Занятие 7. Иммунология воспалительных заболеваний полости рта
1.Герпетическая инфекция (ВПГ)
2.Папиломавирусная инфекция
3.Кандидоз слизистых ротовой полости
Рецидивирующие инфекции ротовой полости
Герпетическая инфекция, кожно-слизистая форма
Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (herpes simplex), распространены повсеместно. Заражение вирусом герпеса 1 типа (HSV1, орофациальный тип) чаще происходит в детском возрасте (от 1 до 5 лет) при контакте со слюной инфицированных лиц, заражение вирусом герпеса 2 типа (HSV2, генитальный) – после начала половой жизни.
Этиология. Вирус простого герпеса имеет диаметр 150-200 нм. Состоит из двухцепочечной ДНК (80 генов), окруженной икосоэдрическим капсидом и белковой оболочкой. Чувствителен к нагреванию (50-52°С), к УФО-излучению, этиловому спирту.
Устойчив к воздействию низких температур и высушиванию.
Патогенез и иммунитет. Первичной мишенью HSV1 являются эпителиальные клетки. После непродолжительной репродукции в эпителии вирус мигрирует в чувствительные ганглии, в которых размножается. Затем по аксонам чувствительных нервов возвращается в эпителий и вызывает высыпания. Везикулы возникают вследствие отслойки эпидермиса и содержат большое количество вируса. Если организм не способен противостоять инфекции, возникает виремия и поражение внутренних органов. Генерализованный герпес развивается в основном у новорожденных и больных с иммунодефицитом. Для вирусов герпеса характерна пожизненная персистенция в нервных клетках чувствительных ганглиев – тройничного, реже лицевого и блуждающего нервов. Во время ремиссии геном вируса находится в латентном, неактивном состоянии. Периодическая активация вируса и его распространение по нервным волокнам приводят к появлению высыпаний. Провоцировать рецидивы могут различные факторы – травмы ганглия, инсоляция, переохлаждение, стрессы, гормональные сдвиги, прием иммунодепрессантов и сопутствующие инфекции. Для контроля инфекции имеет значение как гуморальный, так и клеточный иммунитет. Тяжелые формы чаще возникают у больных с нарушениями Т-клеточного иммунитета.
Клиническая классификация.
Локализованные формы ( герпетический стоматит, простой герпес кожи, язвенно-некротический герпес кожи и слизистых, герпетиформная экзема Капоши).
Генерализованные формы (энцефалит, серозный менингит).
Клинические проявления (кожно-слизистая форма). Первичная HSV1-инфекция часто протекает бессимптомно, но иногда наблюдается герпетический гингивостоматит, реже – тонзиллит или фарингит. Стоматит проявляется в виде пузырьков или язвочек, расположенных билатерально на эпителии слизистой оболочки полости рта. Высыпания могут локализоваться на слизистой щек и неба, на языке. Возможны воспаление и кровоточивость десен. Иногда инфекция распространяется на губы и околоротовую область. Высыпаниям на слизистой полости рта обычно сопутствует поднижнечелюстной лимфаденит, может быть повышение температуры. В течение 2-3 недель элементы заживают. Фарингит, как форма первичного герпеса встречается у детей старшего возраста и клинически не отличим от фарингита другой этиологии.
При рецидивах герпеса высыпания чаще появляются на губах. При локализации в ротовой полости всегда имеют односторонний характер. За 1-2 дня до появления везикул отмечается чувство местного дискомфорта, жжение и зуд. Пузырьки вскрываются и заживают за 1 неделю. У ослабленных больных возможно длительно не заживающее поражение губ и соседних участков кожи.
Дифференциальный диагноз. Ветряная оспа, энтеровирусная инфекция (герпангина), афтозный стоматит
Диагностика: ПЦР, РИФ (реакция иммунофлюоресценции), ИФА (IgM, IgG).
Лечение: При легком герпетическом стоматите терапия не обязательна, необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта, при необходимости – использование местных анестетиков. При среднетяжелой и тяжелой формах стоматита назначается ацикловир 200 мг 5 р/сут. (у детей до 2-х лет 100 мг 5 р/сут) – 5 дней. У взрослых – валацикловир (валтрекс) 500 мг 2 р/день 3-10 дней или фамцикловир (фамвир) 250 мг 3 р/день 5 дней).
Лечение рецидивов: ацикловир 200 мг 4 р/день 5 дней, валацикловир 500 мг 2 р/день 3-5 дней, фамцикловир 125 мг 2 р/сут. 5 дней.
Профилактика (супрессивная терапия): валацикловир 500 мг 1 р/сут. 4-12 мес., фамцикловир 250 мг 2 р/сут. до 1 года.
Профилактика (иммуномодулирующая терапия): при недостаточности Т-клеточного звена иммунитета – полиоксидоний 6-12 мг ч/з день ректально №10 (доказательность В), изопринозин 50 мг/кг в 3-4 приема 10 дней, 10 дней перерыв, 3 курса (доказательность С).
