят к пробелам в школьных знаниях, к отсутствию системы знаний, что в дальнейшем создает педагогическую запущенность.

Изменения со стороны эмоционально-волевой сферы характеризуются повышенной возбудимостью, раздражительностью, двигательным беспокойством, а в некоторых случаях вялостью и пассивностью.

Уже в дошкольном возрасте у детей формируются такие черты характера, как робость, внушаемость, обидчивость, плаксивость, неуверенность в себе, повышенная чувствительность. В школьном возрасте более отчетливо проявляется сниженный фон настрое-

ния со склонностью к немотивированным колебаниям.

Осознание и переживание ребенком своих неудач создают постоянную травмирующую конфликтную ситуацию как в семье, так и в школе. В силу свойственной таким детям повышенной внушаемости, неуверенности в себе и впечатлительности у них легко возникают невротические реакции. В младшем возрасте у этих детей отмечаются тики, заикание, энурез; в подростковом — различные формы патологического поведения в виде реакций протеста (отказ от посещения школы, уход из дома).

По своему физическому состоянию они нередко отстают от возрастной нормы. При нормальном росте могут отставать в весе, отмечается бледность кожных покровов, «подглазины», вегетативно-сосудистая неустойчивость, непереносимость шума, жары.

Астенические состояния могут быть обусловлены различными этиологическими факторами (тяжелые инфекции или «цепочка инфекций», перенесенных в раннем детстве, черепно-мозговые травмы, длительные соматические заболевания, как, например, ревматизм, туберкулезная интоксикация и т.д.).

Различная степень выраженности астенических проявлений зависит от ряда причин: времени возникновения, этиологического фактора, психического и соматического состояния ребенка до перенесенного им заболевания, социально-бытовых условий его жизни.

Наличие затруднений в обучении, обусловленных недоразвитием сложных форм произвольной деятельности при первично сохранном интеллекте, дает основание объединить в одну категорию инфантильных детей и детей с астеническими состояниями. Такие дети нуждаются в специальных условиях обучения и воспитания.

Выявление этой категории детей требует комплексного динамического исследования.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ РАБОТЫ ПРИЕМНО-ОТБОРОЧНОЙ КОМИССИИ

Для правильного отбора детей с временной задержкой развития в специальные школы или классы следует соблюдать ряд требований:

1. При направлении ребенка из
массовой школы в приемно-отбороч-
ную комиссию необходимо предста
вить предварительные педагогичес
кие наблюдения за ним в условиях
массовой школы, а иногда и детсада, и
медицинские данные о состоянии здо
ровья. Работа детского психоневроло
га в районной поликлинике организо
вана таким образом, что он имеет про
филактический день для работы в
школе, который может быть использо
ван и для изучения неуспевающих
школьников.

2. В работе приемно-отборочных ко
миссий необходимым является участие
врача — детского психоневролога, пе
дагога и логопеда. Каждый из членов
комиссии обследует ребенка отдельно,
четко фиксируя результаты обследова
ния в специальном журнале. Обсужде
ние данных, полученных каждым чле
ном комиссии, проводится коллектив
но. Члены приемной комиссии должны
использовать все материалы, характе
ризующие состояние ребенка (подроб
ная педагогическая характеристика, от
ражающая особенности затруднений в
обучении и поведении ребенка, харак
тер его деятельности и лечебно-педаго
гические мероприятия по оказанию по
мощи ребенку, выписки из медицин
ской карты об общем соматическом
состоянии ребенка, а также о состоя
нии его зрения и слуха). При комплекс
ном обследовании ребенка должны ис
пользоваться все методы, направлен
ные на раскрытие качественного
своеобразия той или иной недостаточ
ности (клинические, психологические,
педагогические, а, по возможности, и
исследования ЭЭГ).

В диагностически неясных случаях необходимо организовать дальнейшие медицинские и педагогические наблюдения за ребенком в условиях массовой школы.

3. Заключение медико-педагогичес
кой комиссии подписывается всеми
членами комиссии. Один экземпляр на
правляется в учреждение, где будет
обучаться ребенок, другой остается в
материалах комиссии.

4. Для проверки правильности отбо
ра должна быть установлена связь меж
ду врачами приемно-отборочной ко
миссии и врачами тех учреждений, ку
да направляются дети.

МЕТОДЫ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРИЕМНО-ОТБОРОЧНОЙ КОМИССИИ

Клиническое изучение ребенка врач начинает с анамнеза. При сборе анамнеза следует обратить внимание на данные наследственности, учитывая при этом выраженные формы слабоумия и другие виды психических и соматических заболеваний у близких родственников (психические заболевания, наследственно дегенеративные болезни нервной системы, хромосомные аномалии, врожденные уродства, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также хронический алкоголизм, сифилис, туберкулез и т.д.). Важно учитывать также особенности темпа психического развития родственников, затруднения в обучении и их стойкость или обратимость. Нередко в семьях, где имеются дети с задержкой развития, аналогичные особенности наблюдались и у ближайших родственников. Далее врачу необходимо выяснить вредности, имевшие место во внутриутробном периоде, поскольку легкие формы интоксикаций, инфекций, травм и других заболеваний матери во время беременности могут быть причиной задержки психического развития. То же относится и к природовой патологии. Собирая данные о периоде новорожденное™ и развитии на первом году жизни, следует обратить особое внимание на желудочно-кишечные заболевания (диспепсия, дизентерия с последующей дистрофией), поскольку эти заболевания чаще всего дают нарушения темпа психического развития. Кроме того, врач должен учитывать и другие болезни и травмы, которые перенес ребенок, выяснить, не наблюдался ли в процессе заболевания распад функций (ходьбы, речи и т.д.), владел или начал овладевать ребенок этими функциями, каков был характер постепенного их восстановления после выздоровления. В данных, относящихся к грудному возрасту, важно отметить сроки развития моторно-статических (держание головки, сидение, стояние, ходьба) и психических функций (фиксирование взгляда на предметах, хватательные движения, поворачивание головки, реагирование на игрушки, узнавание близких и реакция на чужих).

Если врач при изучении анамнеза обнаружил задержку в становлении двигательных или психических функций, необходимо уточнить, как преодолевалась эта задержка на последующих этапах жизни ребенка. В преддошколь-ном возрасте особое внимание должно быть обращено на развитие речи (появление лепета, слов, формирование фразовой речи, темп обогащения словарного запаса, особенности произносительной стороны речи и понимание обращенной речи). При выявлении задержки речевого развития важно четко описать степень, форму, характер этой задержки и ход ее преодоления на последующих этапах развития.

Игра является основным видом деятельности ребенка-дошкольника, в которой формируются все стороны его личности, поэтому необходимо выяснить, насколько активно ребенок включался в игру, заинтересовывался ею, возникал ли у него игровой замысел, умел ли он подчиняться правилам игры, какую брал на себя роль и как мог ее выполнять в процессе игры, понимал ли условные обозначения в процессе игровой деятельности. Для детей с задержкой психического развития характерны продуктивность в игровой деятельности, рисовании,лепке.

Помимо особенностей игровой деятельности необходимо выявить и общие особенности поведения ребенка. Следует учесть, как ребенок усваивал элементы грамоты в старшей группе детского сада. Дети с задержкой темпа психического развития обычно не выделяются особенностями своего поведения в дошкольном возрасте. Однако тщательное педагогическое наблюдение уже в старшем дошкольном возрасте может обнаружить некоторые особенности в развитии таких детей.

Особенно большое внимание при сборе анамнеза врач должен уделить характеристике школьного возраста. К началу школьного возраста у нормального ребенка уже развиваются более сложные формы психической деятельности: произвольное внимание, активное запоминание, абстрактное мышление, осознанные формы поведения, когда ребенок с помощью внутренней речи может обдумать создавшуюся ситуацию и действовать адекватно ей. Этот уровень развития позволяет ре-

бенку обучаться по определенной программе, выполнять указания учителя, следовать его речевым инструкциям и выполнять сложные формы деятельности. Дети с задержкой развития не достигают такого уровня к началу школьного обучения, поэтому необходимо обратить особое внимание на то, когда и в чем выявились трудности в обучении, в какой степени они зависели от отсутствия интереса, от неспособности к целенаправленной деятельности, от особенностей поведения. В анамнестических сведениях следует отразить условия, в которых рос ребенок (культурно-бытовой и материальный уровень семьи, наблюдение за ребенком и т.д.).

Тщательно собранный анамнез в сопоставлении с данными клинических, психолого-педагогических и физиологических исследований оказывает существенную помощь в понимании этиопато-генеза и особенностей структуры при тех или иных отклонениях в развитии.

При обследовании ребенка в прием-но-отборочной комиссии врач должен учитывать уровень его физического развития и особенности соматического состояния. У детей с нарушением темпа развития нередко отмечается задержка физического развития, что делает их похожими на детей более младшего возраста. Иногда это отставание в физическом развитии сочетается с соматической ослабленностью.

Поскольку у детей с задержкой развития может наблюдаться неврологическая микросимптоматика, врач должен проводить тонкое неврологическое исследование состояния черепно-мозговых нервов, двигательной сферы, отмечать наличие симптомов, указывающих на поражение подкорковых узлов (гипомимия, некоторая скованность и бедность движений, изменение тонуса мышц, легкие атетоид-ные, хореиформные и тикообразные гиперкинезы). В процессе исследования следует обратить особое внимание на нарушение произвольных движений (ограничение объема и темпа движений, недостаточная их дифференци-рованность, нередко сопровождающие их содружественные движения, двигательные персеверации, истощаемость двигательных функций). Эти особенности могут легче проявиться в более сложных и тонких движениях, как, на-

пример, движения в воображаемой ситуации. У детей с задержкой в развитии могут наблюдаться трудности в формировании сложных двигательных навыков, требующих речевой регуляции движений и их последующей смены.

Психопатологическое исследование целесообразно проводить совместно с педагогом-дефектологом. Наблюдение за ребенком в процессе обследования должно быть целенаправленным. Надо обращать особое внимание на то, как ребенок принял задание, достаточно ли он устойчив в своей деятельности, проявляет ли интерес к ней, как преодолевает трудности, какова его реакция на успех и неудачу.

При исследовании должны выявляться особенности поведения, отражающие уровень развития его личности (учет ситуации, критичность к себе и окружающим, способность оценить свою деятельность, отношение к оценке результатов его деятельности педагогом). Обследование должно осуществляться с учетом возраста, психофизического состояния и индивидуальных особенностей ребенка.

В процессе наблюдения за игровой деятельностью ребенка также могут быть получены ценные данные для диагностики. Для этой цели необходим набор разнообразных игрушек, который может быть использован как экспериментальный материал. Целесообразно предоставить ребенку возможность самому выбрать ту или иную игрушку; в процессе наблюдения фиксировать, побуждает ли его игрушка к возникновению игрового замысла, воображаемой ситуации и т.д. При анализе игровой деятельности важно учитывать, что дети с временной задержкой развития продуктивны в игре, сопровождают ее адекватными высказываниями, вносят элементы фантазии. Игра детей-олигофренов носит однообразный, стереотипный характер и нередко сводится лишь к манипулированию игрушками.

При психопатологическом исследовании целесообразно использовать и некоторые экспериментально-психологические приемы. Наблюдение над процессом осмышления картинок является ценным методом исследования познавательной деятельности ребенка. Для суждения об уровне познавательной деятельности можно предъявить и

серии картинок, в которых изображена последовательность определенных событий. Методика предъявлений состоит в том, что перед ребенком картинки раскладываются в беспорядке, а он должен их разложить в определенной последовательности, объединив единым сюжетом, и составить рассказ. Предъявление картинок ребенку с задержкой развития вызывает живую эмоциональную реакцию, при описании их он вносит эмоционально окрашенные элементы своего опыта, что отвлекает его от решения поставленной перед ним задачи. Однако если направить и фиксировать его внимание, то уже такой вид помощи оказывается эффективным. Если этой помощи недостаточно, экспериментатор сам раскладывает картинки в нужной последовательности и предлагает ребенку лишь составить по ним рассказ. После этого вновь предлагается разложить аналогичную по трудности серию картинок. Дети с задержкой развития могут использовать опыт, полученный при выполнении предыдущей серии. Небольшая по-. мощь, направленная на организацию деятельности, позволяет им понять смысл легких литературных текстов. Это является важным дифференциально-диагностическим критерием при отграничении их от детей-олигофренов.

Одним из методов исследования процесса абстракции и обобщения является метод классификации. Эта методика позволяет выяснить, на основе каких признаков ребенок способен объединить предметы в определенные группы, может ли он, устанавливая обобщенные связи между предметами, подводить их под общие понятия (животные, растения), или же он объединяет их лишь на основе наглядных свойств (цвет, форма, величина), или на основе соотнесения их к конкретной ситуации. Для этой цели ребенку дается набор картинок с изображением отдельных предметов и предлагается разложить их на группы, исходя из принципа «что к чему подходит» по наиболее существенному признаку. Картинки подбираются так, чтобы из них можно было бы образовать различные обобщенные группы. Необходимо при этом подборе учесть и возможность объединения их по ситуационному признаку.

Дети с задержкой развития обычно

понимают инструкцию и охотно начинают выполнять задание. В процессе работы выявляются недостаточная целенаправленность и эмоциональные высказывания по поводу отдельных картинок. При самостоятельном выполнении задания могут быть три уровня обобщения: конкретное, ситуационное и понятийное, но, в отличие от олигофренов, дети с задержкой развития, используя помощь, могут изменить принцип объединения картинок. При выполнении ими одного из вариантов классификации, а именно: задание на исключение четвертого лишнего — выявляется та же закономерность.

Для дифференциально-диагностических целей, а также для понимания особенностей той или иной недостаточности нужно изучать работоспособность ребенка. При любых заданиях врач должен пронаблюдать, насколько ребенок способен фиксироваться на задании, удерживать инструкцию и руководствоваться ею. Необходимо учесть, что нередко такие дети приступают к выполнению задания без достаточной предварительной ориентировки в нем. Важно отметить, как быстро наступает утомление или пресыщение, и как меняется характер деятельности ребенка. Врач совместно с педагогом должен проанализировать состояние школьных навыков и выявить механизмы, которые лежат в основе затруднений при обучении письму, чтению и счету. Так, например, затруднения в чтении и письме могут быть обусловлены нарушением слухового восприятия, недостатками произношения, слабостью зрительного анализатора, пространственных представлений. Однако известно, что чтение по догадке и ошибки в письме типа пропусков, недописок, перестановок, удваивания букв, слов, слогов, как в письме под диктовку, так и при списывании, могут встречаться также и у детей с задержкой развития. В этих случаях они обусловлены нарушением способности к целенаправленной деятельности при отсутствии школьных интересов.

Исследование навыков счета должно быть направлено на анализ тех затруднений, которые возникли у ребенка в процессе обучения. При этом надо выяснить, знает ли ребенок натуральный ряд чисел и доступны ли ему такие

операции, как: 1) прямой счет, 2) обратный счет, 3) умение определить количество предметов после их пересчета, 4) счет от одного до любого заданного числа, умение определить предыдущее и последующее числа, правильно определить, какое из двух названных чисел больше или меньше и т.д.

Ценные данные могут быть получены при анализе характера решения ребенком предложенной ему задачи. Ребенку прочитывается условие задачи и предлагается пересказать содержание. Характер ошибок при воспроизведении условия задач у детей с задержкой развития: допускают искажения чисел, отдельных слов и иногда даже предметного содержания задачи, однако смысл задачи при этом сохраняется. Дети-олигофрены без специального обучения не могут установить смысловых связей между отдельными элементами задачи.

После выяснения того, как ребенок самостоятельно решает задачи и в чем испытывает трудности, ему предлагаются различные виды помощи: наводящие вопросы, дополнительные объяснения, решения в облегченных условиях (например, переход от решения задачи устно к письменному решению, к решению с опорой на наглядные пособия или предметы и, наконец, подробное объяснение и показ способа решения данной ему задачи с последующим предложением самостоятельно решить аналогичную задачу).

Если дети с задержкой развития могут усвоить решение нетрудной задачи с помощью педагога, а затем использовать усвоенные приемы при решении других задач, то у детей-олигофренов затруднено как усвоение задачи, так и возможность переноса решения на другие задачи.

Если ребенок с помощью педагога решил задачу, то, чтобы проверить, насколько осознанным является процесс его решения, целесообразно предложить ему придумать самостоятельно аналогичную задачу или же составить задачу с другими предметами на предложенные действия и т.д. Полученные результаты могут быть ценным дифференциально-диагностическим признаком при отграничении детей с задержкой развития от детей-олигофренов, поскольку последних крайне затрудня-

ет требование изменить конкретное содержание или же придумать задачу на другое действие.

При оценке данных обследования детей с временной задержкой развития надо опираться, главным образом, на возможность ребенка использовать помощь, понять объяснение и применять указанные ему приемы при решении измененных вариантов задач.

Для детей с задержкой развития характерны некоторые особенности поведения: непосредственность, недостаточный учет ситуации, неумение критически оценить результаты своей работы, неспособность к длительной целенаправленной деятельности и отсутствие интереса к выполняемой работе. Это необходимо учесть и отразить при психопатологическом исследовании.

Так как в приемных комиссиях перед врачом будет стоять задача не только отграничения детей с задержкой развития от детей-олигофренов, но и распознавание вторичной задержки развития в связи с локальными дефектами, необходимо путем экспериментальных проб выяснить наличие или отсутствие локальных дефектов. Для исследования зрительного восприятия детям предъявляются картинки с изображением отдельных предметов в прямом и перевернутом виде, в пунктирном и перечеркнутом изображении, а также изображения врисованных предметов. Для исследования пространственных представлений экспериментатор должен выявить, насколько правильно ребенок ориентируется в расположении частей собственного тела (имеются ли понятия справа, слева, снизу, сверху, сзади, спереди). В процессе исследования целесообразно использовать пробы Хеда (испытуемому предлагается проделывать те же движения, которые выполняет экспериментатор). Можно предложить таким детям построить отдельные геометрические фигуры из палочек, а также использовать ряд экспериментальных приемов, направленных на исследование пространственных представлений (коробка форм, кубики Кооса и т.д.).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

При постановке диагноза «задержка психического развития» необходимо учитывать, что ребенок находится в

процессе созревания и всякий неблагоприятный фактор может нарушить темп этого созревания. Одной из относительно легких форм этого нарушения является задержка темпа развития, которая носит название психофизического инфантилизма. В этих случаях врач должен диагностировать не текущий болезненный процесс, а нарушение хода развития, обусловленное поражением на самых ранних этапах онтогенеза.

Постановка диагноза требует от врача обобщения всех полученных в процессе исследования данных. Определяющим является анализ психопатологических симптомов. В первую очередь следует определить уровень развития познавательной деятельности, т.е. показать отсутствие первичного интеллектуального дефекта. Для этой цели используются результаты экспериментально-психологических исследований.

При исследовании познавательной деятельности детей с задержкой развития необходимо выявить потенциальные возможности ребенка, т.е. умение использовать помощь при решении смысловых задач, умение решать задачи в условиях игровой ситуации, учитывать, что особенности познавательной деятельности у этих детей сочетаются с инфантильными чертами поведения. При вторичной задержке развития, связанной с астеническими состояниями, полноценный интеллект сочетается с нарушениями работоспособности и вторичным недоразвитием наиболее сложных форм деятельности.

При анализе эмоционально-волевой сферы следует прежде всего определить уровень развития личности ребенка, т.е. его способность к целенаправленной деятельности, умение регулировать свое поведение, анализировать и понимать ситуацию, наличие элементов критического отношения к себе и окружающим. У детей с задержкой темпа развития эти сложные психические процессы недоразвиты, что является ведущим и определяет клиническую картину в целом.

При вторичной задержке развития, обусловленной церебрастеническими состояниями, ведущими являются функционально-динамические нарушения всей психической деятельности. При сохранности интеллектуальной и

аффективной сферы имеет место нарушение динамики психических процессов с самого раннего детства, что неизбежно тормозит формирование наиболее сложных видов психической деятельности.

Итак, выявление ведущих психопатологических симптомов и их сопоставление с другими клиническими проявлениями дают основания как для диагноза, так и для понимания качественного своеобразия структуры той или иной недостаточности. Анамнестические данные, соматическое и неврологическое состояние ребенка, результаты ЭЭГ и других лабораторных исследований позволяют раскрыть этиологию, ведущие патогенетические и патофизиологические механизмы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В приемную комиссию для отбора детей в специальные классы или школы направляют неуспевающих школьников массовой школы с различными видами отклонений в развитии. Задача приемной комиссии — выделить из всей группы школьников детей с временной задержкой психического развития. Для решения этой задачи необходимо уметь отграничивать временные задержки психического развития от легких форм олигофрении, от локальных дефектов и от педагогической запущенности.

Отграничение от легких форм олигофрении

Врачу необходимо учитывать, что олигофрения — это тот вид аномалии развития, при котором первичное недоразвитие всей познавательной деятельности носит тотальный характер. Для олигофрении является характерным первичное недоразвитие всей познавательной деятельности и особенно мышления. Одна из характерных черт олигофрении — это выраженная инертность всей психической деятельности. У детей-олигофренов при экспериментально-психологическом исследовании выявляется недоразвитие словесно-логических форм мышления. Они оказываются неспособными использовать помощь. Дети же с временной задержкой развития, даже в тех случаях, когда они демонстрируют низкий уровень решения той

или иной задачи, все же способны использовать помощь и переносить экспериментально усвоенный метод решения на выполнение сходных заданий. У них, как правило, не выявляется инертности психических процессов.

Дети с выраженной формой астении в силу своей школьной неуспеваемости нередко также дают повод для смешения их с детьми-олигофренами. В этих случаях врач с целью дифференциальной диагностики должен использовать данные, полученные при изучении этиологии этих состояний. В анамнезе этих детей имеются указания на перенесенную закрытую травму черепа, что не характерно для олигофрении. При церебральной астении, в противоположность олигофрении, не отмечается выраженной задержки в развитии речи и моторики. По физическому развитию дети-астеники отличаются от детей-олигофренов отсутствием выраженных диспластических признаков.

В неврологическом статусе у детей-астеников отмечается легкая остаточная неврологическая симптоматика гипер-тензионного характера, которая носит нестойкий лабильный динамический характер. У детей-олигофренов, в противоположность этому, неврологическая симптоматика выражена более грубо и носит устойчивый характер. При исследовании корковых функций у астеников нередко отмечаются псевдоафазичес-кие, псевдооптические и другие временные агнозии, что совершенно не характерно для олигофрении.

При исследовании познавательной деятельности отчетливо выступает отличие детей-астеников от умственно отсталых. Задания, равнозначные по степени трудности, могут решаться такими детьми по-разному, в зависимости от их состояния — от правильного решения задачи до ее решения на очень низком уровне. При сохранности структуры мышления и при отсутствии локальных выпадений отчетливо выявляется нарушение динамики психических процессов, в противоположность олигофрении, где нарушена сама структура мышления.

тграничение от психопатоподоб-ных форм поведения.

Известные трудности выявляются при отграничении детей с нарушением

темпа развития от тех детей, у которых трудности в обучении обусловлены пси-хопатоподобными формами поведения. Однако и здесь можно наметить некоторые дифференциально-диагностические критерии. Так, при изучении этиологии детей с психопатоподобными формами поведения чаще речь идет о грубом внутриутробном поражении или о поражении ЦНС в постнатальном периоде. По анамнестическим данным у этих детей в противоположность детям с нарушением темпа развития не отмечается задержка развития, но отмечаются нарушения эмоционально-волевой сферы (повышенная плаксивость, плохой сон, раздражительность, капризы). В физическом статусе у детей с психопа-топодобным поведением более отчетливо выступает остаточная неврологическая симптоматика. При ЭЭГ отмечается патологическая кривая, заинтересованность подкорковых структур мозга. При психопатологическом исследовании выявляются нарушения эмоционально-волевой сферы в сочетании с повышенными влечениями, что нехарактерно для детей с задержкой темпа развития.

Отграничение от локальных дефектов

Вторичные задержки развития, обусловленные локальными дефектами (тугоухость, слабовидение), не представляют особенного труда для диагностики. В этих случаях прежде всего нужно выявить наличие основного дефекта. Поэтому необходимо, чтобы при исследовании ребенка в приемно-отборочной комиссии психоневрологи имели заключение отоларинголога и окулиста.

Однако следует отметить, что дети со значительным нарушением зрительной афферентации врожденного характера или возникшей с самого раннего детства имеют также некоторые инфантильные черты. Это обусловлено как обеднением аффективного опыта ребенка в силу сниженного зрения, так и своеобразными условиями воспитания (чрезмерная опека, ограничение контакта с детьми).

Несмотря на некоторую инфантильность, характер задержки психического развития в этих случаях должен определяться, исходя из основного дефекта. Для обучения такие дети должны направляться в школы для слабовидящих.

У детей с остаточными явлениями афазии или алалии, возникающими с раннего детства, также могут встречаться отдельные инфантильные черты. В этих случаях ведущее значение приобретает логопедическое обследование. Сопоставление данных психопатологического обследования с данными логопедического, выявление ведущего синдрома должно решить вопрос о характере нарушений и о типе учреждения, куда следует направить ребенка.

Отграничение от педагогической запущенности

При дифференциальном диагнозе между задержкой психического развития и педагогической запущенностью следует учесть, что у 90% детей с задержанным темпом развития имеет место также и педагогическая запущенность. У ребенка, задержанного в психическом развитии, выявляется невысокий уровень общего развития, недостаточный запас сведений об окружающем, ограниченный крут интересов и сниженный, по сравнению с возрастной нормой, уровень обобщения и словесно-логического мышления.

У детей же с педагогической запущенностью, возникающей, например, вследствие продолжительной болезни или неблагоприятных социально-бытовых условий (отсутствие надзора, конфликты в семье), выявляется отставание лишь в школьных навыках.

МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИЕМНО-ОТБОРОЧНОЙ КОМИССИИ

Медико-педагогическое заключение должно включать краткую историю развития ребенка. В ней должны найти свое отражение все этапы проведенного обследования (анамнез, соматическое состояние, психопатологические данные, результаты экспериментально-психологического исследования, а также данные лабораторных исследований).

Специальным разделом заключения должен быть диагноз, его обоснование и дифференциальный диагноз.

Медико-педагогическое заключение должно содержать краткое обобщение педагогических данных, четкое описание имеющихся у ребенка затруднений в обучении и анализ причин, лежащих в основе этих затруднений.