Фасций клётчаточныё пространства верхней конечности

Дельтовидная область (рис. 6). Поверхностная фасция дельтовидной области выражена различно: лучше она вы­ражена в зоне акромиальной части дельтовидной мышцы, хуже над лопаточной и ключичной частями этой мышцы.

Дельтовидная фасция, fascia deltoidea, охватывает дель­товидную мышцу и по отношению к ней может быть раз­делена на наружный и внутренний фасциальные листки, причем от наружного, более тонкого фасциального листка, в толщу мышцы отходят соединительнотканные отроги, осо­бенно выраженные между ключичной, акромиальной и лопа­точной частями дельтовидной мышцы.

Из клетчаточных пространств этой области следует от­метить поддельтовидное фасциально-клетчаточное простран­ство, расположенное под внутренним листком фасции акро­миальной части дельтовидной мышцы, в котором количест­во рыхлой клетчатки нарастает книзу, где пространство замыкается прикреплением дельтовидной мышцы к одноимен­ной бугристости плечевой кости. В этом пространстве рас­полагаются сухожилия двуглавой мышцы плеча, заключен­ные во влагалища, ветви подмышечного нерва, задней оги­бающей плечо артерии и одноименные вены.

Подмышечная область имеет тонкую кожу, покрытую волосами и содержащую потовые и сальные железы. Под ней располагается поверхностная фасция между расщеплен­ными листками которой находится жировая клетчатка. „ Глубже располагается подмышечная фасция, fascia axillaris, которая спереди является продолжением поверхностной пла­стинки грудной фасции, покрывает подмышечную ямку и сзади продолжается в фасцию, покрывающую большую круглую и широчайшую мышцы спины, медиально перехо­дит в фасцию, покрывающую переднюю зубчатую мышцу, в расщеплении которой располагается п. thoracicus longus, латерально соединяется с фасциальными футлярами клюво-плечевой мышцы и подмышечного сосудисто-нервного пучка.

Подмышечная фасция в медиальных и латеральных участках уплотнена фиброзными волокнами, а в централь­ной части пронизана большим количеством отверстий, через которые проходят сосуды и нервы. Со стороны подмышеч­ной впадины к ней подходят волокна от ключично-грудной фасции, составляющие поддерживающую связку подмышки, lig. suspensorium axillae.

Подмышечная полость включает подмышечное клетчаточ-ное пространство, которое, помимо расположенной в ней клет­чатки и лимфатических узлов, содержит сосудисто-нервный

пучок, просвечивающий в латеральном отделе ямки через истонченный слой клетчатки и фасции. В этом участке вид­ны медиальный кожный нерв предплечья, срединный нерв и подмышечная вена.

Плечо. Подкожная клетчатка в области плеча развита различно, она наиболее выражена на медиальной поверх­ности плеча. Поверхностной фасцией подкожная клетчатка разделяется на два слоя, из которых более толстый поверх­ностный слой располагается между кожей и поверхностной фасцией и более тонкий глубокий — между поверхностной фасцией и фасцией плеча. В этЬм слое клетчатки распола­гаются латерально — v. cephalica, медиально — v. basilica, а также кожные нервы.

Фасция гглеча, fascia brachii, покрывает мышцы перед­ней и задней групп плеча, а благодаря наличию медиальной и латеральной межмышечных перегородок плеча обра­зует для них переднее и заднее фасциальные ложа (рис. 7).

Медиальная межмышечная перегородка плеча, sepfum intermusculare brachii mediale, прикрепляется по протяже­нию к медиальному краю плечевой кости и по своему протя­жению в верхней трети плеча разделяет клювоплечевую мышцу от длинной головки трехглавой мышцы плеча, в сред­ней и нижней третях плеча она отделяет плечевую мышцу от медиальной головки трехглавой мышцы плеча и прикрепля­ется к медиальному надмыщелку плечевой кости.

Латеральная межмышечная перегородка плеча, septum intermusculare brachii laterale, имеется в средйей и ниж­ней третях плеча и она прикрепляемся к латеральному краю плечевой кости, достигая латерального надмыщелка. Эта перегородка по своему протяжению в средней трети плеча отделяет плечевую мышцу от латеральной головки трехгла­вой мышцы плеча, а в нижней трети — плече-лучевую мыш­цу от медиальной головки трехглавой мышцы и здесь через нее проходит лучевой нерв.

Переднее фасщгальное ложе, расположенное на передней поверхности плеча, ограничено фасцией плеча, медиальной и латеральной межмышечными перегородками. Это ложе глубоким листком фасции плеча, проходящим спереди меж­ду двуглавой мышцей плеча и сзади клюво-плечевой и пле­чевой мышцами, разделяется на поверхностное и глубокое фасциальные ложа. Тонкий глубокий листок фасции плеча с латеральной стороны вверху соединяется с фасцией и су^: хожилием дельтовидной мышцы, внизу с латеральной межмышечной перегородкой, а с медиальной стороны он, по­крывая клювр-плечевую мышцу, совместно с медиальной межмышечной перегородкой образует фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка и вплетается в него.

В поверхностном переднем фасциальном ложе располага­ется двуглавая мышца плеча, а в глубоком переднем фас­циальном ложе — клюво-плечевая и плечевая мышцы.

На передней поверхности глубокого листка фасции пле­ча в верхних отделах плеча располагается мышечно-кожный нерв.

Плечевой сосудисто-нервный пучок, окутанный фасциаль-ным футляром, в верхних отделах плеча включает средин­ный нерв, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв, плечевую артерию и сопровождающие ее лечевые вены. В нижних отделах плеча через фасцию плеча прохо­дит медиальный кожный нерв предплечья, который встреча­ется с медиальной подкожной веной руки, v. basilica, и локтевой нерв, прободающий медиальную межмышечную пе­регородку и переходящий в заднее фасциальное, ложе.

Заднее фасциальное ложе, расположенное на задней по­верхности плеча, ограничено фасцией плеча, медиальной и латеральной межмышечными перегородками, заключает в себе трехглавую мышцу плеча и плечемышечный канал, canalis humeromuscularis. В составе плече-мышечного кана­лу, имеющего спиралеобразный ход, соответствующий направлению борозды лучевого нерва, располагается соеди­нительнотканная клетчатка, окутывающая п. radialis и сопро­вождающие его а. и v. profundae brahii.

Локтевая область. В передней локтевой области распо­лагаются три фасциальных ложа, из которых срединное, заключающее двуглавую и плечевую мышцы, образовано фасцией плеча, а медиальное и латеральное фасциальные ложа, вмещающие мышцы предплечья, образованы фасцией предплечья.

Медиальное фасциальное ложе спереди и медиально ог­раничено фасцией предплечья, латерально—медиальной фас-циальной межмышечной перегородкой и сзади — плечевой костью, капсулой локтевого сустава и частично локтевой костью. В этом ложе располагаются в собственных фасци­альных футлярах круглый пронатор, лучевой и локтевой сги­батели запястья, длинная ладонная мышца, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого Пальца кисти, а также локтевой нерв, переходящий сюда из задней локтевой области, в сопровождении локтевой воз­вратной артерии и одноименных вен, окруженных рыхлой соединительнотканной клетчаткой.

В латеральном фасциальном ложе, ограниченном спере­ди и латерально фасцией предплечья, медиально—наружной межмышечной перегородкой, сзади — плечевой костью, капсулой локтевого сустава и частично фасцией супинатора, располагаются покрытые фасциями начальные отделы плече-лучевой мышцы, длинного и короткого разгибателей за­пястья.

В срединном фасциальном ложе, помимо мышц, располо­жено фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, включающее срединный нерв, плечевую артерию и сопровож­дающие ее вены. Плечевая артерия в нижнем углу локтевой ямки делится на локтевую и лучевую артерии.

Задняя локтевая область характеризуется волокнистой подкожной клетчаткой, сливающейся с поверхностной фас­цией и расположенной в ней локтевой подкожной сумкой. Собственная фасция в этой области плотна и, фиксируясь к локтевому отростку, разделяет заднюю локтевую область на медиальное и латеральное фасциальные ложа.

В медиальном фасциальном ложе, ограниченном спереди капсулой локтевого сустава, сзади — собственной фасцией, медиально—мыщелком Плечевой кости и латерально—локте­вым отростком, располагается локтевой нерв.

В латеральном фасциальном ложе, ограниченном спере­ди капсулой локтевого сустава, сзади — собственной фас­цией, медиально—локтевым отростком и латерально—мыщел­ком плечевой кости, находится локтевая мышца и неболь­шое количество рыхлой клетчатки.

Предплечье (рис. 8). Подкожная клетчатка и поверхност­ная фасция в верхних и средних отделах предплечья рыхло связаны с фасцией предплечья, fascia antebrachii, и лишь в нижних отделах предплечья она сухожильными перемыч­ками более прочно связана с подкожной * клетчаткой и по* верхностной фасцией.

Фасция предплечья фиксируется к костям предплечья и образует в передней области предплечья латеральное и ме­диальное фасциальные ложа. В латеральном фасциальном ложе, будучи покрытыми тонкими фасциями, находятся пле-че-лучевая мышца, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья. Это фасциальное ложе в направлении к нижней трети предплечья.. суживается, так как в нем располагаются одни сухожилия вышеназванных мышц.

Медиальное фасциальное ложе ограничено спереди фас­цией предплечья, сзади — локтевой и лучевой костями с расположенной между ними межкостной перепонкой пред­плечья. От фасции предплечья, утолщенной в верхних от­делах предплечья, отходят отроги, образующие фасциальные узлы и футляры для мышц. Глубокий листок фасции пред­плечья разделяет медиальное фасциальное ложе на поверх­ностное и глубокое. Поверхностное фасциальное ложе за­ключает следующие мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхност­ный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья, а в глубоком — располагается длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев.

В медиальном фасциальном ложе выделяются следующие
клетчаточные образования: межмышечная щель, передняя
мышечно-костная щель и клетчаточное пространство
Н. И. Пирогова. Межмышечная щель, расположенная между
поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, заключает
в себе срединный нерв в сопровождении одноименных ар­
терии и вен.

Передняя мышечно-костная щель, находящаяся между межкостной перепонкой предплечья, локтевой, лучевой ко­стями и мышцами — длинным сгибателем большого пальца кисти, глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором, содержит в себе передний межкостный нерв в сопро­вождении одноименных артерии и вен.

Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова, находящееся в нижней трети предплечья, ограничено сзади костями пред­плечья, межкостной перепонкой, квадратным п'ронатором, спереди — глубоким сгибателем пальцев, длинным сгиба­телем большого пальца кисти; медиально—локтевым сгибате­лем запястья и фасцией предплечья, прикрепляющейся к локтевой кости, и латерально — сухожилием плече-лучевой мышцы и фасцией предплечья, прикрепляющейся к локте­вой кости. В этом пространстве располагаются общее сино­виальное влагалище сгибателей пальцев кисти, срединный нерв, влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, лучевая артерия с венами.

В задней области предплечья расположено заднее фасциальное ложе, границами которого являются: спереди — локтевая и лучевая кости и соединяющая их межкостная перепонка; сзади — фасция предплечья, медиально ^L— место прикрепления фасции предплечья к локтевой кости и латерально—задняя межмышечная лучевая перегородка. В верхних отделах фасция предплечья утолщена и является местом начала мышечных волокон, от нее также отходят отроги, образующие фасциальные футляры мышц, а в обла­сти запястья она участвует в формировании костно-фиброзных каналов.

В межмышечной клетчаточной щели задней области предплечья располагаются глубокая ветвь лучевЪго нерва, задняя межкостная артерия в сопровождении одноименных вен.

Запястье. Для передней области запястья является ха­рактерным утолщение фасции предплечья, образующей удерживатель сгибателей retinaculum flexorum, фиксирующийся в боковых отделах к ладьевидной, многоугольной и горохо­видной костям. Эта связка в местах расщепления образует фасциальные влагалища для локтевого сосудисто-нервного

пучка, а также сухожилий лучевбго и локтевого сгибателей запястья. Поверхностные волокна удерживателя сгибате­лей переходят в фасции, покрывающие мышцы возвышений большого пальца и мизинца, а глубокие — продолжаются в поперечную связку запястья, ограничивающую спереди костно-фиброзный канал запястья, задней стенкой которого являются кости запястья. В этом канале располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев заключенные в общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев кисти, сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, заключенное в одноименное синовиальное вла­галище, и расположенный между ними срединный нерв.

В задней области запястья утолщенная фасция пред­плечья образует связку, именуемую удерживателем разги­бателей, фиксирующуюся между нижними концами лучевой и локтевой костей. Эта связка отдает отроги, образующие шесть фиброзных каналов для сухожилий мышц, заключен­ных в синовиальных влагалищах. В этих каналах распола­гаются: в первом — влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти; во втором — влагалище сухожилий лучевых разги­бателей запястья; в третьем — влагалище сухожилия длин­ного разгибателя большого пальца кисти; в четвертом — влагалище сухожилий разгибателей пальцев и указательного пальца; в пятом — влагалище сухожилия разгибателя ми­зинца; в шестом — влагалище сухожилия локтевого разги­бателя запястья.

Кисть (рис. 9). В области тыла кисти как продолжение удерживателя разгибателей располагается тыльная фасция кисти, fascia dorsalis manus, заключающая в себе сухожи­лия разгибателей пальцев. Эта фасция фиксируется на боковых поверхностях первой и пятой пястных костей и к кап­сулам пястно-фаланговых суставов. Межкостные промежут­ки, в которых располагаются тыльные межкостные мышцы, покрыты тыльной межкостной фасцией, последняя в дйсталь-ных отделах разделяется на два листка, из которых поверх­ностный сливается с тыльной фасцией кисти; а глубокий—об­разует футляры для межкостных мышц и срастается с кап­сулами пястно-фаланговых суставов.

В области ладони роль собственной фасции выполняет ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеющий форму треугольника, вершина которого расположена на удержи-вателе сгибателей, retinaculum flexorum, а основание на­правлено в сторону пальцев и представлено четырьмя про­дольно идущими расходящимися пучками, ко второму—пято­му пальцам, между которыми проходят поперечные пучки волокон, fasciculi transversi. Продольные пучки волокон вплетаются в фиброзные влагалища пальцев. Между кожей ладони и ладонным апоневрозом проходят вертикально рас­положенные пучки фиброзных волокон, разделяющие клет­чатку на отдельные ячейки, содержащие жировые дольки.

От ладонного апоневроза в направлении к третьей и пятой пястным костям отходят две межмышечные перегород­ки, соединяющиеся с ладонной межкостной фасцией, ко­торые участвуют в выделении трех фасциальных лож ла­дони: латерального, срединного и медиального. Ладонный апоневроз в направлении к латеральному и медиальному краям кисти переходит в собственную фасцию ладони, ко­торая фиксируется к первой и пятой пястным костям.

Латеральное фасциальное ложе ладони, ограниченное спереди и снаружи собственной фасцией ладони, сзади — фасцией первой тыльной межкостной мышцы, медиально—ла­теральной межмышечной перегородкой, прикрепляющейся к третьей пястной кости, содержит четыре мышцы возвышения большого пальца (m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis, т. opponens pollicis, m. adductor pollicis), покрытые фасциальными влагалищами, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, а также относящиеся к этой области ветвления срединного нерва и лучевой артерии.

Средийное фасциальное ложе ладони ограничено: спе­реди — ладонным апоневрозом, сзади — межкостной фас­цией и с боков — проходящими между ними медиальйой и латеральной межмышечными перегородками, идущими к третьей и пятой пястным костям. Это фасциальное ложе рас­положенным фасциальным футляром сухожилий сгибателей и червеобразных мышц разделяется на поверхностную и глу­бокую клетчаточные щели. В поверхностной клетчаточной щели, расположенной между ладонным апоневрозом и фас­циальным футляром сухожилий "сгибателей и червеобразных мышц, находятся поверхностная ладонная дуга, arcus palma-ris superficialis, с отходящими от нее общими ладонными пальцевыми артериями, аа. digitales palmares communes,, поверхностная ладонная венозная дуга, arcus venosus palmaris superficialis, с впадающими в нее ладонными пальцевыми венами, vv. digitales palmares и ветви средин­ного нерва.

В глубокой клетчаточной щели, расположенной позади фасцеального футляра сухожилий сгибателей и червеобраз­ных мышц, находятся: глубокая ладонная дуга, arcus palmaris profundus, с отходящими третьей и четвертой ладон­ными пястными артериями, аа. metacarpeae palmares, глубокая ветвь локтевого нерва, ramus profundus n. ulnaris, - глубокая ладонная венозная дуга, arcus venosus palmaris profundus, с впадающими в нее ладонными пястными венами, vv. metacarpeae palmares.Медиальное фасциальное ложе ладони ограничено спе­реди и медиально собственной фасцией ладони, латерально-медиальной межмышечной перегородкой, сзади — передней поверхностью пятой пястной кости и фасцией, отделяющей мышцу, противопоставляющую мизинец от третьей ладонной межкостной мыпикы. В этом ложе располагаются мышцы возвышения мизинца, конечные отрезки локтевой артерии с сопровождающими ее венами и локтевой нерв.

Пальцы. Подкожная клетчатка по протяжению пальцев выражена различно. На тыльной и боковых поверхностях пальцев она выражена слабо, хорошо развита на ладонной поверхности и, особенно, — в области дистальных фаланг. Клетчатка имеет ячеистый характер строения, обусловленный большим количеством соединительнотканных тяжей, протягивающихся между кожей ладонной поверхности пальцев и фиброзными каналами сухожилий сгибателей, а также над­костницей дистальных фаланг I—V пальцев.

На ладонной поверхности пальцев располагаются костно-фиброзные каналы пальцев, которые образованы утолщенной ладонной фасцией, прикрепляющейся на боковых поверхно­стях фаланг, их надкостнице и капсуле межфаланговых суставов. К внутренней поверхности костно-фиброзных ка­налов прилежат пристеночные листки синовиальных влага­лищ сухожилий сгибателей пальцев. В первом костно-фиб-розном канале проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, которое прикрепляется к средней, части дистальной фаланги. Во втором—пятом костно-фиброз­ных каналах заключены сухожилия сгибателей пальцев, при­чем каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне проксимальных фаланг делится на две ножки, прикрепляющиеся посередине средней фаланги, а сухожи-

лие глубокого сгибатели пальцев проходит между ножками поверхностного и прикрепляется к дистальной фаланге пальца.

На тыльной стороне пальцев сухожилия разгибателей образуют сухожильные растяжения пальцев, подкрепляемые сухожильными растяжениями межкостных и червеобразных мышц. Каждое сухожильное растяжение второго—пятого пальцев разделяется на среднюю и две боковых ножки причем средняя фиксируется у основания средней фаланги, а боковые — к основанию дистальной фаланги. На тыльной стороне большого пальца проходят сухожилия длинного и короткого разгибателей, причем сухожилие длинного раз­гибателя прикрепляется к дистальной фаланге.