Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести.
Осложнение: дегидратация IIстепени.
Вышеуказанный диагноз выставлен на основании характерной клинической картины:
-синдром поражения ЖКТ – гастроэнтерический синдром: тошнота, 2-х кратная рвота, жидкий, обильный, кашицеобразный стул, зеленоватого цвета, со зловонным запахом до 10-15 раз в сутки. Резкие схваткообразные боли в области эпигастрия и мезогастрия;
-синдром интоксикации – температура 38,6˚С в первый день болезни и 38,7˚С на следующий день, слабость, недомогание, вялость;
-синдром дегидратации – сухость во рту, сухость кожи, ломкость ногтей. Кожные покровы физиологической окраски, суховаты, чистые. Эластичность
кожи снижена.2-х кратная рвота, диарея до 10-15 раз в сутки.
VIII. План обследования и результаты
1. Специфическая диагностика:
- бактериологическое исследование испражнений на энторопатогенные бактерии до назначенной терапии;
- серологический метод исследования крови с эритрацитарным сальмонеллезным диагностикумом на РНГА методом парных сывороток (1-день поступления, 2-5 день заболевания);
- ПЦР диагностика.
2. Неспецифическая диагностика:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- копрограмма;
- ФГДС.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Бактериологическое исследование кала на энтеропатогенную флору от 03.09.11
Заключение: патогенные микроорганизмы семейства кишечных не обнаружено.
Общий анализ крови от 31.08.11.
| Показатель | Норма | Заключение |
| Гемоглобин – 127 г/л | 115-145 г/л | В пределах нормы |
| Эритроциты - 4,67 х1012/л | 4,7-4,7×1012/л | В пределах нормы |
| Гемотокрит 35% | 36-42 | В пределах нормы |
| ЦП 0,8 | 0,85-1,05 | В пределах нормы |
| СОЭ 5 мм/ч | 2-15 мм/ч | В пределах нормы |
| Лейкоциты 87,6 ´ 109/л | 4,0-9,0×109 /л | В пределах нормы |
| Палочкоядерные нейтрофилы 3% | 0-5% | В пределах нормы |
| Сегментоядерные нейтрофилы 76% | 35-70% | Незначительное увелечение |
| Эозинофилы 0% | 0-5% | Незначительно увеличены |
| Моноциты 2% | 2-9% | Незначительно увеличены |
| Лимфоциты 21% | 20-40% | В пределах нормы |
| Тромбоциты 278×109 /л | 180-320×109 /л | В пределах нормы |
Заключение: данные в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 1.09.11:
| Показатель | Норма | Заключение |
| Цвет соломенно-желтый | Соломенно-желтый | Норма |
| Прозрачная | Прозрачная | Норма |
| Реакция мочи – кислая | Нейтральная или слабокислая | В пределах нормы |
| Отн. плотность – 1,020 г/л | 1,020-1,026 г/л | В пределах нормы |
| Белок – отсутствует | отсутствует | Норма |
| Сахар – отсутствует | отсутствует | Норма |
| Лейкоциты в поле зрения 2-3 | 0-5 | В пределах нормы |
| Эпителий в поле зрения 0-1 | 0-3 | В пределах нормы |
Заключение: анализ мочи в норме.
Анализ кала от 1.09.11.
| Показатель | Норма | Заключение |
| Слизь отриц. | отсутствует | Норма |
| Лейкоциты 5-12 | единичные | Повышено |
| Мышечные волокна неизмененные ++ | Отсутствует | Повышено |
Заключение: признаки гастроэнтерита, из-за наличия лейкоцитов и непереваренных мышечных волокон.
Анализ кала на яйца глист и простейшие отрицательно.
ФГДС от 3.09.11.
Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая. Кардиальный жом сомкнут.
Желудок: складки обычные, слизистая гиперемирована, отечная. Привратник проходим.
Двенадцатиперстная кишка: луковица не деформирована, слизистая гиперемирована, отечна.
Заключение: гастробульбит.
IX. Клинический диагноз и его обоснование
Кишечная инфекция не установленной этиологии, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести. Осложнение: дегидратация II степени.
Диагноз кишечная инфекция не установленной этиологии поставлен вследствие отрицательных результатов бактериологического исследовании кала на энтеропатогенную флору.
Другие обоснования представлены в предварительном диагнозе.
Гастроэнтерический вариант основан по данным лабораторных данных:
-в анализе кала высокое количество лейкоцитов и непереваренных мышечных волокон;
По данным инструментального исследовании:
- ФГДС- заключение: гастробульбит.
X. План лечения
Режим палатный.
Диета: стол № 4.
Дезинтаксикационная и регидратационая терапия:
Rp.: Sol. «Trisolum» 400,0
D.S.Вводить внутривенно капельно
Трисоль – полиионный раствор, оказывает гемодинамическое действие, препятствует развитию метаболического ацидоза, улучшает капиллярное кровообращение.
Энтеросорбенты – это группа лекарственных средств, которые связывают и удаляют из организма токсины, продукты жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Оказывает адсорбирующее действие, стабилизирует слизистый барьер.
Rp:Smektiti3,0
D.t.d. №30 in tab
S. Развести содержимое в 100мл воды, принимать 3 раза в сутки.
Пробиотик – стимулируют иммунную систему организма, подавляют размножение гнилостных бактерий и восстанавливают баланс кишечной микрофлоры.
Rp:Bifidumbakterini sicci 10,0
D.t.d. №50 in amp.
S. По 3 дозы 3 раза в день. Содержимое флакона растворить в кипяченой воде из расчета 1 ч.лож. на 1 дозу.
XI. Критерии выписки
Выписка из стационара лиц, переболевших сальмонеллезом, проводится после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологоческого исследования кала, взятого через 2 дня после окончания лечения.
Рекомендации:
-соблюдение режима питания;
-диетопитание на 2 месяца;
- соблюдение правил личной гигиены.
Прогноз благоприятный с восстановлением трудоспособности.
ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра инфекционных болезней
Зав кафедрой профессор Фазылов В.Х.
КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ
Больной Ивановой Регины Гертрудовны, 42 года.
Клинический диагноз:
Кишечная инфекция не установленной этиологии, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести. Осложнение: дегидратация II степени.
Куратор:
студентка группы 2508
Гиззатуллина А.Х.
Преподаватель:
к.м.н. Фазульзянова А.И.
Казань, 2011г.
