акрытые повреждения
1.2.1. Ушибы: этиология, клиника, первая медицинская помощь и принципы лечения. Ушиб – закрытое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений, возникающее в результате механической травмы. Характер и степень повреждений тканей при ушибе зависят от вида травмирующего предмета, силы, с которой наносилась травма, и площади поврежденной поверхности.
При ушибе происходит повреждение мелких кровеносных и лимфатических сосудов с кровоизлиянием в ткани. Кровоизлияния могут быть различной величины: от почти незаметных до больших скоплений крови – гематом. Величина гематомы зависит от калибра поврежденного сосуда, его характера (вена или артерия) и эластичности ткани, в которую изливается кровь.
Признаки ушибов:
· Боль. Для ушиба характерны обычно несильные боли. Однако при травме некоторых частей тела (живот, промежность, шея) боли могут быть настолько интенсивными, что способны вызвать у пострадавшего шоковую реакцию.
· Припухлость. Может быть ограниченной или распространенной.
· Кровоподтеки и гематомы. Гематомы выявляются сразу после травмы в виде припухлости с зыблением (флюктуацией). Кровоподтеки (синяки) проявляются на вторые или третьи сутки после ушиба в виде синих или темно-лиловых пятен. С течением времени их цвет меняется на багровый, зеленый, желтый.
· Нарушение функции. Проявляется в виде ограничения движений ушибленной конечности или части тела.
Общих явлений при ушибах, как правило, не наблюдается.
Неотложная помощь. Место ушиба немедленно прижимается (пальцами, скрученным бинтом, пелоном), накладывается давящая повязка. Местно применяется холод (полотенце, смоченное холодной водой, пузырь со льдом на 40–50 мин с перерывами). Для уменьшения отека тканей конечность приподнимают. При обширных повреждениях производится иммобилизация. Назначаются обезболивающие препараты.
1.2.2. Растяжения и разрывы: этиология, клиника, первая ме-дицинская помощь и принципы лечения. Этому виду травмы подвержены мышцы, связки, сухожилия. Растяжение и разрыв мышцы возникают в результате сильного удара либо резкого ее сокращения. Наблюдаются разрывы в области брюшка или, чаще, в месте перехода мышцы в сухожилие. На верхней конечности чаще повреждаются двуглавая, трехглавая и мышцы предплечья, на нижней конечности – икроножная и четырехглавая мышцы.
Растяжения и разрывы связок чаще встречаются в области голеностопного, лучезапястного и локтевого суставов, хотя бывают и в других местах. Возникают они при резких или насильственных движениях в суставах либо при «подвертывании» стопы, кисти.
Признаки при растяжении и разрыве мышц и связок те же, что и при ушибах (боль, припухлость, кровоподтеки или гематомы, нарушения функции), однако они более выражены. В месте разрыва мышцы из-за сокращения ее волокон можно при пальпации обнаружить «западание».
Неотложная помощь: холод, давящая повязка, при разрывах – иммобилизация конечностей при помощи стандартных или импровизированных шин. Длительность иммобилизации при растяжениях не менее 10 суток. При разрывах мышц и связок нередко требуется оперативное лечение.
1.2.3. Вывихи: этиология, клиника, первая медицинская помощь и принципы лечения. Вывих – полное смещение суставных концов кос-тей, при котором утрачивается соприкосновение суставных поверх-ностей в области сочленения. Вывихи подразделяют на врожденные и приобретенные, которые могут быть травматическими и патологическими (в результате разрушения сустава опухолями, гнойно-воспалительным процессом и др.).
При травматическом вывихе обычно происходит разрыв связок и капсулы сустава.
Различают вывихи полные, когда суставные поверхности не касаются друг друга, и неполные, или подвывихи, когда остается хотя бы небольшое соприкосновение суставных поверхностей.
О привычном вывихе говорят, когда в одном суставе вывих случается несколько раз.
Признаки:
· боль в суставе, усиливающаяся при малейшей попытке движения;
· деформация сустава;
· вынужденное положение конечностей, свойственное каждому виду вывиха;
· кровоизлияние в сустав (гемартроз) и окружающие ткани;
· изменение длины конечности (чаще умеренное ее укорочение, реже удлинение);
· отсутствие активных движений;
· пружинистое сопротивление при попытке пассивных движений в суставе.
Не следует пытаться вправить вывих самостоятельно. Неотложная помощь заключается в иммобилизации конечности в том положении, которое она приобрела после вывиха. Нижние конечности иммо-билизируются с помощью стандартных или импровизированных шин, для верхних можно использовать также бинтовые или косыночные по-вязки. К травмированным суставам прикладывается холод, по возмож-ности выполняется местная анестезия, вводятся обезболивающие препа-раты.
равматический токсикоз
1.3.1. Определение, механизмы развития. Травматический токси-коз (синдром длительного раздавливания, синдром сдавливания, синдром освобождения, краш-синдром) – комплекс патологических из-менений, которые развиваются в организме вследствие поступления в кровоток токсических субстанций, образующихся в тканях в результате длительного (4–6 ч и более) сдавливания конечностей тяжелыми предме-тами – землей, упавшими деревьями, обломками конструкций зданий. Обычно встречается при землетрясениях, обвалах, техногенных ката-строфах, террористических актах.
Травматический токсикоз чаще наблюдается при сдавливании нижних конечностей, реже при сдавливании верхних. Первые признаки болезни проявляются через 30–60 мин после освобождения постра-давшего. До этого его состояние может казаться удовлетворительным и не вызывать опасения.
Тяжесть протекания болезни зависит от длительности сдавления и обширности повреждения тканей. Поражение обеих нижних конечностей в течение 6 ч. и более в большинстве случаев смертельно. При меньшей площади сдавливания и длительности 4–6 ч состояние пораженного тя-желое, но своевременное и квалифицированное лечение значительно улучшает прогноз.
1.3.2. Периоды травматического токсикоза.
Клиническое течение синдрома длительного сдавливания делят на три периода: ранний, промежуточный и поздний. Ранний период (период шокоподобных явлений и гемодинамических расстройств) длится первые три дня. Пострадавшие ощущают сильные боли, общую слабость, голо-вокружение, тошноту, рвоту, наступает отек поврежденной конечности, ограничение движений в суставах. Кожа приобретает багрово-синюш-ную окраску, появляются пузыри, наполненные светлой и темной (кровянистой) жидкостью. Объективные признаки боли появляются не сразу после освобождения из-под завала, а спустя некоторое время, иногда через 6–10 ч. Пульсация артерий периферического отдела постепенно ослабевает, иногда исчезает совсем.
Параллельно с развитием местных изменений ухудшается общее состояние больного. Клиническая картина в этом периоде напоминает торпидную фазу травматического шока. Появляются вялость, затор-моженность, тошнота, рвота. Пульс становится слабее и чаще (до 120–130 ударов в минуту). Максимальное артериальное давление в тяжелых случаях понижается до 70–80 мм рт. ст. Если пострадавшим не будет оказана полноценная помощь, смерть может наступить в течение 1–2 суток.
Промежуточный период (период острой почечной недостаточности) длится 8–10 дней. В начале его (3–5-й день болезни) общее состояние несколько улучшается. Боли и отек становятся меньше. Артериальное давление нормализуется, расстройства кровообращения могут отсутствовать. Однако это относительное благополучие длится не продолжительное время. С 4–5-го дня начинают проявляться явления острой почечной недостаточности. Общее состояние ухудшается, появляется тошнота, рвота, сонливость, запах мочевины изо рта. Суточное отделение мочи резко уменьшается (олигурия), едва достигая 200–400 мл. В тяжелых случаях мочеотделение прекращается (анурия). В раннем промежуточном периоде умирает до 50 % пострадавших.
Поздний период (период проявления местных изменений) длится с 10–12-го дня до двух месяцев. На фоне улучшения общего состояния уменьшается травматический отек. Выявляются очаги омертвения кожи, клетчатки, мышц с отторжением их, иногда – гангрена дистальных отделов конечности. Могут возникать невриты, контрактуры и тугоподвижность в суставах, а также гнойные осложнения.
1.3.3. Синдром позиционного сдавливания. «Бытовой» разновид-ностью синдрома длительного сдавливания является синдром позици-онного сдавливания (позиционная компрессия ткани). В развитии этого синдрома существенную роль имеют следующие факторы:
• длительное вынужденное положение пострадавшего, находяще-гося обычно в состоянии патологического сна или в коме, вызванных употреблением алкоголя и его суррогатов, наркотиков, снотворных, а также из-за действия угарного либо выхлопных газов;
• ишемия (обескровливание) мягких тканей, обусловленная сдав-ливанием питающих их сосудов из-за длительного пребывания в неудобном положении – с подвернутыми под себя или максимально согнутыми в суставах конечностями, сдавленными массой собственного тела; возможно также «отлеживание» конечности при ее свисании через край твердого предмета (спинки или сидения стула, столешницы, жесткого топчана).
Позиционному сдавливанию конечностей нередко сопутствует компрессия других участков тела – спины, ягодиц, затылка, грудной клетки.
В раннем периоде синдрома позиционного сдавливания болевые ощущения выражены слабо и появляются после выхода из комы. Пострадавшие ощущают онемение сдавленных участков тела, кожная чувствительность снижена, возможны сильные распирающие боли. Отмечается постепенное нарастание отека, кожа становится блестящей и холодной, в местах наибольшего сдавливания – цианотичной или ги-перемированной. Нередко образуются пузыри, наполненные светлой или кровянистой жидкостью. При пальпации определяются резко болез-ненные инфильтраты деревянистой консистенции, плотности.
Движения в суставах, оказавшихся в зоне сдавливания, могут отсутствовать или быть ограничены из-за сильных болей вследствие повреждения нервных стволов.
В промежуточном и позднем периодах клиническое течение при синдроме позиционного сдавливания сходно с таковым при синдроме длительного раздавливания. Ведущим синдромом, определяющим тя-жесть течения и прогноз, является острая почечная недостаточность. Легкая форма недостаточности развивается при сдавливании небольших участков тела в течение 4–6 ч, средняя – при большой зоне сдавливания и длительности 6–10 ч, тяжелая – в случаях обширного сдавливания мягких тканей на протяжении более 10 ч.
1.3.4. Доврачебная помощь. Своевременная и полноценная первая помощь значительно улучшает прогноз, снижая опасность тяжелых, часто смертельных осложнений как в раннем, так и в промежуточном периоде болезни. Ее оказывают на месте происшествия и во время транспортировки пострадавшего. Основная цель – профилактика шока и борьба с ним.
Первую помощь оказывают в такой последовательности:
Обезболивание, если возможно, должно быть начато до полного ос-вобождения пострадавшего из-под завала или сразу после этого. По возможности вводят наркотики (морфин, промедол и др.) либо аналь-гетики. Дают алкоголь, горячий крепкий чай, кофе, щелочное питье.
По показаниям вводят сердечные средства (кордиамин, кофеин, камфора, строфатин и др.).
Желательно сделать проводниковую анестезию или дать наркоз.
После освобождения конечности с нее снимают одежду. Следует определить состояние тканей конечности, что иногда бывает затруд-нительно. Омертвление тканей зависит не только от срока сдавливания, но и от его характера. Возможно только придавливание тканей или частичное сдавливание. Признаками нежизнеспособности конечности являются: тотальное разрушение тканей, повреждение магистральных сосудов с профузным кровотечением, резкая синюшность кожи, чередующаяся с участками мертвенной бледности, отсутствие пульса и чувствительности. Сдавливание в течение 5–6 ч обычно является кри-тическим. Более продолжительное сдавливание ведет к необратимым изменениям в тканях, не оставляя надежды на восстановление функций. В случаях сдавливания в течение 12 ч и более накладывают жгут на границе пораженных и здоровых тканей, и его не снимают до момента отсечения конечности выше места наложения.
Поврежденные участки обрабатывают раствором антисептика, если позволяет время и состояние пострадавшего, накладывают стерильную повязку и туго бинтуют. В экстренных случаях, не теряя времени на обработку поврежденных участков, конечность туго бинтуют: нижнюю – до паховой складки, верхнюю – до подмышечной впадины. Если воз-можно, тугое бинтование заменяют одеванием эластического чулка или, лучше, наложением надувной шины.
Иммобилизация должна быть полноценной. Применяют стандартные или импровизированные шины.
Охлаждение пораженной конечности следует начать как можно раньше. Конечность обкладывают пузырями со льдом, снегом или тканью, смоченной холодной водой.
Тугое бинтование, иммобилизация и охлаждение уменьшают боль, снижают всасывание токсических продуктов распада, плазмопотерю и отек. Ни в коем случае нельзя растирать и массировать конечность.
Выраженный положительный эффект достигается внутривенным введением синтетических плазмозаменителей.
Пострадавшие подлежат срочной госпитализации. В больнице проводят интенсивную противошоковую терапию. Если нарастает отек, исчезает пульсация артерий, кроме охлаждения делают лампасные разрезы на сегментах конечности.
равматическая асфиксия
1.4.1. Причины и механизм развития. Травматическая асфиксия – это симптомокомплекс, развивающийся при резком сдавливании грудной клетки, живота или всего туловища.
ричинами травматической асфиксии могут быть: сдавливание человека в толпе, засыпание землей и другими сыпучими материалами, сдавливание твердыми предметами при различных авариях и т.д. Название «травматическая асфиксия» происходит от сходства окраски кожных покровов пострадавшего с цветом кожи при тяжелой асфиксии иного происхождения.
ри сильном и длительном сдавливании грудной клетки происходит полная или частичная задержка дыхания, которая влечет за собой повышение внутригрудного давления, вызывающее резкий подъем давления в бассейне внутригрудных кровеносных сосудов, а также сосудов верхней половины туловища. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правую половину сердца. Отсутствие клапанов в плечеголовных венах в сочетании с повышением в них давления способствуют тому, что кровь устремляется на периферию, в свободные от сдавливания участки верхней половины тела (шея, лицо, надплечье). Происходит резкое перерастяжение стенок мелких вен и разрыв капилляров, следствием чего является появление точечных кровоизлияний.
При сдавливании грудной клетки у лиц зрелого и пожилого возраста возникают переломы ребер. У молодых людей скелет грудной клетки эластичен и переломы ребер случаются редко. У детей травматическая асфиксия возникает реже, но протекает тяжелее, нежели у лиц других возрастных категорий.
1.4.2. Клиника, первая медицинская помощь и принципы лечения. Клинически травматическая асфиксия проявляется по-разному, в зависимости от тяжести сдавливания. Кожные покровы головы, шеи, верхней половины груди имеют багровую, пурпурно-красную либо темно-фиолетовую, а в тяжелых случаях почти черную окраску с наличием мелкоточечных кровоизлияний, которые имеются также на слизистых оболочках рта, носоглотки, конъюнктиве глаз. Там, где одежда плотно прилегает к коже, кровоизлияния отсутствуют. Отмечается четкая граница между пораженными и нормальными участками кожи. Кровоизлияния и венозный застой приводят к увеличению объема головы и шеи (одутловатость). Вены верхних конечностей расширены, переполнены кровью, отчетливо выбухают из-под кожи. У пострадавшего отмечаются возбуждение или заторможенность, вплоть до потери сознания; боль в груди; шум в ушах; осиплость голоса; ослабление зрения и слуха. В тяжелых случаях зрачки расширены и вяло реагируют на свет. Тяжесть состояния пострадавшего во многом зависит от сопутствующих повреждений: множественных переломов ребер, позвоночника, разрывов легких и бронхов, повреждения органов брюшной полости.
легких случаях пострадавшему придается полусидячее положение, расстегивается стесняющая одежда, обеспечивается психологический покой, дается чай, кофе, небольшое количество алкоголя. Важное место отводится применению обезболивающих средств. При переломах ребер тугая повязка не накладывается.
тяжелых случаях, когда неэффективно самостоятельное дыхание пострадавшего, проводят вспомогательное дыхание методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». При отсутствии сердечной деятельности про-водится непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких до прибытия бригады скорой помощи.
Введение.
1. Учебные вопросы:
1.1. Травматический шок.
1.1.1. Определение понятия. Причины, вызывающие шок.
1.1.2. Механизмы развития травматического шока.
1.1.3. Фазы травматического шока, степени тяжести.
1.1.4. Первая помощь и общие принципы лечения травматического шока.
1.2. Закрытые повреждения.
1.2.1. Ушибы; этиология, клиника, первая медицинская помощь и принципы лечения.
1.2.2. Растяжения, разрывы связочного аппарата и мышц: этиология, клиника, первая медицинская помощь и принципы лечения.
1.2.3. Вывихи: этиология, клиника, первая медицинская помощь и принципы лечения.
1.3. Травматический токсикоз.
1.3.1. Определение, механизм развития.
1.3.2. Периоды травматического токсикоза.
1.3.3. Синдром позиционного сдавливания.
1.3.4. Первая медицинская помощь, принципы лечения.
1.4. Травматическая асфиксия.
1.4.1. Причины и механизм развития.
1.4.2. Клиника, первая медицинская помощь и принципы лечения.
Литература
1. Булай П. И. Первая помощь при травмах, несчастных случаях и некоторых заболеваниях. Мн., 1989.
2. Дядичкин В. П. Медицинская помощь при травмах. Мн., 1981.
3. Краснов А. Ф., Аршин В. В. Травматология: Справочник. Ростов/на/Д., 1998.
4. Нигуляну В. И. и др. Синдром длительного раздавливания. Кишинев, 1984.
5. Практикум для медицинских сестер гражданской обороны / Под ред. И. В. Новикова. Мн., 1989.
6. Организация, обследование и контроль лечения при травматическом токсикозе: Методические рекомендации. М., 1991.
7. Риккер Г. и др. Шок. М., 1987.
8. Травматология и ортопедия / Под ред. Г. С. Юмашева. М., 1990.
9. Шустер Х. и др. Шок. М., 1981.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
Методические рекомендации
МИНСК
БГУ
Учебное издание
равматический шок. Закрытые повреждения.
Травматический токсикоз. Травматическая асфиксия
Методические рекомендации
Авторы-составители
----------------------------
Дядичкин Валерий Павлович
Зелюткин Борис Михайлович
Леонов Сергей Васильевич
Севковский Александр Иванович
В авторской редакции
Технический редактор
Корректор Г. М. Добыш
