Своеобразие травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства в детском возрасте наиболее выражено у новорожденных. Это связано со многими факторами, наиболее важное значение из которых имеют следующие:
1. У новорожденных в большей степени, чем у детей любого возраста, выражено двухэтапное течение травмы:
1) подкапсульная гематома;
2) разрыв гематомы. Первый этап протекает скрыто.
2. В период новорожденноести практически отсутствуют обычные механизмы травмы, связанные с воздействием внешних факторов. Именно этим обстоятельством можно объяснить, например, отсутствие у новорожденных повреждения поджелудочной железы (для этого необходим локализованный сильный удар в эпигастральную область: у старших детей — падение, например на руль велосипеда или лыжную палку).
3. Важное значение в возникновении кровоизлияния в паренхиматозные органы у новорожденных имеет не только и не столько сама по себе механическая травма (внешнее воздействие), сколько гипоксия и гипоксические кровоизлияния. Данным обстоятельством можно объяснить возникновение гематом в паренхиматозных органах у новорожденных при отсутствии каких бы то ни было механических внешних воздействий, а также нередко возникающие кровоизлияния в надпочечники (крайне редкая локализация гематом у детей старшего возраста даже при тяжелых множественных повреждениях других органов).
Перечисленные факторы определяют и объясняют трудности диагностики травмы паренхиматозных органов у новорожденных, редкость постановки диагноза на стадии подкапсульной гематомы, диагностику патологии уже при развитии таких тяжелых осложнений, как перитонит. Однако широкое внедрение в клиническую практику современных лучевых методов диагностики, и прежде всего УЗИ (как скринингового метода), способствовало значительному улучшению диагностики многих видов патологии, в том числе травмы паренхиматозных органов у новорожденных.
С целью улучшения диагностики и своевременного установления диагноза
целесообразно выделение групп риска, т.е. тех категорий новорожденных, у которых следует ждать и активно искать травму паренхиматозных органов, проводя тщательное наблюдение и лабораторное обследование. Отнести новорожденного ребенка к группе риска позволяют следующие факторы:
• большая масса тела при рождении;
• недоношенность;
• перенесенная асфиксия или гипоксия;
• патологическое течение родов (затяжные или, наоборот, быстрые, неправильное положение плода и т.д.);
• применение любых акушерских пособий в родах.
Клиническая картина травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных имеет некоторые общие черты, независимо от того, в какой орган произошло кровоизлияние.
На стадии подкапсульной гематомы отмечается увеличение пораженного органа, умеренно выраженная анемия. Другие симптомы, как правило, отсутствуют. Увеличение органа (в основном печени и селезенки) неравномерное (поверхность бугристая), локализованное. При кровоизлиянии в надпочечники отмечается «выполненность» поясничной области, при этом пропальпировать увеличенный надпочечник (почку) со стороны живота не удается.
При рентгенологическом обследовании на обзорных рентгенограммах выявляется не только увеличение размеров пораженного органа, но и смещение петель кишечника в противоположную сторону: при наличии подкапсульной гематомы печени кишечные петли в прямой проекции смещены влево, при гематоме селезенки — вправо, при поражении надпочечника — кпереди (на боковой рентгенограмме). Большое значение имеет ультразвуковое исследование, особенно проводимое в динамике.
В редких случаях уже на первой стадии кровоизлияния в паренхиматозные органы требуется оперативное вмешательство, показанием к которому является нарастание размеров пораженного органа, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, неэффективность консервативной терапии.
Тазовым предлежанием называется такое, когда над входом в малый таз находится тазовый конец плода.
Принято различать:
1. Ягодичные предлежания (сгибательные).
2. Ножные предлежания (разгибательные).
Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные). Ножные предлежания бывают также полные - предлежат обе ножки плода и неполные - предлежит одна ножка. В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежаний - коленные.
Частота тазовых предлежаний - 3,5-4% к общему количеству родов.
Признаки тазовых предлежаний при обследовании рожениц наружными приемами: характер предлежащей части, наличие головки у дна матки, прослушивание сердцебиения плода выше пупка. Диагноз уточняется при вагинальном исследовании: пальпация копчика, седалищных бугров, ножек при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.
Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; колена и локти: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка. В диагностике тазовых предлежаний большое значение имеет ультразвуковое сканирование, при необходимости используют рентгенографию и фонокардиографию.
Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях может осложниться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей и пуповины, слабостью родовой деятельности, а также внутриутробной гипоксией плода, спастическим сокращением внутреннего зева шейки матки, запрокидыванием ручек и разгибанием головки плода, что ведет к увеличению как детского, так и материнского травматизма, затяжным течением родов, эндометритом в родах, гипотоническими кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, послеродовыми септическими осложнениями.
При обследовании женщин с тазовым предлежанием в отделении патологии беременных необходимо тщательно изучить общий и акушерский анамнез, уточнить срок беременности, произвести наружное и внутреннее акушерское исследование, определить предполагаемую массу плода, его состояние, оценить размеры таза, <<зрелость>> шейки матки. Очень важно определить тактику при тазовом предлежании плода у женщин с доношенной беременностью. Она может быть следующей:
1) ведение родов через естественные родовые пути;
2) кесарево сечение в плановом порядке;
3) родовозбуждение в срок или до срока родов
Тазовый конец плода в периоде изгнания проделывает соответственно общему биомеханизму родов ряд определенных движений, которые в основном сводятся к следующему.
Первый момент биомеханизма родов - внутренний поворот ягодиц Плод линией intertrochanterica (линия, соединяющая оба больших вертела бедренных костей, играющая в механизме родов роль стреловидного шва) вступает в малый таз в одном из косых размеров. В дальнейшем ягодицы проходят тем же поперечным размером (1. intertrochanterica) и в том же косом размере полость таза, причем спинка плода в зависимости от вида позиции обращена то больше кпереди, то больше кзади (при переднем виде первой позиции linea intertrochanterica проходит в левом косом размере, при второй позиции - в правом косом размере). При заднем виде, как и при головном предлежании, обращенная кзади спинка нередко поворачивается кпереди. С развитием родовой деятельности вступившие в малый таз ягодицы опускаются все ниже и глубже, причем передняя ягодица, как правило, опускается ниже задней, т. е. она, являясь впереди идущей частью, играет роль проводной точки. На ней обычно и располагается родовая опухоль. В полости таза ягодицы проделывают, как и головка, внутренний поворот, в результате которого на дне таза они стоят уже в прямом размере: передняя подходит к лону, задняя обращена к крестцу. При первой позиции левая ягодица лежит спереди, а правая сзади, при второй — правая опереди, левая сзади. Второй момент - боковое сгибание поясничного отдела позвоночникаПервой через вульву прорезывается передняя ягодица, которая фиксируется под лонной дугой областью подвздошной кости. Вокруг этой точки фиксации позвоночник делает сильный боковой изгиб в поясничном отделе по проводной оси таза. В результате данного момента биомеханизма родов и рождается тазовый конец Ягодицы вместе с туловищем в дальнейшем поступательном движении имеют определенное выраженное направление кпереди. Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер таза (тот же, через которые проходили ягодицы). Совершив в полости малого таза внутренний поворот, в плоскости выхода плечики переходят в прямой размер. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления в таз плечевого пояса: межвертельная линия устанавливается в том же размере, что и плечики. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника На границе верхней и средней трети плечевой кости передняя ручка фиксируется у нижнего края симфиза. Вокруг этой точки фиксации позвоночник делает сильный изгиб в шейно-грудном отделе. В результате заднее плечико выкатывается над промежностью а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия. Пятый момент – внутренний поворот головки В полости таза головка, сагиттальный шов которой располагается в косом размере, противоположном поперечному размеру плечиков, совершает внутренний поворот и устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таз. Шестой - сгибание головки Как только в половой щели показалась шейка плода, головка под лонной дугой фиксируется подзатылочной ямкой, которая будет точкой опоры (punctum fixum). Происходит сгибание головки. Постепенно рождаются подбородок, лицо, лоб. Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах; при ножных предлежаниях обычно отекает передняя ножка (синюшная окраска всей голени).
Ведение родов:
Тактика ведения родов зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности организма беременной к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния, размеров плода, вида тазового предлежания. В связи с опасностью травмирования плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают обоснованным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях, которое встречается в 20-60% случаев.
Показания для кесарева сечения при тазовых предлежаниях: анатомически узкий таз, крупный плод (масса тела более 3500 г) и плод массой менее 2000 г, смешанное ягодичное и ножное предлежания, отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие), возраст первородящей старше 30 лет, переношенная беременность, предлежание и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, гипоксия плода, ФПН, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальная патология, отсутствие биологической готовности к родам, отсутствие эффекта от родовозбуждения, двойня при тазовом предлежании первого плода.
С целью предупреждения указанных осложнений роды при часто ягодичных предлежаниях ведут по методу Цовьянова.
Приступают к оказанию ручного пособия в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель - способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди.
При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки.
Неправильным положением плоданазывается такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекается с осью матки. К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения. Поперечным положением называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом. Косым положением называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение - переходное состояние: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное. Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева - первая позиция, если головка справа - вторая позиция. Вид позиции при поперечном положении определяется по спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний.
Этиологические факторы поперечного положения плода: при многоплодии, недоношенность плода, многоводие, пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.
Распознавание поперечного или косого положения плода возможно на основании одного лишь наружного исследования. При неправильных положениях плода возможны осложнения: несвоевременное излитие вод, ввиду отсутствия разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредотачивается на нижнем полюсе плодных оболочек.
Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно. Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка.
Запущенное поперечное положение для плода и матери опасно тем, что плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии, и при продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.
Беременная, у которой за 3-5 недель до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных.
С началом родовой деятельности у рожениц с поперечным положением плода следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при сроке беременности 39-40 недель.
Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при отсутствии условий для операции кесарева сечения (отсутствие операционной, инструментария, соответствующего персонала), при внутриутробной смерти плода.
При наличии косого положения плода роженица укладывается на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.
