Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования

«Сибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения российской федерации

 

Кафедра дерматовенерологии

Д.м.н., профессор, Хардикова С. А.

 

 

История болезни

 

Выполнила: Салчак А.Х.

5 курс, группа 1205.

Проверила: Мартынова В. Г.

 

 

Томск 2016 г.

Паспортные данные

 

1. Фамилия, имя, отчество: Алексеев М. С.

2. Возраст: 19 л. (03.12.1996г)

3. Место жительства: г. Томск

4. Место работы, должность: студент ТГУ, 1 курс.

5. Место госпитализации: Томский областной КВД.

6. Дата поступления в стационар: 23.09.2016 г.

7. Клинический диагноз: Экссудативный атопический дерматит, стадии обострения, фаза выраженных клинических проявлений, распространенный, средней степени тяжести.

8. Осложнение окончательного (основного) диагноза: нет

9. Диагноз сопутствующих заболеваний: нет

 

Жалобы больного

При поступлении (23.09.16 г.): жалобы на мокнущие высыпание в области локтевых сгибов, передние поверхности предплечий, подколенных ямках и передней области шеи, отек и зуд в области высыпаний.

На момент курации (30.09.16 г.): Пациент жалоб не предъявляет.

 

Анамнез развития настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с января 2013 года, впервые диагноз атопический дерматит установлен в КВД (заболевание проявлялось высыпаниями в области локтевых сгибов, шеи и подколенных ямках, зуд в области высыпаний). Было обострение в конце 2013 в начала 2014 года (точно не помнит), в время обострения лечился в стационаре КВД г. Томска. После выписки наблюдался в поликлинике, старался соблюдать диету (исключал острые и сладкие). С 2014 по август 2016 года обострений атопического дерматита не было. 21 августа 2016г. появились мокнущие высыпание в области локтевых сгибов, передние поверхности предплечий, подколенных ямках и передней области шеи, отек и зуд в области высыпаний. Обратился в ВКД, его записали на прием 09.09.16г. 23.09.16г было плановое госпитализация в КВД.

 

 

Эпидемиологический анамнез

1. Выявление возможного источника инфекции:

- контакт с инфекционным больным: отрицает;

- образ и условия жизни больного (проживание в эпидемически неблагополучной местности или эндемическом очаге какой – либо инфекции, случаи инфекционных заболеваний в окружении его родственников и знакомых): отрицает;

- наличие домашних животных и грызунов: нет

2. Выявление возможного механизма передачи инфекции:

- на кануне ухудшения здоровья употребление цитрусовых, пирожного, шашлыка, грибов, консервированных продуктов и свежего молока отрицает,

- правило личной гигиены соблюдает постоянно,

- жилищные условия: отмечает как хорошие;

- парентеральный анамнез (инъекции, трансфузии крови, инструментальное обследование, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции и др.) в течение последних 6 месяцев до начала заболевания не было.

- наличие ранений, укуса животными, ушибов, потертостей и тд. не отмечает;

3. Иммунологический статус:

- перенесенные ранее дерматовенерологические заболевания – отрицает.

4. введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов – отрицает.

5. Сведения о наличии гельминтов отрицает. Местную речную рыбу не употребляет.

 

 

Аллергологический анамнез

Не отягощен.

 

 

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родился в г. Томск. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. Физическое и умственное развитие было нормальное, от сверстников не отставал. После окончании школы сразу поступил в ТГУ.

Перенесенные со стороны родственников психические, онкологические и венерические заболевания, туберкулез отрицает.

В детстве болел диатезом.

В январе 2013 г. был установлен диагноз атопический дерматит.

Материально-бытовые условия отмечает как хорошие, живет в благоустроенной квартире. Питание регулярное, полноценное.

Со слов пациента алкоголем не употребляет, не курит, прием наркотиков отрицает.

Перенесенная операция: не было.