Лекция № 15
Лекарственные средства, используемые при
Сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность (декомпенсация сердца)– это патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей.
В клинической практике различают острую и хроническую, левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность.
Хроническая сердечная недостаточность
Принципы лечения ХСН
Создать наиболее оптимальные условия для работы сердца.
1. Инотропная стимуляция (кардиостимуляторы, препараты выбора при длительном лечении – СГ).
2. Нормализация сердечного ритма (антиаритмические средства).
3. Разгрузка сердца:
а) объемная (уменьшение ОЦК) – диуретики;
б) гемодинамическая – вазодилататоры;
в) нейрогуморальная – ИАПФ (ингибиторы АПФ), БАТ1 (блокаторы ангиотензиновых рецепторов), антагонисты альдостерона;
г) миокардиальная – БАБ (β-АБ).
4. Улучшение метаболизма и кровоснабжения миокарда (кардиопротекторы, витамины, анаболические средства).
5. Нормализация функции свертывающей системы крови (антиагреганты, антикоагулянты)
6. Использование средств этиотропной терапии: при бактериальном эндокардите – антибиотики, при ревмокардите – противовоспалительные средства и т.д.
Кардиотонические средства
I. Средства, повышающие внутриклеточное содержание ионов Ca:
1. Ингибиторы Na+, K+-АТФазы – сердечные гликозиды;
2. Средства, повышающие содержание цАМФ:
А. За счет рецепторной активации аденилатциклазы – средства, стимулирующие β1-адренорецепторы: допамин, добутамин, адреналин
Б. За счет ингибирования фосфодиэстеразы III: амринон, милринон, кофеин
II. Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам Ca – левосимендан
Сердечные гликозиды
– это вещества растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием.
Классификация сердечных гликозидов
· Препараты наперстянки: пурпуровой – дигитоксин, шерстистой – дигоксин, целанид (ланатозид С).
· Препараты ландыша: коргликон (конваллятоксин), настойка ландыша.
· Препараты строфанта Комбе (африканская лиана) – строфантин К (уабаин)
· Препараты горицвета весеннего: адонизид (адонитоксин), адонис-бром, настой травы.
С.Г. содержатся также в желтушнике раскидистом, олеандре, морском луке, обвойнике греческом, морознике кавказском, в секрете из кожных желез жаб рода Bufo.
Химическая структура С.Г.: состоят из агликона и гликона.
– Агликон представлен стероидной структурой (циклопентанпергидрофенантрен), которая связана с ненасыщенным лактоновым кольцом. Если кольцо пятичленное, то гликозид – карденолид, если 6-членное, то – буфадиенолид.
– Гликон представлен сахарами (Д-дигитоксоза, Д-рамноза, Д-цимароза и другие). Гликон определяет скорость всасывания, связывание с белками плазмы крови, степень фиксации в тканях, скорость элиминации, другие фармакотерапевтические параметры, токсичность.
Влияние С.Г. на функции сердца
1. Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие.
2. Проводимость – замедляют скорость проведения импульса через АВУ и пучок Гиса – «–» дромотропное действие.
3. Автоматизм СУ уменьшается, что приводит к брадикардии и «–» хронотропному эффекту; автоматизм эктопических очагов возбуждения, особенно при увеличении дозы, усиливается, что приводит к возникновению экстрасистол.
4. Возбудимость в терапевтических дозах увеличивается, снижается порог возбудимости и возникает «+» батмотропный эффект.
Механизм действия С.Г.
Систолическое действие.
Систола усиливается и укорачивается, так как:
1. С.Г. угнетают натрий, калиевую АТФазу мембраны кардиомиоцита, так как ненасыщенное лактоновое кольцо препаратов блокирует SH-группы фермента на 35% и выше (блокада больше, чем на 60% приводит к развитию токсического эффекта). В результате увеличивается внутриклеточное содержание ионов натрия и снижается содержание ионов калия. Повышение концентрации ионов натрия приводит к повышению его обмена с внеклеточными ионами кальция, поступление которых в клетку возрастает. Кроме того, ионы кальция дополнительно освобождаются из саркоплазматического ретикулума. Кальций активируется кальций зависимую АТФазу, устраняет тормозящее влияние тропонина на сократительный белки миокарда, что приводит к взаимодействию актина с миозином и быстрому и сильному сокращению миокарда.
2. С.Г. обеспечивают энергетические потребности сердца в сокращении. Относительно снижается потребность сердца в кислороде, обмен веществ смещается в сторону аэробных процессов.
· Углеводный обмен: в диастолу активируется ресинтез гликогена, который был израсходован в систолу; утилизируется молочная кислота (дополнительный источник энергии, устранение ацидоза); ускоряется обмен макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфата).
· Липидный обмен: увеличивается липолиз и повышается содержание в крови СЖК; С.Г. тормозят ПОЛ и оказывают антиоксидантное действие, т.е. являются кардиопротекторами.
· Белковый обмен: влияют на сократительные белки, подготавливая их к сокращению.
Диастолическое действие.
Диастола удлиняется и углубляется, что связано с
1. возбуждением кардио-кардиального рефлекса (возбуждаются чувствительные рецепторы сердца, и рефлекторно, через систему блуждающих нервов возникает брадикардия).
2. усиливаются барорецепторный механизм в каротидном синусе.
3. вызывают прямое и рефлекторное возбуждение вагуса.
4. увеличивают высвобождение АХ в сердце и повышают чувствительность миокарда к АХ.
влияние сердечных гликозидов на гемодинамику
1. Усиливают ударный и минутный объемы сердца, что положительно сказывается на кровообращении в целом.
2. Уменьшают венозное давление, снижают венозный застой, устраняют отеки.
3. Нормализуют обычно сниженное при сердечной недостаточности АД.
4. Уменьшают остаточный объем крови, ее диастолическое давление в желудочках, напряжение стенки желудочков и потребность миокарда в кислороде, улучшают субэндокардиальный кровоток.
5. Снижают давление крови в сосудах малого круга кровообращения, что уменьшает риск отека легких, улучшают газообмен и насыщение крови кислородом (исчезают цианоз, одышка, гипоксия тканей, метаболический ацидоз).
6. Повышают скорость кровотока, улучшают реологические свойства крови.
7. Уменьшают ОЦК, подавляют секрецию альдостерона и вазопрессина.
