ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Субхангулов Ришат Шакирович
Механизатор 30 лет
Место работы: ООО "Гарант"
ППТ не получает.
Клинический диагноз: Профессиональная хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия. Заболевание профессиональное, установлено в 2010 году.
Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (рубцующая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки),хроническая форма, рецидивирующее течение, фаза ремиссии
Уфа 2016
I. Паспортная часть
1.Ф.И.О. Субхангулов Ришат Шакирович
2.Дата рождения: 01.02.1952 года (64года)
3.Домашний адрес: Белебеевский р-н, д. Пахарь,ул. Комсомольская д.11 кв.1
4. Дата поступления: 10.05.2016
5. Место работы: ООО "Гарант" бригадир комплексной бригады
6. Клинический диагноз: Профессиональная хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия. Заболевание профессиональное, установлено в 2010 году.
Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (рубцующая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки),хроническая форма, рецидивирующее течение,фаза ремиссии
II. Профессиональный маршрут
Общий стаж 41 год. Механизатор -30лет
1969-1971-тракторист в колхозе
1971-1972-служба в Советской Армии
1973-1979-тракторист
1979-1985-скотник, токарь
1985-2006-тракторист
с 2006-по настоящее время бригадир в комплексной бригаде.
IV. Жалобы больного
На боль в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией в левую ногу по задней поверхности, онемение левой руки, зябкость.
V. Анамнез заболевания
Боли в спине беспокоят около 20 лет, обострение в 2006 году язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обострения стали реже. Поступил в плановом порядке на стационарное лечение.
VI. Анамнез жизни
Родился в Республике Башкортостан, Белебеевском районе. Женат.
4 детей. Служил в советской армии. Курит с 16 лет. Аллергические реакции отрицает. Наследственность отягощена по гипертонической болезни. Из перечисленных заболеваний отягощает: простудные заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Травма локтевого сустава. Перелом правой ключицы после ДТП. Гепатит, туберкулез, сахарный диабет - отрицает.
VII. Объективное исследование
Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Правильное телосложение. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Артериальное давление: 110/70 мм. рт. ст. Периферических отеков нет. Язык по средней линии. Стул, диурез не нарушены.
Неврологически: глазные щели, зрачки ровные. Движение глазных яблок в полном объёме. Лицо симметричное.
Сухожильные рефлексы рук оживлены, D=S, коленные умеренные, ровные.
Позвоночник при пальпации болезненный в поясничном отделе. Снижен поясничный лордоз.
Координаторные пробы с легкой интенцией. Симптом Лосега под 80̊̊̊̊̊
VIII. Предварительный диагноз
Клинический диагноз: Профессиональная хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия. Заболевание профессиональное установлено в 2010 году.
Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), редко рецидивирующая, в стадии «клинико-эндоскопическая» ремиссия и фаза клинической ремиссии
IX. План обследования
Лабораторные методы исследования:
- ОАК, ОАМ;
- Биохимический анализ крови (сахар крови).
Инструментальные методы:
- Реографические признаки
- Рентгенография
- Электронейромиография
- ЭКГ
- Эхо-КГ
- Протокол по изучению вибрационной чувствительности
X. Результаты исследования
ОАК (12.05.16)
WBK(лейкоциты)-5,8* 109/л
NE(% нейтрофилы)-53,8%
LY(%лимфоциты)-31,9%
MO(% моноциты)-13,0%
EO(%эозинофилы)-4,7%
BA(%базофилы)-1,0%
RBK(эритроциты)-5,37*1012
HCB(гемоглобин)-143 г/л
HCT(гематокрит)-0,4
PLT(тромбоциты)-246*109/л
СОЭ-5 мм/час
Биохимический анализ крови (12.05.16)
Сахар крови 4,5 ммоль/л
ОАМ (10.05.16)
Цвет: соломенно-желтый
Реакция нейтральная
Удельный вес 1020
Прозрачность- прозрачная
Белок- отрицательный
Сахар - отрицательный
Ацетон- отрицательный
Реографические признаки
Слева: Пульсовое кровенаполнение сосудов снижено в крайней степени. Тонус магистральных артерий сохранен. Тонус артериол понижен.
Справа: Пульсовое кровенаполнение сосудов резко снижено. Тонус магистральных артерий сохранен.Тонус артериол снижен.
Заключение: Гипотонический тип ГВТ.
