ФИЛОСОФИЯ МЕДИЦИНЫ
До сих пор идёт дискуссия по вопросу о том, является ли медицина са-мостоятельной наукой или же прикладным разделом биологии. Чтобы раз-решить этот вопрос, надо принять во внимание, что критериями самостоя-тельности дисциплины в современной философии науки считаются следую-щие факторы. Каждая самостоятельная наука должна обладать: 1) собственным предметом изучения (объекты изучения могут совпадать у разных наук; так, для психологии и анатомии человека им служит чело-век); 2)специфическими методами;
3)особой формой практической реализации знания;
4)специфическим категориальным аппаратом и языком - особыми категориями (главными понятиями). Имеется в виду, что предмет науки, её методы, категории, связи с практикой не должны совпадать с соответствующими факторами других наук.
Рассмотрим, удовлетворяет ли медицина этим критериям. Первый из них – наличие специфического предмета, который не должен быть предме-том других наук. У медицины есть такой предмет. Чтобы его установить, отметим вначале, что медицина в первую очередь изучает закономерности патологической жизнедеятельности организма и личности человека. Иногда эти закономерности некоторыми авторами и выдаются за предмет медицины. Но это слишком узкое его понимание. Медицина, кроме патологических закономерностей, обязательно изучает закономерности и нормальной жизнедеятельности, поскольку патологическая жизнедеятельность есть отклонение от нормальной, и без знания последней нельзя познать болезнь. Поэтому настоящим предметом медицины является взаимосвязь процессов нормальной и патологической жизнедеятельности организма и личности человека. Учёт личностного начала отличает медицину от ветеринарии: животное является лишь организмом, а человек – взаимосвязанным единством организма и лич-ности.
Пока общепринятой классификации медицинских наук нет. Многие ав-торы выделяют 3 группы медицинских дисциплин. 1-я группа – медико-биологические дисциплины. Они изучают общебиологические законы – за-коны строения и функционирования организма и личности. Это - нормальная анатомия, нормальная физиология, биофизика, биохимия, общая биология (генетика, теория эволюции), гистология, цитология, медицинская психология. В этой группе есть и дисциплины, изучающие общепатологические закономерности. Это - патологическая анатомия и патологическая физиология. Дисциплины 1-й группы изучаются в основном на первых 3-х курсах вуза.
2-я группа – клинические дисциплины. Они изучают частные патологические закономерности. Здесь много дисциплин в зависимости от изучаемой системы: офтальмология, урология, гастроэнтерология, неврология, стоматология, психиатрия и др. Они ещё делятся на детские и взрослые. Также выделяются дисциплины в зависимости от методов лечения – оперативных (хирургические дисциплины) и консервативных (терапевтические дисциплины).
3-я группа – социально-гигиенические дисциплины. Они изучают социальные закономерности и факторы, которые оказывают влияние на состояние здоровья людей. К таким факторам относятся экономические, политические, культурные и бытовые условия. В дисциплины этой группы входят история медицины, организация здравоохранения, общая и социальная гигиена, медицинское право, биоэтика.
К какому типу наук относится медицина. Очень часто её относят к естественным наукам. Даже в ваковской программе кандидатского экзамена по «Истории и философии науки» медицина помещена в разделе «Естественные науки». Но это очень неполная характеристика медицины. Медицина включает в себя гуманитарное знание. Оно представлено медицинской психологией, психотерапией, психиатрией. Кроме этого, психологическую компоненту имеет любая клиническая дисциплина. Человек представляет собой психосоматическое единство – единство души и тела. Поэтому эффективное лечение любой болезни требует учёта психологических моментов. Медицина также включает в себя социологическое знание – знание всех социальных факторов, влияющих на состояние здоровья людей. Наконец, в настоящее время в здра-воохранении огромную роль играет медицинская техника, и техническое знание – это важный компонент медицины. Таким образом, медицина – это комплексная наука, включающая в себя естественнонаучное, гуманитарное, социологическое и техническое знание.
Второй критерий самостоятельности науки – наличие у неё особых методов. Медицина использует много методов частных наук – физики, хи-мии, математики, например, спектральный анализ, химический анализ, методы статистики. Использует она и общенаучные методы – анализ и синтез, индукцию и дедукцию, аналогию, моделирование, эксперимент (последний имеет в медицине этические ограничения). Большое знание для медицины имеет и философский метод – диалектика с его принципами развития, системности, диалектического противоречия, детерминизма и др. Наряду с отмеченными медицина обладает и своими особыми методами. Это методы клинического наблюдения, диагностики, лечения и профилактики (предупреждения) болезней. Этими методами студенты овладевают при изучении клинических дисциплин. Квалификация врача в первую очередь определяется знанием именно этих методов и умением их применять применительно к конкретному пациенту.
Третий критерий самостоятельности науки – особая форма практической реализации теоретического знания. Для медицины такой формой служит система здравоохранения. В этой системе через деятельность врачей реализуются медицинские знания и способствуют сохранению и укреплению здоровья людей.
4-й критерий самостоятельности науки - наличия особых категорий. Медицина, естественно, как и любая другая дисциплина, использует понятия обыденного языка, многие понятия других наук, а также и общенаучные категории. Наряду с этим она имеет свои специфические категории и язык. Главными медицинскими категориями служат норма, патология, здоровье, болезнь. Рассмотрим их.
В средние века была распространена объективно-идеалистическая трактовка нормы. В этом случае под ней понимались такие показатели организма, которые обусловлены мировым разумом. Считалось, что мировой разум служит творцом всего окружающего мира, он его гармонизирует, устанавливает во всём правильные отношения, в том числе и в организме человека. В настоящее время такое понимание нормы встречается очень редко.
В первой половине 20-го века определённой популярностью пользова-лась субъективно-идеалистическая конвенциональная трактовка нормы. Под ней понимались такие показатели организма, которые медицинское сообщество договорилось считать нормальными, т.е. норма – это результат соглашения между медиками. А объективно (т.е. независимо от сознания врачей) норма, согласно конвенционализму, не существует. В мировой медицине такая трактовка была подвергнута справедливой критике, и сейчас преобладающей стала диалектико-материалистическая трактовка нормы.
При такой трактовке считается, что норма имеет объективный характер, а её сущность выявляется на основе диалектического закона перехода количества в качество и философской категории меры. Напомним, что согласно закону перехода количества в качество и обратно, вначале происходят количественные изменения, а качество системы ещё не меняется. Когда же количественные изменения достигают критической величины – границы меры, - то происходит качественное изменение (старое качество исчезает и возникает новое). Потом опять наблюдаются количественные изменения до следующего качественного изменения. Например, при нагревании воды от минус 20 градусов качественные изменения (агрегатного состояния) происходят дважды: на границах ноль и 100 градусов. Мера это тот интервал количественных изменений, в котором сохраняется данное качество. Для воды в состоянии «жидкость» эта мера – интервал 0-100 градусов.
В биологии и медицине философской категории меры соответствует понятие нормы. Норма – это мера здоровья, тот интервал изменений показателей организма, который характерен для состояния здоровья. Например, температурная норма у человека – интервал 36-37 градусов, норма систолического давления - 100-130 мм. рт. ст. Как и любая мера, норма имеет нижнюю и верхнюю границы. Если в организме возникает патологический процесс, то показателя организма начинают изменяться, и пока они не выходят за границу нормы, сохраняется состояние здоровья. Когда же показатели выходят за пределы нормы, то это уже свидетельствует о том, что состояние здоровья сменилось состоянием болезни. Отклонение показателя от нормы – это патология, симптом болезни. А по симптомам ставится диагноз. Таким образом, знание нормы совершенно необходимо для постановки диагноза. Без знания нормы диагностика невозможна.
Практическое установление нормы является весьма сложной проблемой. Это связано, во-первых, с тем, что норма индивидуальна, и норма одного человека может совпадать, а может и не совпадать с нормой другого. И, во-вторых, норма изменчива: у одного и того же человека она может изменяться в зависимости от возраста, перенесённых заболеваний, питания,
занятий физкультурой, режима и других составляющих образа жизни. В настоящее время пока пользуются средней для всех людей нормой, эти показатели обычно и приводят в учебниках. Но с помощью средней нормы не всегда можно точно установить патологию. Перспектива более точного установления патологии – изучение систем саморегуляции в организме. Норма – это оптимум функционирования. И когда мы хорошо будем знать системы регулирования, то сможем для каждого организма вычислять его индивидуальную норму. Ещё одна трудность при диагностике заключается в том, что не всякая норма может быть выражена численно, например, цвет слизистой оболочки, состояние кожи, плотность ткани при пальпации и др. В этом случае большое значение имеет опыт и интуиция врача.
Отклонение показателя от нормы есть патология. Патология – это интервал изменений показателей организма, характерный для состояния болезни. Норма плюс патологии вместе составляют меру жизни, или границы жизни, – тот интервал изменений показателей организма, при котором организм может оставаться живым. Выход показателей за границу жизни означает смерть. Например, повышение температуры тела выше 41-го градуса у мужчин и выше 42-х градусов у женщин приводит к смерти.
Жизнь существует в двух формах – в форме здоровья и форме болезни. Конечно, лучше быть здоровым, чем больным. Но болезни пока постоянно сопровождают жизнь людей, и, по-видимому, на планете не было ни одного человека, который бы когда-либо не болел. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков. Такое понимание здоровья служит не отражением реального состояния людей, а скорее идеалом, к которому, конечно, надо стремиться. В настоящее время едва ли на планете найдётся человек, соответствующий определению ВОЗ. Трудно также установить, как на практике использовать определение ВОЗ.
Можно определить здоровье как состояние, при котором показатели организма и личности соответствуют норме. Такое определение являет-ся правильным, но слишком бедным: оно не говорит о том, в чём это состояние заключается.
Более богатое определение здоровья можно дать, если использовать мысль Маркса о том, что «болезнь есть стеснённая в своей свободе жизнь», а также принять во внимание, что способом существования человека служит деятельность. Именно через различные виды деятельности человек выполняет свои социальные функции – функции обучения, повышения квалификации, самосовершенствования; трудовые функции; родительские функции; гражданские, супружеские и дружеские функции. С учётом сказанного, можно дать такое определение: здоровье – это такое состояние организма и личности, при котором их показатели соответствуют норме, а человек в полной мере может выполнять свои социальные функции. Соответственно в состоянии болезни он не может в полной мере выполнять свои социальные функции. Поэтому в цивилизованном обществе, исходя из принципа гуманизма, чтобы не происходило разрушения организма и личности, на время болезни человека освобождают от выполнения трудовых, учебных и иных функций. Чтобы человек не пострадал материально, работающим пациентам оплачивается больничный лист.
Приведём ещё некоторые дополнительные характеристики болезни. В свете категорий сущности и явления, болезнь есть единство сущности (этиологии и патогенеза – детерминирующих факторов и внутреннего механизма болезни) и явлений (симптомов – внешних обнаружений патогенеза). Симптомы как феноменальное бытие постигаются в ходе чувственного познания с помощью органов чувств, а патогенез и этиология – постигаются разумом, т.е. в ходе размышлений врача. В свете закона диалектической противоречивости болезнь есть единство двух противоположностей: 1)процессов повреждения, деструкции (вызванных внешними и внутренними факторами – инфекцией, токсинами, радиацией, генетическими изменениями, температурными и механическими воздействиями и др.) и 2)процессов компенсации, защиты. Если преобладает деструкция, то болезнь усиливается; если превалирует защита, то идёт выздоровление; при их равновесии наблюдается хро-ническое течение болезни. Задача врача – ослаблять деструкцию и усиливать защиту. Принцип: «Врач, не навреди!» недостаточен, односторонен. Правильный принцип: «Врач, не навреди и помоги!».
Каковы основные функции медицины. Изначально, в ходе зарождения медицины она выполняла
2 ф ункции – диагностики и лечения болезней. Когда медицина стала уже развитой наукой, у неё появилась
3-я функция – профилактика (предупреждение) болезней и укрепление здоровья. В уста-новлении цели профилактической медицины важны категории возможности и действительности. Болезнь в своём возникновении проходит 3 стадии: 1) формальная возможность болезни (например, организм без вируса гриппа и без простуды) 2)реальная возможность болезни (организм с вирусом гриппа ) 3) болезнь как действительность (организм с вирусом и простудой). Задача медицины – не давать возможности болезни превращаться в действительность. Наилучший, идеальный вариант – не допускать возникновения реальных возможностей болезни. Формальная же возможность принципиально неустранима: каким бы крепким и закалённым ни был человек, если он получит экстремальное воздействие (например, мощную дозу облучения или пищевого яда), то непременно возникнет болезнь.
Сказанное позволяет заключить, что медицина - это система знаний о взаимосвязи процессов нормальной и патологической жизнедеятельности организма и личности человека; эти знания используются для диагностики, лечения, профилактики болезней и повышения уровня здоровья людей.
Диагностика как особый познавательный процесс.
Причины диагностических ошибок
Диагностика – одна из трёх основных функций медицины. Успешность в лечении зависит от точности диагностики, ибо при неточном или ошибочном диагнозе не может быть правильного лечения. Диагностика – это распознавание болезни на основе обследования пациента и образов патологических процессов, имеющихся в памяти врача. Диагноз ставится на основе сравнения симптоматической картины данного пациента с симптоматическими картинами известных врачу болезней. Имеется особый случай лёгкой диагностики – диагностика заболеваний с патогномичным симптомом – симптомом, который бывает только при данном заболевании. Например, наличие палочки Коха в мокроте больного – патогномичный симптом туберкулёза. В таком случае для постановки диагноза достаточно зафиксировать этот особый симптом. Однако таких болезней очень мало. Подавляющее число болезней имеют общие, пересекающиеся симптомы. Например, повышенная температура, лейкоцитоз – симптомы очень большого числа заболеваний.
В большинстве случаев процесс диагностирования включает в себя 4 основных этапа. Первый из них – обследование больного, фиксация симптомов, составление анамнеза – описания начала болезни и её развития. На этом тапе врач расспрашивает пациента о его заболевании, условиях жизни, перенесённых ранее болезнях, болезнях родственников. Он производит также осмотр больного, осуществляет аускультацию, пальпацию, знакомится с результатами лабораторных анализов и физических методов обследования. Хотя на любом этапе познавательная деятельность врача включает в себя чувственное, рациональное и интуитивное познание, но на 1-м этапе определяющую роль в диагностики играет чувственное познание врача.
Второй этап – предварительная постановка диагноза. На этом этапе врач осмысливает симптомы и с помощью умозаключений делает вывод, какими заболеваниями может страдать пациент. Предварительная постановка диагноза обусловлена тем, что картина симптомов может отвечать нескольким болезням. Например, врач зафиксировал 4 симптома и установил, что эти симптомы могут быть при заболеваниях А, Б и В. Данных проведённого обследования недостаточно для точного установления болезни. Поэтому возникает необходимость дополнительного обследования. На этом этапе определяющую роль играет рациональное и интуитивное познание врача.
А это и будет 3-й этап – этап окончательной постановки диагноза. На этом этапе врач должен дифференцировать предполагаемые болезни и выявить истинную их них. Дифференцирование основано на признании того, что болезни могут иметь ряд совпадающих симптомов, но полностью симптоматическая картина одной болезни не может совпадать с картиной другой. Если явления полностью одинаковы, то одинаковы и сущности, т.е. при полном совпадении симптомов мы бы имели дело не с двумя, а с одной и той же болезнью.
Для дифференцирования вероятных болезней врач вспоминает, какие ещё симптомы, кроме зафиксированных 4-х, должны быть при болезни А. Проводит дополнительное обследование – ищет эти симптомы, допустим, не обнаруживает их, и тогда делает вывод, что болезни А нет. Далее то же самое проделывает в отношении болезни Б и, допустим, тоже её не обнаруживает. Можно уже заключить, что у пациента болезнь В, но всё же надо проверить. Проводится поиск дополнительных симптомов для болезни В. Предположим, эти симптомы обнаруживаются, и тогда врач делает заключение, что у пациента болезнь В. А с чем мы имеем дело, если при всех произведённых обследованиях симптоматическая картина не соответствует ни одной из известных болезней? В этом случае происходит открытие новой, до того неизвестной, болезни. И здесь диагностика переходит в научное открытие. На третьем этапе диагностики снова доминирующую роль играет рациональное и интуитивное познание врача, хотя чувственное познание тоже имеет место: врач воспринимает симптомы органами чувств, но поиск симптомов направляется разумом и интуицией.
4-ый этап диагностики. После выявления характера болезни пациенту назначается лечение и вместе с этим составляется прогноз - сценарий дальнейший изменений состояния пациента. Точность прогноза зависит от точности диагноза и от адекватности назначенного лечения. Поскольку на ход болезни и выздоровления влияют огромное количество внешних и внутренних факторов (особенностей организма и личности), которые все невозможно учесть, то прогнозирование всегда имеет не однозначный, а вероятностный характер, даже если врач располагает всей полнотой знаний на данном этапе развития медицины. То есть прогноз – это наиболее вероятный вариант протекания патологического процесса, возможного выздоровления, либо хронического течения болезни, либо повышения степени тяжести состояния пациента или даже его смерти. В дальнейшем совпадение прогноза с реальным ходом лечебного процесса будет свидетельствовать о правильности диагностики и лечения. Такое полное совпадение бывает редко из-за упомянутой многофакторности влияний на состояние пациента. А расхождения прогноза с реальностью служат для коррекции диагностики и лечения.
Возможные причины диагностических ошибок Чаще всего диагно-стические ошибки бывают обусловлены сочетанием нескольких факторов, а иногда и каким-либо одним. К основным причинам таких ошибок можно отнести следующие факторы.
На первом этапе диагностики
1. Несовершенство органов чувств врача. Имеется в виду, что врач во время обследования пациента что-то не увидел, не расслышал при аускультации, не почувствовал при пальпировании и т.п.
2. Неисправность и неотрегулированность приборов. При обследовании пациентов применяется большое количество приборов. И если прибор неисправен или неотрегулирован, он может давать неправильные показания, последние в случае их неучёта могут повлиять на точность диагноза.
3. Дезинформация врача пациентом. В настоящее время люди имеют много полученных из СМИ поверхностных и неточных знаний о болезнях. Они могут просто навязывать врачу, особенно знакомому, свой диагноз. Врач должен проявлять критичность: ему следует внимательно и вежливо выслушать пациента, но не идти у него на поводу, а провести необходимое обследование и принять обоснованное решение.
4. Недостаточное обследование. Такое может произойти, если врачу покажется, что зафиксированных симптомов достаточно для постановки диагноза. Так, во время эпидемий ОРЗ чаще всего наблюдаются случаи недиагностированной пневмонии, которую врач, подчиняясь стереотипу при наплыве пациентов, принимает за ОРЗ.
5. Халатность медперсонала. Крайне редко, но всё же наблюдаются случаи, когда пациентам путают рентгенограммы, ЭКГ, результаты анализов, что потом влияет на диагноз.
На втором и третьем этапах диагностики
6. Слабость логического мышления врача. Имеется в виду случай, когда врач правильно зафиксировал симптомы (ни органы чувств, ни приборы не подвели), но сделал неправильный вывод при осмысливании симптомов.
7. Пробелы в знаниях врача (бывший студент троечник). Если врач не знает некоторые нозологические единицы и какая-то из них связана с данным заболеванием, то он, естественно, может совершить ошибку при постановке диагноза.
8. Историческая ограниченность медицинской науки. Когда врачи имеют дело со сложным недавно обнаружившимся заболеванием, то для понимания и описания данной болезни может просто не хватать знаний не только у отдельных врачей, но и у всего медицинского сообщества, всей медицинской науки. В последнее время среди таких новых болезней числятся СПИД, птичий грипп, свиной грипп.
Врачи принимают меры, чтобы снизить вероятность диагностических ошибок. Этой цели служат повторные обследования, обходы больных заведующим отделением и главврачом, консилиумы коллег, консультации медицинских авторитетов.
