Лекция № 17
Сосудорасширяющие препараты
Классификации
I. По механизму действия.
1) Нейротропные средства
· Средства, угнетающие СДЦ: клонидин, метилдофа, гуанфацин
· Ганглиоблокаторы: азаметоний, трепирий
· Симпатолитики: резерпин, гуанфацин
· Адреноблокаторы: фентоламин (α1- и α2- АБ), празозин (α1-АБ), лабеталол (α, β-АБ)
· Бета-адреномиметики: нонахлазин
2) Миотропные средства
· Ингибиторы фосфодиэстеразы: папаверин, аминофиллин и др.
· Вещества с аденозиновым механизмом действия: дипиридамол
· Донаторы NO: нитроглицерин, натрия нитропруссид и др.
· Блокаторы Cа2+-каналов: верапамил и др.
· Активаторы К+-каналов: миноксидил, диазоксид
· Разные средства: магния сульфат, бендазол
3) Средства, влияющие на РААС: эналаприл, лозартан и др.
4) Вещества смешанного действия: нитраты, магния сульфат
II. По направленности действия.
1. влияющие на регионарное кровообращение (применяемые при ИБС, спазмах сосудов мозга, конечностей)
2. влияющие на системное кровообращение (гипотензивные средства).
Средства, применяемые при ИБС
(Антиангинальные средства)
ИБС – острое или хроническое поражение сердечной мышцы вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его кровоснабжения.
Клинически стенокардия характеризуется эпизодическим появлением приступообразной боли, чувства дискомфорта или давления, сжимания в области сердца. Болевые ощущения могут распространяться в левую руку, плечо, под левую лопатку. Приступ может сопровождаться одышкой, тошнотой, рвотой, головокружением.
Принципы лечения стенокардии
1) Увеличение доставки кислорода к сердцу – коронаролитики.
2) Уменьшение потребности сердца в кислороде. Используют лекарства, снижающие работу сердца и ритм сердечных сокращений.
3) Снижение свертываемости крови:
· антиагреганты: аспирин, тиклид, клопидогрель
· антикоагулянты: гепарин, варфарин.
4) Улучшение метаболизма сердечной мышцы, повышение устойчивости сердца к гипоксии – кардиопротекторы (средства метаболической защиты): триметазидин, милдронат, рибоксин
5) Проведение этиотропной терапии – специальные гиполипидемические средства колестипол, клофибрат, ловастатин, липостабил и др.
6) Уменьшение нервнопсихического напряжения – психоседативные лекарственные средства.
Классификация по характеру действия
1. Средства, расширяющие коронарные сосуды и уменьшающие потребность миокарда в кислороде: нитраты, антагонисты кальция, амиодарон, никорандил
2. Средства, расширяющие коронарные сосуды (коронаролитики): дипиридамол
3. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде: β-адреноблокаторы.
4. Средства, улучшающие метаболизм миокарда: средства метаболической терапиии – кокарбоксилаза, рибоксин, триметазидин и др.
Классификация по применению при стенокардии
1. Средства для купирования приступов стенокардии: нитроглицерин.
2. Средства для профилактики приступов стенокардии: все остальные вещества.
Органические нитраты.
1) Препараты нитроглицерина:
А) короткого действия – нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения; в капсулах с масляным раствором нитроглицерина; спиртовой раствор нитроглицерина (применяется под язык на кусочке сахара); аэрозольная форма нитроминт-аэрозоль (р.д. 0,4 мг), нитроспрей (аэрозольные формы лучше хранятся, быстрее вызывают эффект), препараты для инъекций нитро и нитро мак.
Б) пролонгированного действия – сустак, нитронг, пластырь нитродерм, 2% нитромазь, пленки тринитролонг.
2) Препараты изосорбида динитрата: изодинит, нитросорбид (короткого действия); изосорб ретард, кардонит ретард (длительного действия).
3) Препараты изосорбид-5-мононитрата – обладают 100% биодоступностью, практически не разрушаются в печени, длительно действуют (назначаются 1-2 раза в сутки ):изосорбидмононитрат, моно мак, моночинкве (эффективен при стенокардии любой тяжести, при сердечной недостаточности, безопасен).
4). Нитратоподобные соединения: молсидомин
механизм антиангинального действия нитроглицерина
Оказывает смешанное смешанное действие: обладает нейротропными и миотропными эффектами.
Нейротропное действие связано со способностью рефлекторно блокировать центральные и периферические звенья коронаросуживающих рефлексов, что приводит к расширению сосудов.
Миотропное действие: нитроглицерин и другие нитраты взаимодействуют с SH-группами цистеина в эндотелии сосудов, образуется нитрозоцистеин и оксид азота NO (эндотелиальный миорелаксирующий фактор). NO активирует цитозольную гуанилатциклазу и увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках. цГМФ активирует протеинкиназу G и кальциевую АТФазу, которая способствует переходу ионов кальция из цитоплазмы в СПР, сосуды расширяются (в большей степени действует на вены).
Расширение вен приводит к уменьшению венозного возврата и снижению преднагрузки на сердце. Расширение артерий уменьшает периферическое сопротивление току крови, снижает постнагрузку. Напряжение мышц желудочков сердца уменьшается, и потребность сердца в кислороде снижается.
Нитроглицерин увеличивает доставку кислорода к сердцу, так как расширяет крупные коронарные сосуды, и перераспределяет кровь из эпикарда в эндокард, из здоровых участков сердца в ишимизированные. Он снижает диастолическое напряжение желудочков и улучшает кровоснабжение субэндокардиальной части миокарда. Кроме того, нитраты увеличивают образование простациклина и снижают синтез тромбоксана, что уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.
Нитраты расширяют сосуды верхней половины туловища.
Нитраты короткого действия при сублингвальном применении вызывают быстрое, в течение 1-2 минут наступление эффекта, но действуют в течение 30 минут, поэтому используются только для купирования приступа стенокардии.
Побочные эффекты нитроглицерина: артериальная гипотония и рефлекторная тахикардия; головная боль (связана с гипоксией мозга и увеличением внутричерепного давления); толерантность (возникает через 1,5-2 месяца после непрерывного применения нитроглицерина и связана с дефицитом SH-групп). Для повышения чувствительности к препарату назначают донаторы SH-групп (унитиол, АСС, метионин).
Препараты длительного действия применяются для предупреждения приступов стенокардии.
Сустак и сустонит – изготовлены методом микрокапсулирования: часть нитроглицерина высвобождается немедленно и действует по истечении 10-15 мин с момента введения, а остальная часть освобождается постепенно и равномерно и действует от 4-5 часов (сустак) до 10-12 часов (сустонит). Таблетки проглатываются целиком, на разламываются и на разжевываются.
Нитронг – содержит гранулы, из которых в кишечнике в течение длительного времени высвобождается нитроглицерин. Действие начинается через час и продолжается 8-10 часов.
Тринитролонг – нитроглицерин в составе пленки, которая приклеивается на десну: концентрация нитроглицерина определяется в крови через 2 минуты, активность сохраняется в течение 4-6 часов. Используется для профилактики и купирования приступов стенокардии.
Трансдермальные системы (пластыри, диски, мази), обеспечивают равномерное поступление нитроглицерина через кожу в течение суток. Применяются у больных с ночной формой стенокардии, при сочетании стенокардии с сердечной недостаточностью.К трансдермальным формам нитроглицерина быстрее развивается привыкание.
Нитромазь – наносят на кожу в области груди. Дозируется: 0,5 см=3 мг нитроглицерина, эффект через 30-40 минут, длительность 5 часов.
Эффективность остальных нитратов несколько меньше, чем пролонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие развивается через 30 минут и длится от 2 до 12 часов. Связываются с белками плазмы крови.
При лечении тяжелых форм стенокардии нитраты обычно комбинируют с бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция (верапамилом, дилтиаземом).
Нитраты назначают при стенокардии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, отеке легких.
СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ
(Антагонисты кальция)
– дифенилалкиламины – верапамил (изоптин, финоптин)
– дигидропиридины – нифедипин (адалат, коринфар, кордипин), амлодипин, фелодипин
– бензотиазепины – дилтиазем (алтиазем, блокальцин)
– дифенилпиперазины – циннаризин
Блокаторы кальциевых каналов L-типа (высокопороговые каналы), нарушают поступление ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов. В результате мышечные волокна расслабляются, сосуды расширяются, работа сердца уменьшается.
Препараты этой группы оказывают противоаритмическое, антиангинальное и гипотензивное действие.
Антиангинальное действие:
а) снижение силы сердечных сокращение и работы сердца приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде;
б) расширение периферических артерий и понижение АД уменьшает постнагрузку на сердце, а значит, снижает его работу и потребность в кислороде;
в) расширение коронарных сосудов повышает доставку кислорода к сердцу.
Гипотензивное действие:
а) расширяют артерии и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению системного АД;
б) вызывают обратное развитие (регресс) гипертрофии левого желудочка сердца;
в) оказывают вазопротективное (антисклеротический эффект, уменьшение гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов, антиагрегантный эффект) и нефропротективное (усиление почечного кровотока и диуреза) действие.
Блокаторы кальциевых каналов применяются для профилактики приступа стенокардии, особенно связанной со спазмом коронарных сосудов (вариантная вазоспастическая стенокардия), при ГБ, суправентрикулярных тахиаритмиях, гипертрофической кардиомиопатии, при недостаточности мозгового кровообращения (циннаризин).
Для системного применения лучше использовать препараты длительного действия (1 раз в день), т.к. препараты короткого действия увеличивают смертность больных в связи с колебанием АД (верапамил-ретард (изоптин-SR), дилтиазем-ланнахер (кардил), амлодипин (норваск), адалат СЛ (коринфар ретард), фелодипин).
Побочные эффекты (больше присущи дигидропиридинам) – приливы жара, тахикардия, головная боль, преходящая гипотония, периферические отеки (лодыжек), тератогенное действие (дилтиазем, нифедипин, фелодипин).
