V. Дифференциальный диагноз

I.Общие сведения

1. Больная х.

2. возраст 33

3. пол женский

4.социальное положение: работает

5.профессия: директор школы

6.место рождения: город х.

7.дата поступления:19.12.2016г

II.Анамнез (Anamnesis vitae)

А) Общий анамнез

Родилась в городе х. Второй ребенок в семье. В детстве в психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 10 классов средней школы, после чего поступила в университет. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. На данный момент замужем, есть сын. Работает директором в школе.

Вредные привычки: не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. Гепатит, туберкулез, ЗППП отрицает. Оперативные вмешательства, гемотрансфузии не переносила. Эпиданамнез спокойный. Аллергических реакций, лекарственной непереносимости не отмечает.

Б) Анамнез данного заболевания

Больной считает себя с апреля 2016 г., когда впервые на коже головы появились высыпания розового цвета. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. В декабре 2002 года кожный процесс прогрессировал, больная обратилась за помощью к врачу-дерматовенерологу 19.12.2016г. Была Госпитализирована в Республиканский кожно-венерологический диспансер.

 

III.Клинические и лабораторные обследования больного.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Объективное исследование:

На момент поступления общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, больная адекватна, критична. Выражение лица обычное, лицо осмысленное. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, достаточно. Лимфатические узлы не прощупываются. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен, разницы сторон нет, судорог не отмечается. Деформации костей и крупных суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Голова обычной формы. Зрачки D=S с живыми, содружественными фотореакциями. Глотание и фонация не нарушены. Шея обычной формы, видимой пульсации не отмечается. Щитовидная железа при осмотре не видна и не пальпируется.

 

Дыхательная система:

Носовое дыхание не затруднено. Изменений голоса не отмечает. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки, межреберные промежутки выражены умеренно, симметричны. Эпигастральный угол прибл. к 90⁰. Ход ребер умеренно косой. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно, отставаний нет. Тип дыхания – смешанный, дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в 1 минуту. Патологических типов дыхания нет. Пальпаторно резистентность грудной клетки не изменена. Грудная клетка эластична, паравертебральные точки, парастернальные точки Валя, межреберные промежутки безболезненны. Голосовое дрожание пальпируется симметрично над обоими легочными полями. Перкуторно нижние границы легких: правого – по linea parasternalis – 5 м/р, по linea mediaclavicularis – 6 м/p, пo linea axillaris anterior – 7 м/p, пo linea axillaris media – 8 м/p, пo linea axillaris posterior – 9 м/p, по linea scapularis – 10 м/p, пo linea paravertebralis – 11 м/p; левого - пo linea axillaris anterior – 7 м/p, пo linea axillaris media – 8 м/p, пo linea axillaris posterior – 9 м/p, по linea scapularis – 10 м/p, пo linea paravertebralis – 11 м/p. Верхние границы легких справа и слева спереди – на 6 см выше уровня ключиц, сзади соответствуют проекции остистого отростка C_VII. Ширина полей Кренига слева 7 см, справа 6.5 см. При сравнительной перкуссии над обоими легочными полями перкуторный звук ясный легочной, разницы сторон нет. Аускультативно над обоими легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов (хрипов, шума трения плевры, крепитации) не выявляется. Бронхофония в норме.

Сердечно-сосудистая система:

Верхушечный толчок при осмотре локализуется в 5-м межреберье не 1.5 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra, средней силы. При пальпации площадь верхушечного толчка – 2 см². Область сердца и крупных сосудов не изменена. Пальпаторно при исследовании пульса: пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового на правой и левой руках. Частота пульса – 72 уд. в 1 мин. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая начинается в I м/р и продолжается вниз до верхнего края III ребра на расстоянии 3 см вправо от срединной линии; далее она, образуя тупой угол, идет в виде плоской дуги, выпуклой кнаружи; крайняя правая точка отстоит от средней линии на 4 см; нижняя граница пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, продолжается к пятому межреберью слева (в область верхушки сердца); левая граница начинается аортой, идет вниз, во втором межреберье образует незначительную выпуклость влево, далее идет влево и вниз в точку, расположенную несколько кнаружи и книзу от верхушечного толчка, на расстоянии 8 см от средней линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение и конфигурация тонов не изменены. Патологических шумов, шума трения перикарда не выслушивается. Частота сердечных сокращений – 72 уд. в 1 мин. Артериальное давление на правой и левой руках – 125/85 мм рт. ст.

 

Пищеварительная система:

Язык чистый, влажный, розовый, сосочки сохранены; запаха изо рта нет. Слизистая оболочка полости рта и задней стенки глотки слегка анемична. Миндалины не выступают за края небных дужек. Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки, патологических выпячиваний нет. Перистальтика при осмотре не видна. Перкуторно: печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих отделах живота нет. Пальпаторно: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота и область пупка без особенностей. Расположение, форма, величина органов брюшной полости не изменены, опухолей, инфильтратов, асцита и др. не определяется. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде упруго-эластичного, безболезненного цилиндра диаметром ок. 2.5 см неурчащего при пальпации, умеренно смещаемого; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упруго-эластичного, безболезненного цилиндра диаметром ок. 3 см неурчащего при пальпации, умеренно смещаемого; терминальный отдел тонкого кишечника пальпируется в правой гипогастрльной области в виде упруго-эластичного, безболезненного цилиндра диаметром ок. 1.0 см неурчащего при пальпации, значительно смещаемого; червеобразный отросток пальпаторно не определяется; поперечный отдел толстого кишечника пальпируется в эпигастральной области в виде упруго-эластичного, безболезненного цилиндра диаметром ок. 3.5 см урчащего при пальпации, умеренно смещаемого; восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в правом фланке в виде упруго-эластичного, безболезненного цилиндра диаметром ок. 3.0 см неурчащего при пальпации, несмещаемого; нисходящий отдел толстого кишечника пальпируется в левом фланке в виде упруго-эластичного, безболезненного цилиндра диаметром ок. 3.0 см неурчащего при пальпации, несмещаемого. Границы желудка: большая кривизна пальпируется на 3.5 см выше пупка в виде тонкой, безболезненной складки; привратник и малая кривизна не пальпируются. Перкуторно верхние границы печени соответствуют нижним границам правого легкого. Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. Пальпация области проекции желчного пузыря, точки Боаса безболезненна. Симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Лепене, Мюсси отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется, область ее проекции пальпаторно безболезненна. Симптомы Воскресенского, Гротта, Кача отрицательные, симптом Кера положительный; точка Де-Жардена, треугольник Шоффара безболезненны. В точках Мейо-Робсона I и II определяется болезненность при пальпации. Селезенка не пальпируется. Аускультативно перистальтика отсутствует в эпи- и мезогастральной области. Шума «плеска» нет. На передней стенке живота, в пахово-мошоночной области и в области проекции бедренного канала патологических выпячиваний нет.

 

Мочеполовая система:

Отеков на лице в настоящий момент и в анамнезе нет. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Нарушений акта мочеиспускания нет. Суточный диурез составляет приблизительно 70% объема выпитой жидкости.

 

Status localis:

На коже волосистой части головы,верхних и нижних конечностей определяется хронический патологический процесс, представленный папулами ярко-розового цвета от 0,5 до 1,5 см в диаметре, на поверхности значительное шелушение. Элементы сыпи имеют чёткую границу с окружающей кожей, по периферии - воспалительный ободок. Бляшки размерами до 10 см и более, розово-красного цвета, плоские. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Ногтевые пластинки не изменены. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.

В результате соскабливания поверхности папул с помощью скальпеля:

• Феномен стеаринового пятна – чешуйки удаляются стружкой, что напоминает стеарин. Подобное явление обусловлено паракератозом, скоплением воздушных пузырьков в роговом слое и повышением содержания липидов, в результате чего межклеточные связи ослабевают.
• Феномен терминальной пленки – появление влажной блестящей поверхности после соскабливания чешуек. Внешне она напоминает полиэтиленовую пленку. Терминальная пленка является последним слоем, который удаляется с поверхности кожного покрова. Продолжение соскабливания приводит к капельному кровотечению.
• Феномен кровавой росы, или точечного кровотечения – является следствием травмирования поверхностной сосудистой сеточки капилляров. Увеличение расстояния между сосочками приводит к точечному кровотечению.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Кровь на сахар:

4,8 ммоль/литр.

Реакция Вассермана отрицательна.

Анализ мочи:

Цвет: светло-желтый.

Удельный вес-1013.

Прозрачна.

Реакция кислая.

Белок отрицательный.

Сахар отрицательный.

Анализ кала на яйца глистов:не обнаружено.

 

IV. Диагноз

Основной диагноз: Диссеминированный псориаз, прогрессирующая стадия, впервые выявленная.

V. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика псориаза:

1. Плоский лишай:

• Фиолетово-розовые многоугольные папулы и мелкие бляшки

• Шелушение мелкое (при псориазе чешуйки крупные, плотно прилегают к поверхности бляшки)

• Часто поражена слизистая оболочка рта, на ней видны тонкие белые приподнятые над поверхностью слизистой оболочки прожилки и пятна, образующие сетчатый или кружевной рисунок

2. Дерматомиозит:

• Может быть мышечная слабость

• Кожные проявления: сыпь красного или лилового цвета на веках и папулы Готтрона (шелушащиеся красные папулы над межфаланговыми суставами пальцев)

3. Розовый лишай:

• Можно спутать с капельным псориазом

• Мелкие бледные овальные бляшки; длинные оси бляшек расположены параллельно линиям Лангера

• Высыпания покрыты мелкими чешуйками

4. Себорейный дерматит:

• При поражении только волосистой части головы и лица бывает сложно отличить от псориаза

• Высыпания с сальной поверхностью, покрытой желтыми чешуйками

V. Этиология и патогенез

Существует теория возникновения псориаза как инфекционно-аллергического заболевания, прослеживается связь развития заболевания с действием микробного фактора у одних больных, генетически обусловленной недостаточностью противоинфекционной защиты, нарушением системы регуляции обмена веществ – у других, что дает основания выделять микробно-следовый и микробно-генетический варианты этиологии и патогенеза заболевания. Псориаз представляет собой системный процесс формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. У больных псориазом можно констатировать появления нарушения функций центральной, периферической и вегетативной НС, эндокринных желез, метаболических изменений.

Специальные генетические исследования установили мультифакториальный тип наследования с неполной пенентрантностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13, В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями. А В17, В27, В33, В40 – у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом.

У больных распространенным псориазом отмечено в крови повышение содержания, а/т в ДНК с преобладанием аутоантител к нативным ДНК, что способствует формированию аутоиммунного процесса.

Псориаз – заболевание мультифакториальной природы: патогенными факторами является изменение ферментного, липидного, или же белкового углеводного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии, промежуточного мозга в форме адаптационной болезни, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами локальной инфекции, чаще хронического тонзилита, гриппа и других инфекционно-аллергических (в основном стрептостафилококковой и вирусной природы). На генетический аппарат клеток могут оказывать влияние патогенное влияние фильтрующего вируса, что влечет за собой нарушения контроля некоторых биохимических процессов (вирусно-генетическая дисфункция).

У больных с псориазом выявлены соотношения фракций гистоновых белков, которым принадлежит важное место в цепи регуляции полиферментативной активности и синтезу белка, составляющей большую часть хроматина. Важную роль в развитии псориаза могут играть изменения активности мезосомальных ферментов и процессов свободнорадикального окисления.

VI. Лечение

1. Тиосульфат натрия оказывает антитоксическое действие, тормозит развитие воспалительных явлений и проявляет десенсибилизирующие свойства.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

D. t. d. N 10 in amp.

S. По 1 ампуле в вену медленно.

 

2. Эссенциале Н – Гепатопротективное действие. Нормализует метаболизм липидов и белков, способствует активации и защите фосфолипидозависимых ферментных систем, улучшает детоксикационную функцию печени, восстанавливает ее клеточную структуру и тормозит формирование соединительной ткани в ней.

Rp.: Sol. «Essentiale N» 0.25 - 5 ml
D. t.d. N 5 in amp.
S. В/в по 1-2 ампуле в сутки однократно

 

Проводят курс 10-15 дней затем переходят на прием капсул.

Rp.: Caps. "Essenciale forte N" 0,3

D.t.d. N 50

S. по 2 штуки 3 раза в день в течение 2-3 недель во время еды

 

3. Витамины группы В целесообразно назначить препараты цианокобаламина для нормализации обменных процессов в нервной ткани, обмена медиаторов, улучшение пролиферации клеток (красного костного мозга, эпителиальных), способствует снижению зуда.

Rp: Sol. Cyancobalamini 0.05% - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 1 раз в 2 дня.

 

4. Серная мазь- препарат негормонального типа. Главным действующим веществом серного линимента является сера, которая хорошо зарекомендовала себя при лечении кожных заболеваний, в том числе и чесотки, псориаза и лишая.

Rp.: Unguenti sulfurici 10% - 100.0
D.S. Смазывать пораженные участки кожи 2 раза в день

 

 

VII. Дневник

Дата
27.12.16	Состояние удовлетворительное, жалобы на высыпания на коже волосистой части головы,верхних и нижних конечностей, зуд беспокоит. В легких дыхание везикулярное, ЧДД – 16 в минуту, тоны сердца ясные, ЧСС – 70 в минуту, живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления в норме. Status localis: на коже туловища, разгибательных поверхностей конечностей, волосистой части головы, голенях симметричная сыпь, представленная экссудативными, округлыми бляшками с четкими границами, багрово-красного цвета, плотноватой консистенции. Папулы плоские, склонны к слиянию, имеется шелушение.
29.12.16	Состояние удовлетворительное, отмечает улучшение жалобы на высыпания на коже волосистой части головы,верхних и нижних конечностей, зуд беспокоит меньше. В легких дыхание везикулярное, ЧДД – 18 в минуту, ЧСС – 73 в минуту, живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления в норме. Status localis: на коже туловища, разгибательных поверхностей конечностей, волосистой части головы, голенях симметричная сыпь, представленная экссудативными, округлыми бляшками с четкими границами, багрово-красного цвета, плотноватой консистенции. Папулы плоские, склонны к слиянию, имеется шелушение. Кожный процесс начал регрессировать. Отмечается уплощение многих бляшек, очищение бляшек от чешуек. Лечение переносит хорошо.
31.12.16	Состояние удовлетворительное, отмечает улучшение жалобы на высыпания на коже плеч, предплечья живота, голеней, зуд беспокоит меньше. В легких дыхание везикулярное, ЧДД – 18 в минуту, ЧСС – 73 в минуту, живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления в норме. Status localis: на коже туловища, разгибательных поверхностей конечностей, волосистой части головы, голенях симметричная сыпь, представленная экссудативными, округлыми бляшками с четкими границами, багрово-красного цвета, плотноватой консистенции. Папулы плоские, склонны к слиянию, имеется шелушение. Кожный процесс начал регрессировать. Отмечается уплощение многих бляшек, очищение бляшек от чешуек. Лечение переносит хорошо.

 

VIII. Профилактика

Профилактические меры необходимо направить на уменьшение частоты обострений болезни и на увеличение продолжительности ремиссии. Дерматологи советуют некоторые мероприятия, которые необходимо регулярно проводить в период ремиссии:

• пользоваться душем вместо ванны во избежание обезвоживания кожного покрова;
• губка для тела должна быть мягкой и не травмировать пораженные участки;
• кожу сушить, промокая;
• после душа нанести специальное увлажняющее средство;
• носить одежду из натуральных материалов;
• по возможности, добиваться влажного воздуха в жилых помещениях;
• находиться на солнце, но использовать защитный крем;
• ограничить риски простудных заболеваний, инфекций, хронических заболеваний;
• свести к минимуму переутомления, стрессы, переохлаждения, непомерные физические нагрузки;
• исключить применение алкоголя.

 

IX. Прогноз для жизни

Благоприятный.