11. К патогенетическим механизмам остеохондроза относятся:
а) дисгемический;
б) дисфиксационный;
в) декомпрессионный;
г) смещение диска;
д) все перечисленное верно.
12. Какой отдел позвоночника поражается чаще всего при остеохондрозе:
а) шейный;
б) грудной;
в) поясничный;
г) крестцовый;
д) все перечисленное верно.
13. Для лечения болевого синдрома в стадию люмбаго используют:
а) постельный режим;
б) наркотические анальгетики;
в) отвлекающие средства;
г) иглорефлексотерапия и мануальная терапия;
д) все перечисленное верно.
14. Для корешкового синдрома при шейном остеохондрозе характерно:
а) гипестезия;
б) парестезия;
в) центральный парез;
г) периферический парез;
д) все перечисленное верно.
15. Показаниями к оперативному лечению поясничного остеохондроза являются:
а) сужение позвоночного канала;
б) компрессионная миелорадикулоишемия;
в) наличие гиперальгических или паралитических форм грыж межпозвонковых дисков;
г) неэффективность консервативной терапии в условиях стационара в течение 3 и более месяцев;
д) нет правильного ответа.
16. Для диагностики грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне можно использовать:
а) миелографию;
б) электронейромиографию;
в) МР-томографию;
г) люмбальную пункцию с анализом ликвора;
д) все перечисленное верно.
17. К клиническим проявлениям цервикалгии относятся:
а) интенсивная боль в шее;
б) болезненная пальпация в области шеи;
в) мышечный дефанс;
г) периферические параличи;
д) все перечисленное верно.
18. Компрессия корешка S1 проявляется:
а) болями по задней поверхности бедра и голени;
б) периферическим парезом икроножных мышц;
в) снижением ахиллова рефлекса;
г) слабостью тыльного сгибания стопы;
д) положительными симптомами натяжения.
19. Синдром компрессионной радикуломиелоишемии клинически проявляется:
а) периферическим парезом нижних конечностей;
б) болями в нижних конечностях и промежности;
в) снижением либо отсутствием ахиллова рефлекса;
г) императивными позывами на мочеиспускание;
д) анестезией аногенитальной зоны.
20. Рентгенологическими признаками остеохондроза позвоночника являются:
а) снижение высоты межпозвонкового пространства;
б) наличие краевых остеофитов тел позвонков;
в) хрящевые узлы Шморля;
г) склероз замыкательных пластинок;
д) снижение высоты тел позвонков с изменением их структуры.
Ответы на тесты «верно-неверно»: 1-а; 2-г; 3-в; 4-в; 5-б; 6-а,г; 7- б; 8-б; 9-а; 10-б; 11-в; 12-г; 13-б; 14-в; 15-д; 16-г; 17-г; 18-г; 19-г; 20-д.
Тесты множественного выбора (А-тип).
1. Больная, 49 лет, жалуется на боли в области поясницы, возникшие остро при подъеме тяжести. Боли иррадиируют в область левой ягодицы, задней поверхности левого бедра и голени. Объективно: слабость подошвенного сгибания стопы, отсутствие ахиллова рефлекса слева, гипестезия по задней поверхности бедра, голени, латерального края левой стопы. При магниторезонансной томографии у больной была диагностирована грыжа межпозвонкового диска.
Определите уровень пораженного диска.
Варианты ответов.
1. L2-L3.
2. L3-L4.
3. L4-L5.
4. L5-S1.
5. Все неверно.
2. Больная 55 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающую головную боль, сопровождающуюся головокружением, тошнотой, мельканием «мушек» перед глазами. Указанные жалобы возникают при стереотипном движении: запрокидывании головы назад. В ходе клинического и рентгенологического обследования установлено наличие остеохондроза шейного отдела позвоночника с унковертебральным артрозом.
Как называется данное состояние, возникающее как осложнение шейного остеохондроза?
Варианты ответов.
1. Корешковый С5-синдром.
2. Корешковый С6- синдром.
3. Цервикалгия.
4. Синдром позвоночной артерии.
5. Синдром плечелопаточного периартрита.
6. Корешковый С7-синдром.
3. Больной, 68 лет, в течение последних 11 лет отмечает наличие стреляющих болей в руках, нарастающую слабость и неловкость в ногах. В течение последнего года стало трудно удерживать мочу при позыве на мочеиспускание. Объективно в неврологическом статусе: общемозговая симптоматика не выражена. Периферический парез верхних конечностей (4 балла) со снижением мышечного тонуса. Центральный нижний спастический парапарез (3 балла). Рефлексы с нижних конечностей повышены с расширением рефлексогенных зон. Двусторонний клонус стоп, рефлексы Бабинского. Гипестезия сегментарного характера в зоне иннервации С6-С8 с обеих сторон.
Какое осложнение шейного остеохондроза явилось причиной двигательных расстройств у больного?
Варианты ответов.
1. Корешковый С6-синдром.
2. Синдром позвоночной артерии.
3. Корешковый С7-синдром.
4. Синдром шейной спондилогенной миелопатии.
5. Корешковый С8-синдром.
6. Цервикалгия.
Ответы: 1- 4; 2- 4; 3- 4.
10.3. Тесты расширенного выбора.
10.3.1 Тест на соотнесение, R-тип.
1. Больному 45 лет поставлен диагноз: поясничный остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева.
Объективно: положение вынужденное- лежит на правом боку, снижение мышечной силы и тонуса в икроножной мышце слева. Больной не может стоять на носках на левой ноге. Выпадение ахиллова рефлекса слева. Патологических рефлексов нет. Отмечаются боли и гипестезия в области задней поверхности бедра и голени слева. При пальпации паравертебральные мышцы в области L5-S1 позвонков ощущаются в виде валиков каменистой плотности.
Чем обусловлен мышечный дефанс?
Варианты ответов:
1. Воспалительным отеком паравертебральных мышц в области позвонков L5-S1.
2. Парезом паравертебральных мышц в области позвонков L5-S1.
3. Спазмом паравертебральных мышц в области позвонков L5-S1.
4. Прорастанием остеофитов в паравертебральные мышцы в области позвонков L5-S1.
Комбинации ответов:
А, если верно 1, 3.
Б, если верно 3.
В, если верно 2, 4.
Г, если верного ответа нет.
Д если верно 4.
Е, если верно 1, 4.
Ж, если верно 1, 2.
2. Больной 48 лет доставлен в нейрохирургическое отделение. В результате обследования установлен диагноз: Поясничный остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L5-S1. Компрессионная радикуломиелоишемия. Нижний вялый парапарез.
Неврологический статус: снижение мышечной силы (2 балла) и тонуса мышц в нижних конечностях. Коленные и ахилловые рефлексы снижены на обеих ногах. Патологических рефлексов нет. Гипестезия в области промежности и нижних конечностей в зоне иннервации S1-S5 сегментов с обеих сторон. Какие нарушения функции тазовых органов наиболее вероятны в данном случае:
Варианты ответов:
1. Истинное недержание мочи и кала.
2. Задержка мочи и кала.
3. Императивные позывы на мочеиспускание.
4. Парадоксальное недержание мочи.
Комбинация ответов:
А, если верного ответа нет.
Б, если верно 1.
В, если верно 1,4.
Г, если верно 2.
Д, если верно 1,3.
Е, если верно 2,3.
Ж, если верно 4.
3. Больная 53 лет обследована в неврологическом отделении. В ходе клинико-инструментального обследования установлен диагноз: шейный остеохондроз, латеральная грыжа диска С5-С6 позвонков справа с радикулопатией С6-корешка справа.
В неврологическом статусе общемозговой симптоматики не выявлено. Отмечается периферический парез и гипотония мышц боковой поверхности плеча, предплечья и возвышения большого пальца правой руки. Снижен рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы справа. Гипестезия в зоне иннервации С6- сегмента справа.
Какие данные рентгенографии и МР-томографии шейного отдела позвоночника дали возможность верифицировать диагноз?
Варианты ответов:
1. Наличие миелопатических очагов в спинном мозге.
2. Снижение высоты межпозвонкового промежутка С5-С6.
3. Склероз замыкательных пластинок в шейном отделе позвоночника.
4. Наличие образования измененного МР-сигнала, вызывающего сдавление правого корешка С6.
5. Наличие хрящевых узлов Шморля в телах С5-С6 позвонков.
6. Наличие остеофитов в проекции канала позвоночной артерии.
7. Формирование массивных остеофитов на передней поверхности тел позвонков С5-С6.
Комбинация ответов:
А, если верно 2, 3, 4.
Б, если верно 1, 3, 4.
В, если верно 2, 3, 5.
Г, если верно 1 4, 6, 7.
Д, если верно 2, 3, 5. 6, 7.
Е, если верно все перечисленное.
Ответы: 1-Б; 2-В; 3-А.
10.3.2 Тест с определением точного количества ответов (N- тип).
Для каждого из больных с поясничной болью выберите наиболее адекватную последовательность диагностических и лечебных мероприятий.
Перечень вариантов ответов:
1. Рентгенография поясничного отдела позвоночника.
2. Экстренное оперативное вмешательство.
3. Иммобилизация поясничного отдела позвоночника.
4. Массаж поясничной области.
5. Иглорефлексотерапия.
6. МР-томография поясничного отдела позвоночника.
7. Анальгетическая, метаболическая терапия, стимуляция кровообращения.
8. Плановая операция.
1. Больной, 43 лет. На фоне полного здоровья во время работы при поднятии тяжести внезапно почувствовал острую боль в пояснице и ногах, которая в течение получаса сменилась онемением в стопах и промежности. Доставлен в неврологический стационар.
Из анамнеза жизни: страдает хроническим бронхитом. Три года назад оперирован по поводу хронического калькулезного холецистита (выполнена холецистэктомия).
Объективно в соматическом статусе отмечается жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Неврологически: сознание ясное, положение вынужденное (больной не может ходить из-за слабости в стопах). Менингеальных симптомов не выявлено. Черепно-мозговая иннервация не нарушена. Отсутствие тыльного и подошвенного сгибания обеих стоп, гипотония передних и задних перонеальных мышц. Отсутствуют ахилловы рефлексы с обеих сторон. Анестезия всех видов чувствительности в зоне иннервации L5-S5 сегментов. Недержание мочи.
2. Больная, 37 лет. При поступлении предъявляет жалобы на боли в пояснице и по задней поверхности левой ноги, усиливающиеся при движении, кашле, чихании. Поясничные боли беспокоят в течение последних 10 лет. Боли в левой ноге постепенно возникли и усилились без видимых внешних причин около трех месяцев назад. Проведенный курс консервативной терапии сопровождался улучшением состояния, однако по его завершении боли возобновились с прежней интенсивностью.
Объективно: состояние внутренних органов в пределах возрастной нормы. В неврологическом статусе: ясное сознание. Положение активное. Сколиоз позвоночника влево. Общемозговой симптоматики не выявляется. Снижение силы подошвенного сгибания левой ноги, больная не может встать на носки. Отсутствует левый ахиллов рефлекс. Гипестезия сегментарного характера в зоне иннервации S1- сегмента слева. Симптом Ласега слева положителен под углом 30 градусов. Положительный перекрестный симптом Бехтерева справа под углом 60 градусов. Напряжение и болезненность паравертебральных мышц пояснично-крестцовой области.
3. Больной, 28 лет. Во время физкультурных занятий (игра в футбол) поскользнулся, неловко упал. Сразу после падения почувствовал сильную боль в пояснице, крестцовой области. Самостоятельно подняться не смог, поскольку попытка разогнуть спину причиняла острую боль. Доставлен в неврологический стационар.
Объективно: положение вынужденное. Больной лежит на правом боку, перемена положения тела сопровождается интенсивными болями в поясничной области. В соматическом статусе обращает внимание артериальная гипертензия (160/90 мм рт. ст.). Неврологически: общемозговой симптоматики не выявлено. Силовых нарушений в нижних конечностях не отмечено. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, без патологических знаков. Чувствительных нарушений проводникового либо сегментарного характера не выявлено. Исследование симптомов натяжения невозможно из-за резкого усиления местных болей в пояснице. Отмечается резкое напряжение и болезненность мышц в поясничной области, больше слева.
4. Больную 59 лет в течение 20 лет беспокоят ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся ночью и в утренние часы. Боли ограничивают начало движения; значительно ослабевают либо исчезают к концу дня. Неоднократно лечилась в неврологическом стационаре с удовлетворительным эффектом.
Анамнез жизни: гипертоническая болезнь 2 стадии, хронический панкреатит.
При объективном осмотре определяется повышение артериального давления (150/90 мм рт. ст.), акцент II тона в точке аортального клапана.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальных симптомов не выявлено. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм I степени. Силовых нарушений не выявлено. Физиологические рефлексы D=S. Нарушений чувствительности не выявлено. Симптомы натяжения отрицательны. Движения в поясничном отделе позвоночника незначительно ограничены из-за болей.
Ответы:
1- 6, 2.
2- 1, 6, 8.
3- 1, 3, 7.
4- 1, 4, 5.
10.3.3 Тест на соотнесение (R- тип).
Тема: Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника.
Варианты ответа:
А. Гипестезия в зоне иннервации C8- сегмента.
Б. Сегментарная гипестезия в зоне С6-С7 сегментов.
В. Нет чувствительных нарушений.
Г. Каузалгия в правой руке.
Д. Проводниковая гипестезия всех видов чувствительности с уровня C8- сегмента.
Е. Боль и гипестезия в зоне иннервации S3-S5 сегментов с обеих сторон.
Ж. Фокальный левосторонний сенсорный приступ.
З. Правосторонняя гемианестезия.
И. Гипестезия в зоне иннервации Th7-сегмента слева.
Вводный вопрос:
Для каждого из больных с различными вариантами осложнений остеохондроза позвоночника подберите наиболее вероятный вариант расстройств чувствительности.
Условия задания:
1. Больная 38 лет, в течение последней недели испытывает циркулярную опоясывающую боль в левом подреберье. Боли беспокоят преимущественно ночью, усиливаются при движениях туловища, глубоком вдохе, сопровождаются субъективным ощущением затруднения дыхания.
Объективно: везикулярное дыхание с некоторым ограничением дыхательной экскурсии грудной клетки. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, тоны сердца ясные, артериальное давление- 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательны. В неврологическом статусе не определяется очаговой симптоматики со стороны двигательной сферы. При перкуссии по остистым отросткам позвонков в среднегрудном отделе позвоночника боли резко усиливаются. Выявляется асимметричное (более выраженное слева) напряжение паравертебральных мышц в среднегрудном отделе позвоночника.
2. Больная 56 лет жалуется на боли в шее, распространяющиеся по внутренней поверхности правого плеча и предплечья до мизинца. Указанные боли беспокоят в течение последних 12 лет, усиливаются в ночное время и при неловких движениях в шее.
Из анамнеза жизни известно, что 22 года назад перенесла укус клеща (неврологической симптоматики не отмечалось). Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом.
В неврологическом статусе отмечается снижение мышечной силы в правой кисти, гипотрофия мышц гипотенара, снижение правого карпорадиального рефлекса.
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника обращает внимание снижение высоты межпозвонковых промежутков С5-С6, С6-С7, С7-Th1, выраженные остеофиты тел указанных позвонков.
3. Больной 62 лет предъявляет жалобы на стреляющие боли в руках, усиливающиеся при движениях в шее, онемение рук, затруднение при ходьбе, чувство стягивания в ногах.
Боли в руках появились около 10 лет назад. В дальнейшем к болям присоединилось ощущение онемения в пальцах обеих кистей. В течение трех лет больной испытывает трудности при ходьбе: появилось чувство неуверенности, запинается о неровности почвы. В последний год участилось мочеиспускание, стало трудно удерживать мочу после позыва.
При объективном осмотре обращает внимание слабость и гипотрофия мышц рук. Периодически отмечаются фибриллярные подергивания в двуглавых мышцах с обеих сторон. Снижение карпорадиального рефлекса, рефлекса с двуглавой и трехглавой мышц. Снижение брюшных рефлексов. Нижний парапарез (4 балла). Тонус мышц нижних конечностей повышен по пирамидному типу. Гиперрефлексия коленных и ахилловых рефлексов, двусторонние стопные рефлексы Бабинского.
На МР-томограмме шейного отдела спинного мозга имеет место сужение позвоночного канала на уровне С5-С7 позвонков (сагиттальный размер канала- 7 мм) с наличием ишемических очагов в нижних шейных сегментах спинного мозга.
Ответы:
1- И.
2- А.
3- Б, Д.
Тесты соответствия.
10.4.1. Тест на оценивание нескольких связанных предметов в одном блоке (В- тип).
К каждому пронумерованному симптому подберите наиболее подходящий вариант клинического варианта осложнений остеохондроза позвоночника, обозначенный буквой:
| 1. Системное головокружение. | А. Шейная спондилогенная миелопатия. |
| 2. Поясничная боль. | Б. Грыжа межпозвонкового диска L5-S1 с компрессией S1- корешка. |
| 3. Снижение карпорадиального рефлекса. | В. Люмбаго. |
| 4. Симптом «прилипшей пятки». | Г. Синдром позвоночной артерии. |
| 5. Императивные позывы на мочеиспускание. | Д. Корешковый С7- синдром. |
Правильная комбинация ответов: 1-Г; 2-В; 3-Д; 4-Б; 5-А.
Тест на причинно- следственную связь (Е-тип).
Выбрать вариант А, если обе части имеют правильные формулировки, и обоснование точно объясняет смысл утверждения.
В- если утверждение и обоснование сформулированы правильно, но второе не является правильным объяснением первого.
С- если утверждение правильно, а объяснение является неверным.
Д- если утверждение ошибочно, а обоснование правильно.
Е- если утверждение и обоснование ошибочны.
| УТВЕРЖДЕНИЕ | ОБОСНОВАНИЕ |
| 1. Симптоматика шейной спондилогенной миелопатии прогрессирует медленно | 1. Позвоночный канал на шейном уровне имеет большое резервное пространство, вследствие чего сдавление спинного мозга развивается поздно |
| 2. Синдром компрессионной радикуломиелоишемии не подлежит хирургическому лечению | 2. При формировании синдрома компрессионной радикуломиелоишемии развиваются необратимые изменения в корешках конского хвоста |
| 3. Симптоматика при синдроме позвоночной артерии обычно провоцируется наклоном головы вперед | 3. Раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии (нерва Франка) приводит к ее спазму и кратковременной ишемии в вертебробазилярном бассейне |
| 4. Консервативная терапия болевых синдромов остеохондроза позвоночника предполагает использование стимуляторов периферического кровообращения | 4. Длительно существующий болевой синдром приводит к ишемии структур периферической нервной системы, что требует коррекции |
| 5. Одним из значимых патогенетических факторов прогрессирования остеохондроза позвоночника является ослабление рессорной функции паравертебральных мышц | 5. Причиной формирования болей в стадии люмбаго является раздражение окончаний возвратного нерва Люшка |
Ответы: 1-С; 2-Е; 3-Д; 4-А; 5-В.
12. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
11.1 Больная, 52 лет, жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, с иррадиацией в левую руку, онемение I - III пальцев левой руки.
ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больной около года, когда появились вышеперечисленные жалобы. Курсы консервативной терапии (анальгетики, сосудистые препараты) без заметного эффекта.
ANAMNESIS VITAE.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: туберкулез легких (на данный момент снята с учета у фтизиатра). Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии в анамнезе отсутствуют. Наследственность не отягощена. Черепно-мозговые травмы, переломы, в анамнезе отсутствуют.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ 16 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. АД 100/70 мм рт.ст. ПУЛЬС 78 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательны. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S. Чувствительность лица не нарушена. Носогубные складки симметричны. Слух не нарушен. Фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии. Тонус мышц нормальный. Сила мышц в правой руке не изменена, в левой кисти снижена до 3-х баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет уверенно. Чувствительность на туловище сохранена, отмечается гипестезия в зоне иннервации С6-С7 корешков слева.
Вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения.
2. Клинический диагноз.
3. Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.
4. Лечение данной больной.
5. Прогноз заболевания.
11.2 Больная, 48 лет жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, больше справа, боли в правой руке.
ANAMNESIS MORBI.
Заболела остро 4 месяца назад, когда после неловкого падения впервые возникли эти жалобы. Прошла курс консервативного лечения со значительным эффектом. Повторное обострение возникло две недели назад после интенсивной физической нагрузки.
ANAMNESIS VITAE.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОРВИ.
Аллергологический анамнез не отягощен.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ 16 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. АД 120/80 мм рт.ст. ПУЛЬС 72 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательны. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S. Чувствительность лица не нарушена. Носогубные складки симметричны. Слух не нарушен. Фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии. Тонус мышц нормальный. Парез мышц правой кисти (3 балла). Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, общий фон сухожильных рефлексов живой. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет уверенно. Чувствительность на туловище сохранена. Гипестезия в зоне иннервации С6- сегмента справа.
Больная обследована. При рентгенографии шейного отдела позвоночника на фоне признаков шейного остеохондроза выявляется значительное снижение высоты диска С5-С6 с наличием остеофитов от задней поверхности тел позвонков С5-С6.
Вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения.
2. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
3. Клинический диагноз.
4. Лечение данного заболевания.
11.3. Больная 46 лет, при поступлении жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие по задней поверхности левой ноги, усиливающиеся при физической нагрузке, кашле, чихании, на слабость подошвенного сгибания левой ноги.
ANAMNESIS MORBI.
Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 2,5 лет. Курсы консервативной терапии без существенного эффекта.
ANAMNESIS VITAE.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОРЗ, грипп. Непереносимость пенициллина (сыпь, кожный зуд).
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ 16 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. АД 130/90 мм рт.ст. ПУЛЬС 78 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S. Чувствительных и мимических нарушений на лице нет. Слух не нарушен. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S. Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах D=S снижены, отсутствует левый ахиллов. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Гипестезия в зоне иннервации S1 корешка слева. Анталгическая поза. Сколиоз. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены. Болезненность при пальпации остистых отростков L4-S1 позвонков. Cимптом Ласега справа положителен под углом 80 градусов, слева - под углом 45 градусов. Имеется слабость подошвенного сгибания левой стопы.
Больной выполнена МР- томография поясничного отдела позвоночника.
Рисунок 6. МР-томограмма больной 46 лет.
Вопросы:
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы.
2. Топический диагноз поражения нервной системы.
3. Клинический диагноз.
4. Лечение данного заболевания.
Решение данной задачи.
1. У больной имеют место как рефлекторные, так и компрессионные синдромы остеохондроза поясничного отдела позвоночника. К первой группе относится боль в поясничном отделе (люмбалгия) а также выявленными в ходе объективного осмотра анталгической позой, сколиозом и ограничением подвижности позвонков. Вторые представлены радикулярными болями, отсутствием левого ахиллова рефлекса, слабостью подошвенного сгибания левой стопы, гипестезией в зоне иннервации S1- сегмента слева.
2. Компрессионные синдромы свидетельствуют о частичном поражении левого корешка S1.
3. С учетом жалоб больной, данных объективного осмотра, свидетельствующих о наличии как рефлекторной, так и компрессионной симптоматики, выявления на МР- томографии признаков сдавления элементов позвоночного канала можно сформулировать клинический диагноз следующим образом: поясничный остеохондроз, грыжа диска L5-S1 позвонков с радикулопатией S1 слева.
4. Отсутствие клинического эффекта в результате проводимой консервативной терапии болей уже в течение 2,5 лет обусловливает необходимость оперативного лечения: удаления грыжи межпозвонкового диска и декомпрессии левого корешка S1 задним доступом.
11.4 Больной, 56 лет, предъявляет жалобы на боли по задней и наружной поверхности правой ноги, онемение в правой ноге.
ANAMNESIS MORBI.
Боли беспокоят в течение 3-х недель. Амбулаторно принимал обезболивающие препараты без существенного эффекта.
ANAMNESIS VITAE.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОРВИ, скарлатина.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ 14 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. ПУЛЬС 70 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная Защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S. Чувствительных и мимических нарушений на лице нет. Слух не нарушен. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S. Коленные рефлексы D=S. Рефлекс с ахиллова сухожилия справа отсутствует, слева сохранен. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Гипестезия в зоне иннервации L5-S1 корешков справа. Cимптомы натяжения выражены. Слабость тыльного сгибания правой стопы.
Больной обследован. Выполнена МР- томография поясничного отдела позвоночника (рисунок 7).
Рисунок 7. МР- томография больного 56 лет.
Вопросы:
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы.
2. Клинический диагноз.
3. Лечение данного заболевания.
Решение данной задачи.
1. В клинической картине имеют место исключительно компрессионные синдромы остеохондроза поясничного отдела позвоночника (корешковые боли, отсутствие правого ахиллова рефлекса, слабость тыльного сгибания правой стопы, гипестезия в зоне иннервации L5-S1- сегмента справа).
2. Компрессионные синдромы свидетельствуют о частичном поражении правых корешков L5-S1.
3. Основываясь на клинических данных и МР- томографических признаков сдавления элементов позвоночного канала на уровне L4-L5 можно сформулировать клинический диагноз следующим образом: поясничный остеохондроз, грыжа диска L4-L5 позвонков с радикулопатией L5-S1 справа.
4. Учитывая малый срок обострения болей, целесообразно проведение курса консервативной терапии с использованием ограничения физической активности, обезболивающих препаратов (ксефокам, найз), периферических вазоактивных средств (актовегин, трентал). При отсутствии отчетливого клинического эффекта в течение 2 месяцев необходимо оперативное лечение (удаление грыжи диска L4-L5 справа).
11.5. Больной, 58 лет, жалуется на боли в шее, боли и слабость в правой руке, слабость в ногах.
ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больным в течении нескольких лет, начало заболевания связывает с травмой С5 позвонка 18 лет назад. Состояние постепенно прогрессивно ухудшается. В амбулаторных условиях лечение без эффекта.
ANAMNESIS VITAE.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический гепатит В.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ 16 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. АД 120/90 мм рт.ст. ПУЛЬС 68 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательны. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S. Чувствительность лица не нарушена. Носогубные складки симметричны. Слух не нарушен. Фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии. Тонус мышц нормальный. Периферический парез в правой руке (4 балла) и нижний спастический парапарез (3 балла). Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D<S, с ног- D=S, оживлены с расширением рефлексогенных зон. Двусторонние рефлексы Бабинского. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет уверенно. Гипестезия в зоне иннервации С6-С7- сегментов справа.
Больной обследован. На МР- томографии шейного отдела позвоночника определяется следующая картина.
Рисунок 8. МР- томография больного 58 лет.
Вопросы:
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы.
2. Топический диагноз поражения нервной системы.
3. Клинический диагноз.
4. Лечение данного заболевания.
Решение данной задачи:
1. Синдром поражения С6-С7 корешков справа складывается из периферического пареза мышц правой руке в комплексе с корешковыми болями лампасного характера и сегментарной гипестезией всех видов чувствительности в зоне иннервации С6-С7 сегментов. Синдром двустороннего поражения кортикоспинальных трактов представлен нижним спастическим парапарезом с гиперрефлексией сухожильных и периостальных рефлексов, появлением патологических рефлексов Бабинского.
2. Уровень поражения нервной системы- шейное утолщение спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков с патологией корешков С6-С7, а также передних и боковых кортикоспинальных трактов на этом уровне.
3. Клинический диагноз: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска С5-С6 справа. Компрессионная спондилогенная миелопатия. Нижний спастический парапарез.
4. С учетом радикулярной и спинальной компрессии, которая, помимо клинической картины, подтверждается также и данными МР- томографии шейного отдела позвоночника больному показано оперативное лечение, которое заключается в удалении грыжи межпозвонкового диска передним доступом, декомпрессии спинного мозга с последующей стабилизацией шейного отдела позвоночника. Консервативное лечение в послеоперационном периоде в обязательном порядке должно включать вазоактивную терапию (спазмолитики, антиагреганты), ноотропные препараты, раннюю активизацию больного, лечебную физкультуру, массаж.
11.6 Больная, 49 лет. Жалобы на боли в шее, распространяющиеся в затылок, головокружение, шум в ушах, ощущение «мелькания мушек» в глазах.
Перечисленные жалобы возникают резко, обычно после неловкого поворота головы, запрокидывания головы назад.
ANAMNESIS VITAE.
В течение 10 лет больная страдает распространенным остеохондрозом с периодическими обострениями болей в шее и между лопатками.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ 14 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. ЧСС 76 в минуту. АД 130/90 мм рт.ст. ПУЛЬС 76 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная Защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Лицо симметрично. Глотание, фонация, артикуляция не нарушены, язык по средней линии. Мышечный тонус диффузно снижен. Парезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, D=S; патологических знаков нет. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга пошатывается без четкой латерализации. Пальце- носовая проба с легкой интенцией с обеих сторон. Движения в шейном отделе резко ограничены из-за болей и мышечного напряжения.
При спондилографии шейного отдела позвоночника определяется выраженный унковертебральный артроз.
Вопросы:
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, определите топический очаг поражения нервной системы.
2. Предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
4. Тактика лечения.
Решение данной задачи.
1. Пароксизмально возникающие жалобы больной на боли в шее и затылочной области обусловлены раздражением корешков шейного сплетения. Приступы головокружения и шума в ушах обусловлены раздражением вестибулярной и слуховой порций VIII нерва. Ощущения «мелькания мушек» в глазах, являющиеся по сути простыми зрительными галлюцинациями, вызваны раздражением затылочных долей головного мозга. Наконец, статико-локомоторная атаксия и мышечная гипотония говорят о поражении мозжечка. Все эти образования нервной системы объединены общим бассейном кровоснабжения, который формируют парные позвоночные и основная артерии.
2. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Синдром позвоночной артерии, функциональная стадия.
3. Определенную помощь в диагностике синдрома позвоночной артерии может оказать функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника, выполняемая в положении максимального сгибания и разгибания шеи. При этом возможно установление нестабильности шейных позвонков, что может быть причиной раздражения симпатического сплетения артерии и развития данного синдрома.
4. Функциональная стадия синдрома позвоночной артерии лечится консервативно. В основе лечения лежат два направления: иммобилизация шейного отдела позвоночника, достигаемая за счет использования различных головодержателей и использование стимуляторов мозгового кровообращения. При отсутствии эффективности консервативной терапии и появлении стойкой неврологической симптоматики выпадения больной показано оперативное лечение (трепанация канала позвоночной артерии).
13. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Остеохондроз позвоночника представляет актуальную междисциплинарную проблему современной медицины. Важность его изучения обусловлена широкой распространенностью и богатством клинических оттенков дегенеративного вертебрального процесса. Больные с неврологическими осложнениями остеохондроза позвоночника являются наиболее частой категорией пациентов в практике работы врачей-неврологов и нейрохирургов.
В то же время, определенной проблемой до сих пор остается отсутствие единого подхода к тактике и лечению неврологических осложнений остеохондроза позвоночника. Именно поэтому своевременность и адекватность лечения данной категории больных приобретают первостепенное значение. Углубленное изучение данной проблемы необходимо уже на студенческом уровне.
Данное учебное пособие раскрывает вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения проявлений остеохондроза шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. В предисловии отражена актуальность изучения проблемы. Методические указания определяют читательский интерес данного пособия и детализируют методы и техническое обеспечение самостоятельной работы студентов при изучении учебного материала.
В третьей главе пособия раскрыты биомеханические аспекты развития остеохондроза позвоночника, освещены основные патогенетические стадии дегенеративного процесса. Четвертая, пятая и шестая главы детализируют клиническую картину неврологических осложнений остеохондроза шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, соответственно. В седьмой главе, посвященной диагностике клинических форм остеохондроза, приведены рентгенограммы и магниторезонансные томограммы пациентов. Включение в пособие данных иллюстраций значительно облегчает усвоение учебного материала. Вопросы консервативного и оперативного лечения больных остеохондрозом позвоночника изложены в восьмой главе.
Представленные контрольные вопросы дают возможность студентам оценить степень усвоения материала при подготовке к занятиям. Массивный образовательный блок представлен тестовыми заданиями и ситуационными задачами, которые могут быть использованы студентами в ходе самостоятельной работы для формирования навыков применения полученных знаний. В приложении, помимо традиционных списка использованных сокращений и рекомендуемой литературы, приведен примерный комплекс физических упражнений для самостоятельных занятий больных поясничным остеохондрозом.
Учебное пособие предназначено для студентов лечебных факультетов медицинских вузов при обучении на кафедрах неврологии и нейрохирургии (курсах нейрохирургии). Кроме того, оно может быть использовано в процессе обучения специалистов на стадии последипломного образования (неврология, нейрохирургия). Составитель будет признателен за высказанные замечания по содержанию пособия.
14. ПРИЛОЖЕНИЕ.
14.1. Список использованных сокращений.
АД- артериальное давление
КТ- компьютерная томография
мм- миллиметр
мм рт. ст.- миллиметр ртутного столба
МРТ- магнитно-резонансная томография
см- сантиметр
ЦНС- центральная нервная система
14.2. Комплекс для самостоятельных занятий лечебной физкультурой при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Комплекс подготовлен инструктором ЛФК ЦКБ ЛОО при СМ СССР О.Б. Рубайловым под общей редакцией зав.отделением ЛФК В.И.Зубкова.
Комплекс размещен с разрешения профессора Шмырева В.И., заведующего 1-го неврологического отделения ЦКБ МЦ Президента РФ.
Появление болевых ощущений во время выполнения упражнений является сигналом к снижению амплитуды выполнения упражнений, их интенсивности или к полному прекращению их выполнения.
Для того, чтобы занятия лечебной гимнастикой приносили наибольшую пользу, следует:
а) выполнять упражнения ежедневно;
б) выполнять упражнения старательно, в медленном темпе, не искажая самовольно форму, скорость и интенсивность выполняемых упражнений;
в) при выполнении упражнений не задерживать дыхание;
г) периодически консультироваться с врачом, не скрывая от него свои недуги.
Примерный комплекс лечебной гимнастики. применяемый в остром периоде (начальный этап)
И.п. лежа. Сгибание и разгибание стоп и пальцев кистей в кулак.
И.п. лежа, левая нога согнута в колене. Сгибание и разгибание правой ноги, скользя пяткой по постели. После 8-10 повторений - то же другой ногой.
И.п. лека. Поочередные поднимания рук вверх.
И.п. лека, левая нога согнута в колене. Отведение правой ноги в сторону. После 8-10 повторений -- то же другой ногой.
И.п. лежа, руки к плечам. Круги согнутыми руками вперед и назад.
И.п. лежа. Поочередные выпрямления ног в коленях, опираясь бедрами о валик.
И.п. лежа, ноги согнуты. Поочередное сгибание согнутых ног к животу.
И.п. лежа. Сгибание рук к плечам в сочетании с дыханием.
И.п. лежа, ноги согнуты. Поочередное отведение коленей в стороны.
И.п. лежа, ноги согнуты. Руки вверх - вдох, прижать колено к животу - выдох. То же - другой ногой.
И.п. лежа, ноги врозь. Ротация ног внутрь и наружу"
И.п. лежа. Диафрагмальное дыхание.
