Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства

«____» _________________________ 201 __ г.

 

Я, __________________,

в соответствии с требованиями Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2001 «Об основах охраны здоровья» граждан Российской Федерации даю согласие на проведение стоматологического вмешательства, осуществляемого врачом стоматологической клиники.

Я проинформирован в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания настоящим подтверждаю, что получил объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения, план которого изложен в медицинской карте.

Мне объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, ожидаемые результаты, риск, пути альтернативного лечения. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.

Мне объяснено, и я понял, что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения выясняется необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. В связи с этим, точная продолжительность лечения может меняться.

Я проинформирован, что в случае изменения плана лечения возникает необходимость изменения стоимости лечения.

Я согласен полностью оплатить все дополнительные расходы на лечение и диагностику.

Я проинформирован, что в процессе лечения имею право выбора врача клиники.

Я проинформирован о возможных сопутствующих неудобствах в процессе стоматологического лечения: длительность, боль, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, синяки на лице, под глазами, шее, долго не проходящее онемение губ, щёк, подбородка.

Я проинформирован о возможных последствиях приёма анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры.

Я проинформировал лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему врачу.

Я проинформирован о возможных нежелательных последствиях анестезии: отёк мягких тканей, кровоизлияние в месте укола, последующее затруднённое открывание рта, отсутствие чувствительности, аллергические реакции.

Я проинформирован о важности прохождения профилактических осмотров с рентгенологическим контролем пролеченных зубов.

Я даю разрешение моему лечащему врачу проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические снимки), которые он сочтёт необходимыми.

Исключений, запрета, либо противопоказаний для проведения стоматологического вмешательства не имею.

Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я так же понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.

Я предупреждён и осознаю, что отказ от медицинского вмешательства, его прекращение по моему требованию, несоблюдение лечебно-охранного режима, рекомендаций врача, режима приёма препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения, отрицательно сказаться на состоянии здоровья и освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.

Я отдаю себе отчёт, что возможные осложнения после получения данной услуги, устраняемы надлежащим образом, не являются вредом здоровью и устраняются в клинике или при показаниях в условиях стационара челюстно-лицевого отделения.

Я согласен на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учётом сохранения врачебной тайны.

Я так же даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных в объёме и способами, указанными в п. 1,3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных», для оказания мне медицинских услуг.

Информация для пациента, планирующего лечение кариеса и некариозных заболеваний твёрдых тканей

1. Я проинформирован, что при снятии старых пломб с зуба возможно обнаружение разрушенных, некротизированных (гнилых) тканей зуба. Ликвидация этих тканей может привести к вскрытию полости зуба. В этом случае могут потребоваться дополнительные манипуляции, например, депульпирование зуба.

2. Я проинформирован о том, что окончательно определиться с методом реставрации зуба возможно только после снятия всех старых реставрационных материалов с него и ликвидации с зуба всех разрушенных участков.

3. Я проинформирован, что последствиями отказа от лечения могут быть: инфекционные осложнения; прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы зуба и окружающей полости; появление и нарастание болевых ощущений; развитие местных осложнений, требующих эндодонтического лечения; разрушение и потеря зуба,а также системные проявления заболевания зубов и полости рта.

Информация для пациента, планирующего эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов зуба)

1.Я проинформирован, что эндодонтическое лечение имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее я понимаю, что лечение является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Это обусловлено медицинской спецификой лечения, индивидуальными особенностями строения корневых каналов, состоянием иммунного статуса человека.

2.Лечащий врач в доступной форме объяснил мне возможные осложнения, которые могут произойти во время эндодонтического лечения, а именно: невозможность прохождения канала зуба на всю длину по анатомическим и физиологическим причинам (выраженное искривление канала, калицификация и облитерация просвета канала, перфорация стенки корня; поломка инструмента внутри канала и невозможность его извлечения; невозможно полностью распломбировать канал зуба при перелечивании; удалить инородное тело (анкерный штифт, стекло-влоконный штифт).

3.На зубы с диагнозом: хронический переодонтит, повторная эндодонтия, околокорневая киста, межкорневая резорбция кости или другая переапикальная потология, а так же зубы, леченые ранее в других клиниках по поводу аналогичных заболеваний, гарантия не распространяется.

Информация для пациента, планирующего протезирование зубов(Ортопедическое лечение)

1.Я проинформирован, что перед проведением ортопедического лечения очень важно пройти необходимую подготовку(лечение зубов, лечение дёсен, исправление прикуса, профессиональную гигиену, отбеливание).

2.Мне объяснено, что любой вид протезирования зубов требует адаптационного периода, длительность и выраженность которого зависит в том числе от состояния эмоционально-психологической деятельности пациента и состояние его здоровья.

3.Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моём случае будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетический, гигиенический, функциональны качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа, рецидивы деструктивных процессов в зубах и тканях челюсти).

4.Я проинформирован, что последствиями отказа от ортопедического лечения могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой после проведённого эндодонтического лечения, прогрессирование зубо-альвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности

жевания, ухудшение эстетики, нарушение функций речи, прогрессирование заболеваний, быстрая утрата оставшихся зубов, заболевание жевательных мышц и височно-нижечелюстного сустава, а также общесоматические заболевания желудудочно-кишечного тракта, нейропатология.

Информация для пациента, планирующего хирургическое лечение, в том числе имплантацию зубов.

1.Я понимаю,что проведение операций может быть сопряжено с болью,риском потери крови,возможностью инфекционных осложнений, нарушение со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, развитие воспаления в области операции, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже в случаи неблагоприятного исхода.В этом случаи врач гарантирует оказание полного объема медицинской помощи для решения возникших проблем и при необходимости –привлечении других специалистов.

2. Я информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.Мне известно, что имплантация как метод подготовки полости рта к протезированию позволяет применить съемные протезы взамен показанных при клинической картине съемных протезов.Необходимым это хирургическая вмешательство не является.

3. Мне объяснено, имплантат может отторгаться в связи с возможными индивидуальными и особенностями моего организма.Эти особенности нельзя предусмотреть заранее, но они не связаны с проводимым лечением.В таком случае я не буду иметь материальных претензий к стоматологической клинике и требовать возврата средств за проведенное лечение.

Я удостоверяю,что тест моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и удовлетворяют меня.Я прини0маю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

 

 

Врач_____________ Пациент_____________