VI. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ.

Рост - 178 см, осанка правильная, телосложение нормостеническое. Форма грудной клетки правильная. Позвоночник имеет физиологический S - образный изгиб, выраженность умеренная. Костно-мышечная система развита без патологий, Мышцы развиты хорошо, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен. Суставы без деформаций, безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности. Объем движения полный. Оси верхних и нижних конечностей без паталогии.

 

VII. МЕСТНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ТРАВМЫ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Осмотр – положение больного: транспортировка на щите. Область позвоночника без видимых деформаций. В верхней части спины кровоподтеки, ссадины, предположительно от ударов палкой. Грудная клетка без видимой деформации.

Пальпация – пальпация остистых отростков в проекции Th XII болезненна. Костная крепитация при пальпации. Движения в поясничном отделе ограничены. Симптом осевой нагрузки положителен. Движения, чувствительность, кровоснабжение верхних и нижних конечностей сохранены. Подкожная крепитация при пальпации в проекции 6 ребра слева.

 

Измерение длины верхней и нижней конечности

Стороны измерения	Относительная длина в/конечность	Абсолют. длина	Относительная длина н/конечность	Абсолют. длина
плечо	предпл.	бедро	голень
Правая Левая Разница

 

Измерение окружности сегментов конечностей

Стороны измерения

Плечо

Предплечье

Бедро

Голень

в/3

с/3

н/3

в/3

с/3

н/3

в/3

с/3

н/3

в/3

с/3

н/3

Правая Левая Разница

 

Измерение объёма движений в суставах конечностей

Стороны измерения

Плеч. суст.

Локт. суст.

Кист. суст.

Т/бед. суст.

Кол. суст.

Г/ст. суст.

сгиб.

разг.

сгиб.

разг.

сгиб.

разг.

сгиб.

разг.

сгиб.

разг.

сгиб.

Разг.

Правая Левая Разница

Предварительный диагноз: Закрытый компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка, перелом 5 и 6 ребер слева с повреждением плевры легкого, левосторонняя подкожная эмфизема, алкогольное опьянение.

 

Схема и описание рентгенограмм:

Компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка I степени, перелом 5 и 6 ребер слева, подкожная эмфизема.

 

Лабораторные данные:

12.01.04 Концентрация алкоголя= 4пром.

12.01.04 Рв: Отрицательный.

12.01.04 Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,5*10¹²

Гемоглобин - 131 г/л

Цветовой показатель - 0,95

Лейкоциты - 4*10⁹

Эозинофилы - 5%

Палочкоядерные -25%

Сегментоядерные - 70%

Лимфоциты - 37%

Моноциты - 13%

Протромбин - 50%

Глюкоза - 3,6 ммоль/л

12.01.04 Биохимический Анализ крови:

Мочевина. Креатинин. Холестерин. Билирубин Общий Прямой Непрямой. АЛТ АСТ КФК b-липопротеиды

6,4ммоль/л 70 мкмоль/л 4,9 ммоль/л   20,3 мкмоль/л 4,7 мкмоль/л 15,6 мкмоль/л 0,3 мкмоль/л 0,2мкмоль/л 49 ед

12.01.04 Общий анализ мочи:

Цвет Реакция. Удельный вес. Белок Сахар. Лейкоциты Эритроциты. Эпителий

светло-желтый. Кислая отриц. отриц. 1-2 в поле зрения. свежие 0-2 в поле зрения плоский 1-3 в поле зрения

ЭКГ: нормограмма., чсс = 74 удара в минуту.

 

VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Диагноз поставлен на основании жалоб: боль в плевом боку грудной клетки, усиливающаяся при форсированном дыхании и пальпации; боль в спине в области перехода грудного отдела позвоночника в поясничный, объективного обследования: пальпация остистых отростков в проекции Th XII болезненна. Костная крепитация при пальпации. Движения в поясничном отделе ограничены. Симптом осевой нагрузки положителен; рентгенологических и лабораторных исследований.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ И ПОЛНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЬНОГО.

Закрытый компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка I степени, перелом 5 и 6 ребер слева с повреждением плевры легкого, левосторонняя подкожная эмфизема, алкогольное опьянение.

 

IX. ЛЕЧЕНИЕ.

Функциональный метод - вытяжение по Древинг - Гориневской показан при I степени компрессии(не более 1/3 высоты) и отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала.

Принцип метода: иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назначение ЛФК, направленное на создание полноценного "мышечного корсета". Расправление сломанного позвонка при этом не проводят. Деформация корригируется за счет компенсаторного искривления его смежных участков. Корсет в типичных случаях не накладывают.

С целью обезболивания: Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml в/м, 6-11-17-22

Отменить 13.01.04 в 5:00.

Sol. Analgini 50% - 2 ml - в/м 2 р/д.

Sol. Dimedroli 2% - 1 ml - в/м 2 р/д.

 

X. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Возможные осложнения в процессе лечения: сращение со смещением отломков, замедленное сращение.

 

 

XI. ДНЕВНИК.

14.01.04 Общее состояние удовлетворительное, Т 36,7, АД 120/80 мм рт ст, Ps = 73 уд/мин, кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме. Назначения без изменений.

16.01.04 Общее состояние удовлетворительное, Т 36,7, АД 120/80 мм рт ст, Ps = 73 уд/мин, кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме. Назначения без изменений

19.01.04 Общее состояние удовлетворительное, Т 36,7, АД 120/80 мм рт ст, Ps = 73 уд/мин, кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме. Назначения без изменений

21.01.04 Общее состояние удовлетворительное, Т 36,7, АД 120/80 мм рт ст, Ps = 73 уд/мин, кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме. Отменить димедрол и анальгин в/м.

 

XII. ЭПИКРИЗ.

Больной Уколов Н.А. поступил 12.01.04 с жалобами на боль в плевом боку грудной клетки, усиливающаяся при форсированном дыхании и пальпации; боль в спине в области перехода грудного отдела позвоночника в поясничный. При проведенных обследованиях выявлено пальпация остистых отростков в проекции Th XII болезненна. Костная крепитация при пальпации. Движения в поясничном отделе ограничены. Симптом осевой нагрузки положителен, В верхней части спины кровоподтеки, ссадины, предположительно от ударов палкой, Подкожная крепитация при пальпации в проекции 6 ребра слева. Рентгенологическое исследование: Компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка I степени, перелом 5 и 6 ребер слева, подкожная эмфизема. Поставлен диагноз: Закрытый компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка I степени, перелом 5 и 6 ребер слева с повреждением плевры легкого, левосторонняя подкожная эмфизема, алкогольное опьянение. Назначено лечение: Вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите по Древинг - Гориневской, анальгетики. Состояние больного улучшилось наступило выздоровление.

Рекомендации: избегать осевых нагрузок на позвоночник, занятия ЛФК.

 

XIII. ПРОГНОЗ.

Прогноз для жизни больного и восстановления трудоспособности благоприятный.

 

XIV. ИСПОЛЬЗУЕМЯ ЛИТЕРАТУРА.

1. Лекционный материал кафедры.

2. Травматология и ортопедия. Под ред. Х.А. Мусалатова, Г.С. Юмашева, - 1995

3. Методика обследования травматологических и ортопедических больных методические рекомендации для студентов. Составители: М. М. Рожинский, В. М. Мирджалилов - 1986 г.

 

XV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ.

1. Измерение абсолютной и относительной длины, окружности конечностей.

2. Наложение гипсовой повязки.