Задача 1
Дитина народилася з диспропорційною тілобудовою, підносно великою головою. Відмічається впале велике тім'ячко, дефіцит маси тіла більше, ніж зросту. Морфологічні ознаки не підповідають гестаційному віку дитини. Дівчинка збуджена, зригує. При лабораторному дослідженні грубі метаболічні порушення. Пізніше проявилися ознаки порушення мозкової гемоліквородинаміки.
1. Поставте клінічний діагноз.
2. Дайте перелік необхідних додаткових методів обстеження при цьому діагнозі.
Задача 2
У матері під час вагітності була виявлена цитомегаловірусна інфекція, отримала курс лікування. Цитина народилася до строку, з множинними вадами розвитку, порушеннями тілобудови, стигмами дизембріогенезу, ознаками морфологічної та функціональної незрілості.
1. Який варіант ЗВУР у даної дитини?
2. З якими захворюваннями слід провести диференціальну діагностику?
Задача 3
Народився хлопчик з гестаційним віком 39 тижнів. Маса тіла 1900г, ріст 49см.
1.Ваш діагноз?
2.Обгрунтування діагнозу.
3.3 чим треба проводити диференціальну діагностику?
Задача 4
Дитина народилась в терміні гестації 32 тижні, маса тіла 1500 г, зріст 39 см. Оцінка стану за шкалою Апгар 4-5 балів, за шкалою Сільвермана 4-6 балів.
І.Ваш попередній діагноз?
2.Чи потрібно помістити дитину у кувез?
З.Якщо потрібно, яка температура та вологість мають бути у кувезі?
4.Моніторинг яких показників треба проводити у дитини?
5.Які обстеження необхідно провести для встановлення клінічного діагнозу у дитини?
Задача 5:
Дитина народилась в терміні гестації 32 тижні.маса тіла 1600г., оцінка стану за шкалою Апгар 5-6 балів, за шкалою Сільвермана 4 бали. На третій день життя стан дитини погіршився: посилення дихальної недостатності, апное, тахіпное, періоральний ціаноз, здуття живота, зригування, блідість шкіри з ціанотичним відтінком, пінисті виділення з рота, розсіяні крепітуючі хрипи.
1. Ваш діагноз?
2. Які додаткові методи обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?
3. З якими патологічними станами слід проводити диференціальну діагностику?
4. Призначте лікування дитині.
Задача 6
Дитина 24 дні, знаходиться у дитячому відділенні лікарні з приводу правосторонньої пневмонії (S10), ДН0 ст. Протягом 7 діб отримував лікування, спостерігалася позитивна клінічна та рентгенологічна динаміка. Погіршення стану напередодні: температура 37,3 С, став млявим, з’явився ціаноз носо-губного трикутника під час годування, швидко втомлюється і не з’їдає належний об’єм, тому докормлюється через зонд. Зросла задишка змішаного характеру, ЧД - 72/хв., в легенях знов з’явилися вологі хрипи з двох сторін, переважно у нижній долі. Межі серця розширені, тахікардія - до 180/хв., систолічний шум на верхівці. Живіт м’який, печінка +5 см нижче реберної дуги, селезінка + 1,0 см; над лобком, на попереці, на ступнях - набряки. При обстеженні: Нв - 110 г/л, Ер. - 3,2 1012/л, лей. - 6,8 109/л, э - 2, п - 5, с - 36, л – 47, м – 10, ШОЕ 10 мм/год, СРБ ++, КФК МВ - 48 (N до 25 МЕ/мл), креатінін - 88 мкмоль/л, сечовина - 4,5 ммоль/л, заг. ан. сечі: світо-жовта, РН - лужна, питома вага - 1004, лей. - 1-2 п/зор., Ер. - нема, епіт. плоский - один /п зор. ЕКГ - вольтаж знижений, горизонтальна ел. вісь, ритм синусовий, синусова тахікардія, неповна блокада правої ножки пучка Гіса, порушення процесів реполяризації. Ехокардіоскопія: співвідношення аорти до ЛА - 1:1, дилятація ЛШ, помірна гіпертрофія стінки ЛШ (до 7 мм), листки перикарду потовщені, між ними - випіт до 4 мм, ФВ - 50%, відкрите овальне вікно.
1. Поставте клінічний діагноз.
2. Складіть план терапії даній дитині
Задача 7
Хворий С., 21 день Госпіталізований зі скаргами матері на наявність у дитини ціаноза шкіри, який збільшується після неспокою дитини, відсутність прибавки маси тіла.
Об’єктивно: Дитина правильної статури, зниженої маси тіла. Тургор та еластичність знижені. Пальпаторно в II міжреберьї у лівого краю грудини визначається систолічне дрижання, там же вислуховується грубий систолічний шум. II тон над основою серця не вислуховується. Дихання жорстке.
Дані ЕКГ: ритм синусовий. Відхилення електричної вісі вправо, Ознаки гіпертрофії правого шлуноіку.
Дані проведеної ехокардіоскопія: В міжшлуночковій перегородці відсутня мембранозна частина, дефект тканини 0,8 см, зброс крові зправа ліворуч. Праві відділи серця збільшені. Гіпертрофія міокарда правого шлуночку. Аорта виходить з правого шлуночку. Легенева артерія звужена у всіх відділах до 6 мм, градіент на легеневій артерії 56 мм рт ст.. Тиск в легеневій артерії 66 мм рт ст. Кровоток в брюшному відділі аорти пульсовий.
1. На основі отриманих даних сформулюйте діагноз (обгрунтуйте його).
2. Ваша лікарська тактика.
Задача 8
Провести розрахунок кількості допутаміну, яку необхідно ввести новонародженій дитині з клінікою серцевої недостатності за допомогою інфузійно-перфузійного насосу в дозі 5 мкг/кг/хв. при швидкості інфузії 3 мл/год. Об’єм базового розчину – 100 мл. Концентрація препарату – 250 мг/20 мл. Маса тіла дитини 3 кг.
Задача 9.
Новонароджена дівчинка народилась від передчасних пологів при терміні гестації 35 тижнів, масою тіла 1900г, довжиною 44см. При огляді підшкірно–жирова основа відсутня. На шкірі першородний пушок, волосся м’яке, вуха щільно пристають до голови, з наявністю хрящової тканини. Пупкове кільце дещо зміщене до лона. Статева щілина відкрита. Кістки черепа м’які.
1. Поставте діагноз.
2. Обгрунтуйте свою відповідь.
Задача 10.
Дівчинка К., народилася від молодих здорових батьків (матері 17 років, батькові - 22), 1-й вагітності, що перебігала з гестозом в 2-й половині. Пологи передчасні в терміні 34 тижні. Маса при народженні 1600 г, довжина 42 см, окружність голови 31 см, окружність грудей 27 см. Оцінка по шкалі Апгар на 1-й хвилині 5 балів, на 5-й - 6 балів. Дівчинка закричала через 2 хвилини після проведених реанімаційних заходів.
Дівчинка з пологового будинку переведена на 2-й етап виходжує на 5 добу життя з масою 1550,0 р. Рефлекси пригноблювані, тонус м'язів знижений, починає підсмоктувати зонд, шкірні покриви і видимі слизисті істеричні (жовтушність з'явилася з 3-ї доби життя). По органах і системам інших змін немає.
При обстеженні: загальний аналіз крові без особливостей, аналіз сечі в нормі, в крові білірубін 205 мкмоль/л, з них прямого - 76 мкмоль/л, АСТ - 0,3 мкмоль/л; АЛТ - 0,4 мкмоль/л; білок крові - 58,6 г/л. Кров матері резус-позитивна А (ІІ), дитини - резус-позитивна В (ІІІ).
1. Ваше припущення про характер жовтяниці у новонародженого.
2. Сформулюйте попередній діагноз.
3. Призначте лікування гіпербілірубінемії.
4. Які основні стани в періоді новонародженості, які можуть супроводжуватися гіпербілірубінемією: а), б), в), г), д), е).
Відповіді на ситуаційні задачі:
Задача 1.
- Затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпотрофічний варіант.
a. Біо хімічне дослідження крові (білок, білковий спектр, електроліти крові, креатинин, сечовина, глюкоза, печінкові проби, холестерин,залишковий азот)
b. Кров матері та дитини на ВУІ;
c. ЕКГ;
d. НСГ;
e. Очне дно;
Задача 2.
1. дисластичний варіант;
2. внутрішьоутробна гіпотрофія, з варіантами ЗВУР: гіпопластичний, гіпотрофічний та сомато-вісцеральної невідповідності
Задача 3.
1. пренатальна гіпотрофія 3 ступеню;
2. за гестаційним віком дитина доношена, дефіцит маси понад 30 %
3. з недоношенністю та ЗВУР.
Задача 4.
1. потрібно;
2. вологість 90-95 %; температура повітря 31-32 %
3. у прямій кишці температура повинна бути 36,5 – 37 С.
4. ЧСС, ЧДР, АТ, парціальний тиск кисню та вуглецевого газу;
· Біо хімічне дослідження крові (білок, білковий спектр, електроліти крові, креатинин, сечовина, глюкоза, печінкові проби, холестерин,залишковий азот)
· Кров матері та дитини на ВУІ;
· ЕКГ;
· НСГ;
· Очне дно;
Задача 5.
1. лівостороння вогнищева пневмонія;
2. рентгенографію легень, загальноклінічні аналізи крові та сечі, засів крові на стерильність;
3. сепсисом, пневмопатіями;
4. оксигенотерапія, антибактеріальна терапія, муколітики та посиндромна терапія
Задача 6
1. Вроджена вада серця: стеноз гирла аорти Відкрите овальне вікно. Серцева недостатність, анасарка, НК ІІІ.
2. Принципи терапії серцевої недостатності
1. Режим кувезу з додатковим додаванням кисню.
2. Підвищене положення. Грудна клітка і руки повинні біти вільними.
3. Обмежене введення рідини.
4. Уникати введення рідини через соску.
5. Проведення оксигенотерапії з підтриманням Ра О2 – 60-80 мм рт.ст.
6. Медикаментозна терапія: допамін в дозі 5 мкг/кг/хв, діуретики (лазікс); інгібітори АПФ (енап).
7. Після стабілізації стану – хірургічна корекція ВВС.
Задача 7.
1. Тетрада Фалло (стеноз легеневої артерії, дефект міжлуночкової перегородки, декстрапозиція аорти, гіпертрофія правого шлуночка).
2. Рекомендується негайне оперативне лікування – паліативне (накладання аортолегеневих анастамозів) або радикальне
Задача 8.
1) концентрація препарату 250 мг/20 мл = 12,5 мг/мл.
2) 6 х 5 мкг/кг/хв. /3 мл/год х 3 кг = 30 мг допутаміну
3) 30 мг допутаміну /12,5 мг/мл = 2,4 мл добута міну слід додати до 100 мл фізрозчину, щоб дитина отримувала 5 мкг/кг/хв. при швидкості інфузії 3 мл/год.
Задача 9.
1.недоношенність 1 ступеня;
2. народження дитини на 35 тижні гестації
Задача 10.
1. Причиною жовтяниці найвірогідніше є порушення кон’югації білірубіну внаслідок зниженої активності глкуронілтрансферази. Цьому сприяє недоношеність, асфіксія при народженні, проведення реанімаційних заходів дитині при народженні.
2. Неонатальна жовтяниця недоношених.
3. Фототерапія, інфузійна терапія, препарати, що поліпшують активність глюкуронілтрансферази, препарати, що адсорбують в кишечнику непрямий білірубін.
4. а) ГХН; б) поліцитемія; в) атрезія жовчних шляхів; г) гепатити; д) синдром згустіння жовчі, холестаз; е) жовтяниця від материнського молока.
Тестові завдання для визнання вихідного рівня знань студентів:
1. У недоношеної новонародженої дитини діагностована гемолітична хвороба новонароджених по резус-фактору. Цифри білірубіну критичні. Група крові дитини В (ІІІ), матері - А(ІІ). Показано замінне переливання крові. Який добір донорської крові необхідний для цього?
А. Група крові В (Ш), резус-фактор негативний
В. Група крові А (ІІ), резус-фактор негативний
С. Група крові В (ІІІ), резус-фактор позитивний
D. Група крові А (ІІ), резус-фактор позитивний
Е. Група крові 0 (I). резус-фактор позитивний
2. Дитина народилася від 11 вагітності, у термін 37 тижнів з вагою 2430 г, оцінкою по шкалі Апгар 6-8 балів. У матері група крові АВ (IV) Rh (-) негат. У дитини В(III) Rh (+) позит. Жовтяниця з'явилася в першу добу. Загальний білірубін - 200 мкмоль/л, непрямий - 190, прямий - 10 мкмоль/л, Нb - 160 г/л, ретикулоцити - 4,4 ‰. Печінка +4 см, селезінка + 1,5. Сеча світла, кал забарвлений. Проба Кумбса позитивна. Ваш діагноз:
А. Геморагічна хвороба немовлят
В. Гемолітична хвороба немовлят
С. Фетальний гепатит
D. Фізіологічна жовтяниця
Е. Синдром Криглера – Найяра
3. У недоношеного новонародженого на 3 добу життя виникла жовтяниця. Загальний білірубін сироватки крові -154 мкмоль/л, непрямий білірубін -130 мкмоль/л. Тест Кумбса негативний. Дитина від першої вагітності. Мати має групу крові – A (II) Rh (+). Найімовірніша причина жовтяниці?
А. Фізіологічна жовтяниця
В. Атрезія жовчних шляхів
С. Кон'югаційна жовтяниця
D. АВО-несумісність
Е. Фетальний гепатит
4. Новонароджена дитина, термін ґестації 36 тижнів, при народженні маса - 2400 г, ріст - 51 см. Дитина збуджена, тремор кінцівок, не смокче, виражене диспное, гепатоспленомегалія. Наприкінці першого дня з'явилася жовтяниця шкіри і слизових, на другий день - висипка на шкірі: пухирці в області грудної клітки. Який ваш попередній діагноз?
А. Внутрішньоутробна інфекція
В. Гемолітична хвороба новонародженого
С. Фізіологічна жовтяниця новонародженого
D. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія
Е. Атрезія жовчовивідних шляхів
5. Хлопчик народився в асфіксії на 40 тижні 6-ї патологічної вагітності (мала місце загроза зриву, гестоз І типу ІІ-Ї половини), 3-х пологів. Матері 40 років. Стан дитини важкий, вага 2 кг, мають місце ознаки недозрілості, симптом гідроцефалії. Шкіра бліда, жовта, акроціаноз. Тони серця глухі, грубий систолічний шум в усіх точках аускультації. Живіт збільшений, печінка +3 см. Сеча насичена, кал світлий. Окулістом виявлено хоріоретиніт. Ваш попередній діагноз:
А. Уроджений гепатит
В. Гемолітична хвороба новонароджених
С. Сепсис
D. Природжена вада серця
Е. Природжений токсоплазмоз
6. Доношений хлопчик 5 діб життя з клінічними проявами кардиту, серцевої недостатності. При якій частоті серцевих скорочень введення серцевих глікозидів найбільш раціональне?
А. 100 на хвилину
В. 130 на хвилину
С. 120 на хвилину
D.160 на хвилину
Е. 80 на хвилину
7. Немовля народилося від V вагітності (попередні вагітності переричвалися у першому триместрі), що перебігала з ґестозом, анемією вагітних, у матері хронічний сальпінгоофорит. При народженні у дитини спостерігалися аномалія розвитку очей (природжена катаракта лівого ока), агенезія зовнішнього слухового отвору, природжена вада серця. Внаслідок чого найбільш можливе виникнення зазначених аномалій розвитку?
А. Внутрішньоутробна інфекція
В. Генні аномалії
С. Хромосомні аномалії
D. Вплив професійної шкідливості
Е. Вплив екологічно забрудненого середовища
8. У новонародженої дитини відзначаються вади розвитку: ранній фетальний кардит, незрощення верхньої губи. В який період внутрішньоутробного розвитку відбулась дія можливого етіологічного чинника?
А. 22-й тиждень внутрішньоутробного розвитку
В. Останній тиждень
С. Перший триместр вагітності
D.28-й тиждень внутрішньоутробного розвитку
Е. 32-й тиждень внутрішньоутробного розвитку
9. У новонародженої дівчинки з вродженою вадою серця (тетрада Фалло) після плачу значно посилився тотальний ціаноз і частота дихання (до 85 в хв.) Який невідкладний стан найбільш вірогідно має місце?
A. Задушно-ціанотичний
B. Серцева недостатність
C. Дихальна недостатність
D. Тромбоз судин
E. Асфіксія
10. У новонародженого хлопчика з вродженою вадою серця (тетрада Фалло) гостро розвинувся задушно-ціанотичний напад. Який препарат слід ввести негайно разом з оксигенотерапією?
A. Строфантин.
B. Обзидан.
C. Допамін
D. Сульфокамфокаїн.
E. Кордіамін.
11. При проведенні ЕКГ-дослідження у дитини 27 діб виявлена брадікардія. Які ознаки свідчать про те, що дитина потребує негайного лікування?
A. ЧСС на 10% менше норми для даного віку
B. ЧСС на 20% менше норми для даного віку
C. АВ-блокада І ступеня
D. Блокада прової ніжки пучка Гиса
E. Порушення реполярізації в міокарді шлуночків
12. У дитини 27 діб виявляються ознаки цетрального ціанозу. Гіпероксидно-гіпервентиляційна проба негативна. Найбільш вірогідно у дитини
A. Ураження органів дихання
B. Переохолодження
C. Артеріальна гіпотензія
D. Вроджена вада серця
E. Синдром апное
13. Новонароджений, 1 доба життя, з масою тіла 3400 г. Строк гестації 39 тижнів. З перших годин життя виявлен стійкий глибокий ціаноз. ЧСС – 160 в хв., ЧД – 66 в хв. Виберіть найбільш інформативний метод для проведення диференціальної діагностики ціанозу?
A. Електрокардіографія.
B. Рентгенографія органів грудної клітини.
C. Визначення електролітів крові.
D. Визначення кількості еритроцитів та гематокриту.
E. Гіпероксидний тест.
14. У новонародженої дитини в віці 5 діб виникла зупинка серця. Після інтубації та послідуючої ШВЛ дитина порозовішала. Частота серцевих скорочень відновилася до 50 за хвилину, артеріальний тиск 40 мм рт.ст. Оберіть найбільш оптимальне лікування.
A. Призначення атропіну.
B. Інфузія сольових розчинів.
C. Інфузія допаміну.
D. Синхронізована кардіоверсія.
E. Призначення серцевих глікозидів.
15.Правильним є твердження, що:
A. Діти з екстремально низькою масою тіла в перші дві доби життя мають більшу потребу в рідині на кілограм маси тіла, так як в них більше випаровується через шкіру;
B. Діти з екстремально низькою масою тіла в перші дві доби життя мають меншу потребу в рідині на кілограм маси тіла, так як їх розміщують в кувезі з високою вологістю
16. Фізіологічна втрата маси тіла в перші дні життя у дитини з дуже низькою масою тіла при народженні складає (%):
A. менше 2
B. більше 15
C. 10 – 15
D. 16- 20
E. до 30
17. Для гіпоглікемії новонароджених характерно:
- тремор рук і підборіддя, зригування, зниження м’язового тонусу, тахіпное, тахікардія, судоми;
- кволість, суха шкіра і слизові оболонки, дихання Чейн-Стокса, запах ацетону з рота;
- тремор рук і підборіддя, запах ацетону з рота, сухість шкіри та слизових оболонок
18. До особливостей перебігу періоду адаптації у новонароджених з затримкою внутрішньоутробного розвитку є:
- велика фізіологічна втрата маси тіла;
- розвиток набрякового синдрому;
- формування постнатальної гіпотрофії;
- диспептичні розлади;
- підвищення температури тіла.
19. До грудей можна прикласти недоношену дитину:
- з масою тіла більше 1800 г. в задовільному стані;
- з масою тіла більше 1250 г. при наявності смоктального і ковтального рефлексів;
- з масою тіла більше 1250 г. при відсутності проявів синдрому дихальних розладів;
- з масою тіла більше 1500 г. в задовільному стані;
- з масою тіла більше 1150 г. при відсутності проявів синдрому дихальних розладів;
20. Принципами терапії новонародженого з затримкою внутрішньоутробного розвитку є:
A. корегування грудного вигодовування;
B. корегування серцевої та дихальної діяльності;
C. антибактеріальна та імунозамісна терапія;
D. інсулінотерапія;
E. корегування функції шлунково-кишкового тракта.
Коди правильних відповідей на тести:
А, 2 – В, 3 – А, 4 – А, 5 –Е, 6 –Д, 7 – А, 8 – С, 9 – А, 10 – Е, 11 - В, 12 - Д, 13 - Е, 14 - А, 15 - А, 16 - С, 17 - А, 18 – В,С, 19 - А, 20 – А,В,Е.
