Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

§ угревая болезнь (характерна для подростков, течение прогрессирующее, элементы - комедоны, папулы, пустулы, узлы, рубцы);

§ пустулёзный сифилид (плотный инфильтрат в основании пустул резко отграничен от окружающей кожи; одновременное наличие других элементов (розеолы, папулы); наличие полиаденита; положительные серореакции на сифилис);

§ папулонекротический туберкулёз кожи (полушаровидные папулы красноватого цвета с синюшным оттенком плотной консистенции, центральной части которой - некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку, после её удаления - округлая язвочка с крутыми краями è характерный вдавленный, или «штампованный», рубчик. Папулы располагаются диффузно, преимущественно в области суставов. Наблюдается чаще у молодых женщин);

§ фолликулит (Поверхностный (остиофолликулит): гнойнички (пустулы) размером до 5 мм в диаметре, конической или полушаровидной формы, связанные с устьями волосяных воронок и пронизанные обычно в центральной части волосом. Окружены розово-красным воспалительным ободком; болевой синдром отсутствует. На 2—3-й день содержимое гнойничков ссыхается в коричневую корку, после отторжения - незначительная пигментация и шелушение.

Глубокий: плотноватых болезненных узелки красного цвета размером до 10 мм с пустулой на поверхности, которая пронизана волосом. Через несколько дней пустула вскрывается или ссыхается в желтую корку, а узелок разрешается. Может развиться самостоятельно или после остиофолликулита. Чаще отмечаются у мужчин, преимущественно на участках кожи, подвергающихся давлению или трению, например одеждой, повязкой, а также на волосистой части головы).

Таким образом, на основании жалоб (воспалительное поражение кожи гнойничковыми элементами различной степени зрелости), анамнеза и клинической картины выставляется диагноз угревая болезнь.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

На мембране себоцитов – клеток сальных желез – имеются R_{тестостерона}.

Избыток тестостерона (по разным причинам, чаще всего – гормональные перестройки в пубертате) è гиперпродукция кожного сала è изменение консистенции и химического состава липидов кожного сала (¯ПНЖК) è выключение принципа отрицательной обратной связи è ­кератинизация эпителиоцитов устьев желёз + присоединение микроорганизмов (чаще – стафилококки) è закупорка протоков + интенсивное размножение м/о è воспалительная реакция в самой железе и вокруг неё.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы.

· системная терапия

o противомикробная (метронидазол, тетрациклины, макролиды, цефалоспорины);

o иммуномодулирующая (стафилококковый анатоксин, иммунал и другие БАДы);

o НПВС (ибупрофен, мелоксикам);

o витаминотерапия (Zn-содержащие витаминные комплексы «Центрум», «Витрум»);

o ретиноиды (при тяжёлом течении - роаккутан);

· местная терапия:

o топические ретиноиды (дифферин);

o антибактериальная терапия (метронидазол, зинерит);

o косметическое хирургическое воздействие;

o физиотерапевтическое лечение:

§ УФ-облучение;

§ электрофорез лекарственных веществ;

§ криотерапия.

Лист назначений:

Режим общий.

Стол №15

Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Tab. Azithromycini 0,5

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день после еды.

«Молочко Видаля» – наружно, точечно.

крем «Скинонорм» – наружно.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

Дата курации	Дневник наблюдений	Назначения
22.09.2016 Т 36,6 °С Пульс 82 уд./мин. ЧД - 18 уд./мин. АД - 130/80	Общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. На коже лица, груди и спины на гиперемированном фоне папулы, пустулы, комедоны, комедоны, корочки. Спал спокойно, физиологические отправления в норме.	Стол № 15. Режим общий. ОАК, БАК, ОАМ. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Azithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день после еды. «Молочко Видаля» – наружно, точечно. крем «Скинонорм» – наружно. Подпись куратора _________
23.09.2016 Т 36,6 °С Пульс 80 уд./мин. ЧД - 16 уд./мин. АД - 125/70	Общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. На коже лица, груди и спины на гиперемированном фоне регрессируют папулы, пустулы, комедоны, комедоны, корочки. Спал спокойно, физиологические отправления в норме.	Стол № 15. Режим общий. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Azithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день после еды. «Молочко Видаля» – наружно, точечно. крем «Скинонорм» – наружно. Подпись куратора _________
26.09.2016 Т 36,6 °С Пульс 78 уд./мин. ЧД - 17 уд./мин. АД - 130/75	Общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. В очагах поражения наблюдается положительная динамика. Спал спокойно, физиологические отправления в норме.	Стол № 15. Режим общий. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Azithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день после еды. «Молочко Видаля» – наружно, точечно. крем «Скинонорм» – наружно. Подпись куратора _________

 

ПРОГНОЗ

Для жизни – благоприятный, без потери трудоспособности.

ЭПИКРИЗ

Больной Харитонович Иван Андреевич, 18 лет, находился на стационарном лечении и обследовании в УЗ «Городской клинический кожно-венерологический диспансер» с 20.09.2016 по 27.09.2016 с клиническим диагнозом угревая болезнь.

Поступил с жалобами на поражение кожи лица, шеи, груди и спины.

Анамнестические данные: После похудения (примерно на 20 кг) на коже лба появились высыпания, которые постепенно распространились на всё лицо, затем шею, грудь и спину. Амбулаторно обрабатывал поражённые участки тела раствором хлоргексидина и антибактериальными мазями. Стойкого эффекта добиться не удалось, и пациенту была предложена плановая госпитализация.

При поступлении состояние удовлетворительное.

По органам и системам:

Кожа бледно-розовая, сухая, эластичная. На гиперемированном фоне кожи лица, груди и спины имелись высыпания – папулы, пустулы, комедоны и корочки. Слизистые конъюнктив, полости рта и задней стенки глотки без видимых изменений. Общее развитие мускулатуры, сила и тонус мышц рук и ног соответствуют полу, возрасту и образу жизни. Координация движений не нарушена.

Со стороны костной системы патологии не выявлены, рахитические деформации отсутствуют.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается ритмичный учащенный напряжённый нормального наполнения на обеих руках синхронный пульс. Аускультативно – систолический шум, АД – 130/70.

Небные миндалины не гипертрофированы.

Со стороны дыхательной, пищеварительной, выделительной, эндокринной и нервной систем изменения не выявлены.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови (22.09.2016):

RBC	5,4	3,9-5,4 (1012/л)
HGB		130-160 г/л
HCT	0,46	0,35-0,5
МСV		80-97 фл
МСH	28,9	26,5-33,5 нг
МСHС		300-370 г/л
RDW	10,5	10-15%
ЦП	0,84	0,8-1,02
WBC		3,5-9 (109/л)
Baso	0,1	менее 1%
Eosin		1-5%
Band		1-6%
Segm		47-72%
Lymph		19-39%
Mono		2-11%
PLT		150-390 (109/л)
ESR		1-10 мм/ч

Заключение: лимфоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи (22.09.2016):

цвет	с/ж	с/ж
прозрачность	+	+
удельный вес		1012-1020
реакция	нейтральная	кислая
глюкоза	-	-
белок	0,144 г/л	менее 0,140 г/л
плоский эпителий	-	2-4 п/з
лейкоциты	-	3-5 п/з
слизь	-	-

Заключение: незначительная протеинурия.

Больному проводилось следующее леченiе:

ü Метронидазол 0,25 - по 1 таблетке 3 раза в день.

ü Азитромицин 0,5 - по 1 таблетке 1 раз в день после еды;

ü «Молочко Видаля» – наружно, точечно;

ü крем «Скинонорм» – наружно.

Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением и со следующими рекомендациями:

· соблюдение режима труда и отдыха, избегание стрессовых ситуаций;

· замена вида спорта, работа с профессиональным тренером, постановка спортивного дыхания;

· сбалансированное питание.

Дата «27» сентября 20 16 Подпись куратора __________________

Используемая литература:

Кожные и венерические заболевания. Под редакцией О.Л.Иванова

Панкратов В.Г. Дерматология: учеб. пособие в 2 ч. Ч. 2. Неинфекционная дерматология / В. Г. [и др.]; под ред. В. Г. Панкратова. 2-е изд. – Минск: БГМУ, 2009. – 220 с.

Куратор Липский Егор Анатольевич Подпись ____________________