Рост - 178 см, осанка правильная, телосложение нормостеническое. Форма грудной клетки правильная. Позвоночник имеет физиологический S - образный изгиб, выраженность умеренная. Костно-мышечная система развита без патологий, Мышцы развиты хорошо, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен. Суставы без деформаций, безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности. Объем движения полный. Оси верхних и нижних конечностей без паталогии.
VII. МЕСТНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ТРАВМЫ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Осмотр – положение больного: транспортировка на щите. Область позвоночника без видимых деформаций. В верхней части спины кровоподтеки, ссадины, предположительно от ударов палкой. Грудная клетка без видимой деформации.
Пальпация – пальпация остистых отростков в проекции Th XII болезненна. Костная крепитация при пальпации. Движения в поясничном отделе ограничены. Симптом осевой нагрузки положителен. Движения, чувствительность, кровоснабжение верхних и нижних конечностей сохранены. Подкожная крепитация при пальпации в проекции 6 ребра слева.
Измерение длины верхней и нижней конечности
| Стороны измерения | Относительная длина в/конечность | Абсолют. длина | Относительная длина н/конечность | Абсолют. длина | ||
| плечо | предпл. | бедро | голень | |||
| Правая Левая Разница |
Измерение окружности сегментов конечностей
| Стороны измерения | Плечо | Предплечье | Бедро | Голень | ||||||||
| в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 | |
| Правая Левая Разница |
Измерение объёма движений в суставах конечностей
| Стороны измерения | Плеч. суст. | Локт. суст. | Кист. суст. | Т/бед. суст. | Кол. суст. | Г/ст. суст. | ||||||
| сгиб. | разг. | сгиб. | разг. | сгиб. | разг. | сгиб. | разг. | сгиб. | разг. | сгиб. | Разг. | |
| Правая Левая Разница |
Предварительный диагноз: Закрытый компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка, перелом 5 и 6 ребер слева с повреждением плевры легкого, левосторонняя подкожная эмфизема, алкогольное опьянение.
Схема и описание рентгенограмм:
Компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка I степени, перелом 5 и 6 ребер слева, подкожная эмфизема.
Лабораторные данные:
12.01.04 Концентрация алкоголя= 4пром.
12.01.04 Рв: Отрицательный.
12.01.04 Общий анализ крови:
Эритроциты - 4,5*1012
Гемоглобин - 131 г/л
Цветовой показатель - 0,95
Лейкоциты - 4*109
Эозинофилы - 5%
Палочкоядерные -25%
Сегментоядерные - 70%
Лимфоциты - 37%
Моноциты - 13%
Протромбин - 50%
Глюкоза - 3,6 ммоль/л
12.01.04 Биохимический Анализ крови:
| Мочевина. Креатинин. Холестерин. Билирубин Общий Прямой Непрямой. АЛТ АСТ КФК b-липопротеиды | 6,4ммоль/л 70 мкмоль/л 4,9 ммоль/л 20,3 мкмоль/л 4,7 мкмоль/л 15,6 мкмоль/л 0,3 мкмоль/л 0,2мкмоль/л 49 ед |
12.01.04 Общий анализ мочи:
| Цвет Реакция. Удельный вес. Белок Сахар. Лейкоциты Эритроциты. Эпителий | светло-желтый. Кислая отриц. отриц. 1-2 в поле зрения. свежие 0-2 в поле зрения плоский 1-3 в поле зрения |
ЭКГ: нормограмма., чсс = 74 удара в минуту.
VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.
Диагноз поставлен на основании жалоб: боль в плевом боку грудной клетки, усиливающаяся при форсированном дыхании и пальпации; боль в спине в области перехода грудного отдела позвоночника в поясничный, объективного обследования: пальпация остистых отростков в проекции Th XII болезненна. Костная крепитация при пальпации. Движения в поясничном отделе ограничены. Симптом осевой нагрузки положителен; рентгенологических и лабораторных исследований.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ И ПОЛНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЬНОГО.
Закрытый компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка I степени, перелом 5 и 6 ребер слева с повреждением плевры легкого, левосторонняя подкожная эмфизема, алкогольное опьянение.
IX. ЛЕЧЕНИЕ.
Функциональный метод - вытяжение по Древинг - Гориневской показан при I степени компрессии(не более 1/3 высоты) и отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала.
Принцип метода: иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назначение ЛФК, направленное на создание полноценного "мышечного корсета". Расправление сломанного позвонка при этом не проводят. Деформация корригируется за счет компенсаторного искривления его смежных участков. Корсет в типичных случаях не накладывают.
С целью обезболивания: Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml в/м, 6-11-17-22
Отменить 13.01.04 в 5:00.
Sol. Analgini 50% - 2 ml - в/м 2 р/д.
Sol. Dimedroli 2% - 1 ml - в/м 2 р/д.
X. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Возможные осложнения в процессе лечения: сращение со смещением отломков, замедленное сращение.
XI. ДНЕВНИК.
14.01.04 Общее состояние удовлетворительное, Т 36,7, АД 120/80 мм рт ст, Ps = 73 уд/мин, кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме. Назначения без изменений.
16.01.04 Общее состояние удовлетворительное, Т 36,7, АД 120/80 мм рт ст, Ps = 73 уд/мин, кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме. Назначения без изменений
19.01.04 Общее состояние удовлетворительное, Т 36,7, АД 120/80 мм рт ст, Ps = 73 уд/мин, кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме. Назначения без изменений
21.01.04 Общее состояние удовлетворительное, Т 36,7, АД 120/80 мм рт ст, Ps = 73 уд/мин, кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме. Отменить димедрол и анальгин в/м.
XII. ЭПИКРИЗ.
Больной Уколов Н.А. поступил 12.01.04 с жалобами на боль в плевом боку грудной клетки, усиливающаяся при форсированном дыхании и пальпации; боль в спине в области перехода грудного отдела позвоночника в поясничный. При проведенных обследованиях выявлено пальпация остистых отростков в проекции Th XII болезненна. Костная крепитация при пальпации. Движения в поясничном отделе ограничены. Симптом осевой нагрузки положителен, В верхней части спины кровоподтеки, ссадины, предположительно от ударов палкой, Подкожная крепитация при пальпации в проекции 6 ребра слева. Рентгенологическое исследование: Компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка I степени, перелом 5 и 6 ребер слева, подкожная эмфизема. Поставлен диагноз: Закрытый компрессионный перелом тела 12 грудного позвонка I степени, перелом 5 и 6 ребер слева с повреждением плевры легкого, левосторонняя подкожная эмфизема, алкогольное опьянение. Назначено лечение: Вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите по Древинг - Гориневской, анальгетики. Состояние больного улучшилось наступило выздоровление.
Рекомендации: избегать осевых нагрузок на позвоночник, занятия ЛФК.
XIII. ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни больного и восстановления трудоспособности благоприятный.
XIV. ИСПОЛЬЗУЕМЯ ЛИТЕРАТУРА.
1. Лекционный материал кафедры.
2. Травматология и ортопедия. Под ред. Х.А. Мусалатова, Г.С. Юмашева, - 1995
3. Методика обследования травматологических и ортопедических больных методические рекомендации для студентов. Составители: М. М. Рожинский, В. М. Мирджалилов - 1986 г.
XV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ.
1. Измерение абсолютной и относительной длины, окружности конечностей.
2. Наложение гипсовой повязки.
