Лекция № 19
Мочегонные средства
Диуретики – это вещества, увеличивающие диурез в результате прямого влияния на почки или изменения гормональной, гуморальной и нервной регуляции функции почек.
Современные мочегонные средства классифицируются следующим образом:
I. По влиянию на водно-солевой обмен:
· Гидруретики (препараты, первично выводящие воду) – осмотические препараты: маннитол, мочевина
· Салуретики (первично выводящие соли, и вторично увеличивающие выведение воды) – все остальные препараты
II. По механизму действия:
ЛС, оказывающие прямое влияние на процессы в почках.
А. Средства, усиливающие клубочковую фильтрацию
метилксантины, сердечные гликозиды
Б. Средства, угнетающие канальцевую реабсорбцию
1) осмотические препараты – маннитол
2) блокаторы карбоангидразы – ацетазоламид (диакарб), тиазиды (частично)
3) блокаторы Na+, K+, 2Cl-ко-транспортера петли Генле – фуросемид, кислота этакриновая
4) блокаторы сукцинатдегидрогеназы – кислота этакриновая
5) блокаторы реабсорбции Na+ и Cl- в «разводящем» сегменте – тиазиды и тиазидоподобные препараты
6) блокаторы пермеаз – спиронолактон
7) блокаторы Na+-каналов эпителия дистальных канальцев – триамтерен, амилорид
В. Средства, повышающие проницаемость межклеточных пространств для обратного пассивного тока ионов натрия – осмотические препараты, кислота этакриновая
Средства, изменяющие гормональную регуляцию процессов мочеобразования.
1) антагонист альдостерона – спиронолактон
2) антагонист вазопрессина – кислота этакриновая
III. По скорости развития и длительности действия:
· Средства экстренного действия. Начало эффекта – от нескольких минут до 1 часа, продолжительность действия – 2-8 часов.
Фуросемид, кислота этакриновая, маннитол
· Вещества средней скорости и длительности действия. Начало эффекта – через 1- 4 часа, продолжительность действия – 9-24 часа.
Тиазиды и тиазидоподобные, амилорид, триамтерен, диакарб
· Диуретики медленного и длительного действия. Начало эффекта – через 2-5 дней, продолжительность действия – 5-7 дней.
Спиронолактон
IV. по активности (по способности увеличивать выделение ионов натрия с мочой)
Ø «Потолочные» – высокоэффективные, дающие максимальный диурез (выводят более 15% профильтровавшегося натрия) – фуросемид, кислотаэтакриновая, маннитол
Ø Средства с умеренной эффективностью (5-10% натрия) – тиазиды и тиазидоподобные
Ø Наименее активные диуретики (слабые – менее, чем на 5%) – калий и магнийсберегающие
Нежелательные лекарственные реакции
При лечении мочегонными
1. Обезвоживание организма может привести к сгущению крови и тромбозу.
2. Гипонатриемия (чрезмерное выведение натрия) – поражения ЦНС, тошнота, рвота, диарея, слабость.
3. Гипокалиемия и гипомагниемия. При использовании калийсберегающих диуретиков может быть гиперкалиемия.
4. Гипокальциемия. Но при применении тиазидных диуретиков – гиперкальциемия – отложение кальция в сосудах и мягких тканях.
5. Гиперурикемия – повышение концентрации уратов в крови и обострение подагры.
6. Гипергликемия – контринсулярное действия и снижение устойчивости организма к глюкозе («петлевые» диуретики).
7. Изменение КОС организма. Диакарб и калийсберегающие диуретики приводят к ацидозу. Активные мочегонные, выводящие много хлора – гипохлоремический алкалоз (петлевые, тиазиды, осмотические).
8. Ототоксичность (петлевые диуретики) повышают концентрацию натрия в эндолимфе внутреннего уха, что приводит к уменьшению микрофонного потенциала улитки и понижению слуха.
9. Гиперлипидемия (тиазиды) – ЛПНП в крови.
10. Спиронолактон (стероидное соединение) вмешивается в обмен половых гормонов. У мужчин может возникнуть гинекомастия, импотенция, у женщин – вирилизация, нарушения менструального цикла.
показания к применению диуретиков
1. Сердечная недостаточность – фуросемид, тиазиды, спиронолактон. (Противопоказаны осмотические диуретики).
2. Отек мозга – петлевые, осмотические диуретики (последние не применяют при травме черепа, воспалении оболочек мозга).
3. Острая и хроническая почечная недостаточность – фуросемид. (не применяют тиазиды, т.к. они снижают клубочковую фильтрацию; калийсберегающие диуретики, т.к. вызывают гиперкалиемию).
4. Отравления, в том числе лекарствами – петлевые, осмотические диуретики.
5. Артериальная гипертензия – тиазиды, индапамид (арифон), спиронолактон, фуросемид (способствуют выведению из организма натрия, хлора и воды; уменьшают ОЦК; усиливают реакцию сосудов на депрессорные вещества, снижают – на прессорные).
6. Несахарный диабет – тиазиды. (Угнетают центр жажды, в собирательных трубках нефрона повышают чувствительность к АДГ, уменьшают диурез при этом заболевании).
7. Мочекаменная болезнь – тиазиды (задерживают выделения кальция из организма и препятствуют образованию нерастворимых кальциевых камней в моче).
8. Ацетазоламид – при малых приступах эпилепсии, при глаукоме (снижает внутриглазное и внутричерепное давление, ¯ возбудимость нейронов мозга).
9. Триамтерен и амилорид – для профилактики гипокалиемии в комбинации с другими диуретиками (триампур, модуретик – комбинации с гидрохлоротиазидом).
