Клинический случай педофилии

Цель представления данного случая – проследить психодинамику формирования педофильных тенденций, выявить возможные причины девиантного психосексуального развития, обсудить эффективность терапии.

В сексологический центр обратился молодой человек (назовем его Романом) 25-ти лет с желанием разобраться в истоках «интереса к маленьким девочкам». В адрес пациента возбуждено уголовное дело по факту задержания в ситуации понуждения девочки 10-12 лет к действиям сексуального характера. Роман предъявлял решимость в готовности «принятия уголовной ответственности и наказания».

На первой встрече Роман, мужчина приятной, опрятной внешности, астенического телосложения, в качестве жалоб описал состояние подавленности, замкнутости, неотступный самоконтроль в мыслях и делах, постоянное напряжение. Избегал визуального контакта со мной. Сгорбленное, напряженное положение тела, сидел боком, суженный диапазон движений. Речь медленная и тихая, говорил с запинками. Старался описать свою личную историю и нынешнюю ситуацию откровенно и точно. Прямо отвечал на вопросы, сопротивления в момент сбора анамнеза не наблюдалось, но вместе с тем не проявлял активной заинтересованности в беседе. Роман признавал наличие проблемы, которую характеризовал как «необъяснимый, не подвластный контролю сексуальный интерес к девочкам, резко возникающие навязчивые мысли об экспериментировании». Он говорил о важности терапии, аргументируя невозможностью в одиночку справиться с «этим наваждением».

Воспитывался в полной семье. Есть младший брат (возрастная разница – 11 лет). Мама – педагог, отец – инженер. Описал свою маму как «любящую, доминирующую, строгую и контролирующую». Отец – пассивная и отстраненная фигура, мало фигурировал в рассказе о детстве. Вспоминал, что в детстве мама следила за каждым шагом, он «постоянно ощущал ее присутствие за спиной: когда делал уроки, когда выполнял домашние обязанности, когда заботился о младшем брате, когда общался с друзьями». С его слов, родители ожидали ошибки, чтобы иметь возможность пристыдить. Описывал свою основную задачу в детстве как «сделать так, чтобы нравилось другим». Не мог припомнить своих «неправильных проступков», кроме явных двух, за которые был наказан. В первом случае в 7-летнем возрасте вместе с другом обрезали ремни портфеля одноклассника. Мама, узнав об этом, провела воспитательную беседу с сыном, объяснила необходимость отдать взамен свой портфель и извиниться перед одноклассником, а также необходимость понести наказание за данный проступок. Наказание заключалось в самостоятельном походе Романа в милицейский участок и рассказе «я совершил преступление, меня нужно посадить в тюрьму». Забрала мама сына из участка через 5 минут, когда он уже сознался и просил посадить его в камеру, недоумевая от растерянности милиционеров. Другая ситуация наказания ремнем с последующим вызовом бригады скорой помощи была в 12-летнем возрасте клиента за отказ от работы с репетитором и нежелание извиняться, поскольку чувствовал недомогание. Описывал Роман данные ситуации нейтральным, лишенным эмоциональности голосом, убеждая в хладнокровном отношении к действиям матери и представляя собственную точку зрения: «значит, так было и надо, сам виноват был». Лишь на 5-ой встрече робко заговорил о попытке последние 2-3 года отделиться от матери, глубоко спрятанном раздражении, вызванном ее постоянными нравоучениями и нарушением его личных границ и границ его супружества.

Со слов Романа, после рождения младшего брата родители «воспитывали помогать». Он частично взял на себя материнские функции – кормил, укладывал спать, стирал. В настоящее время младший брат «боготворит» Романа, а он, в свою очередь, «чувствует свою ответственность за брата и стремится дать ему развитие и воспитание». По его мнению, в семье поддерживался всеобщий контроль друг за другом.

Таким образом, для Романа характерны отделение мышления от чувств, эмоциональная блокировка, жесткая направленность на правильное выполнение социальных ролей, склонность быть сознательным и ответственным.

В детском саду и школе был лидером и авторитетной фигурой среди сверстников. Пользовался уважением друзей. Его считали «ленивым в учебе, но умным». Говорил о значимости признания окружающими и важности лидерства. После средней школы окончил училище, техникум, в настоящее время является студентом сельскохозяйственной академии.

В процессе беседы и сбора психосексуального анамнеза была отмечена задержка психосексуального развития. Половое воспитание отсутствовало. Первые поллюции и эрекции в возрасте 11-12 лет не вызвали интереса, с его слов, «даже не заметил и не понял, что это такое». В пубертате «было модно гулять с девочками», но совершенно без платонических или эротических фантазий. С будущей женой познакомился в возрасте 15 лет. Впервые почувствовал собственное возбуждение и увидел возбуждение партнерши в 17 лет при петтинге. Эротический этап психосексуального развития без перехода к сексуальному этапу был прерван расставанием с девушкой, что было расценено клиентом как «совершенно немотивированное отвержение» и глубоко переживалось. Через 3 месяца девушка пришла к Роману со словами прощения и слезами раскаяния и просьбой «хочу ребенка только от тебя». Первый половой акт описан Романом: «все было как во сне», «хотелось бы, чтобы было иначе», «я совершенно не был готов». Следующие полгода практиковался петтинг ввиду страха причинить боль партнерше, в дальнейшем половая жизнь возобновилась. В 22 года женился. Говорил в целом об удовлетворительной половой жизни с женой, кроме отсутствия ее сексуальной инициативы, желания и редкой оргастической разрядки. Супруга убеждала Романа в единой ответственности мужчины за удовлетворенность женщины «мой оргазм зависит только от тебя», упрекала в недостаточном старании и умении. Половые акты затягивались во времени до 2 часов. Если у партнерши не наступал оргазм, Роман переживал мучительное чувство злости на себя и ощущение собственной мужской неполноценности. Мотив полового акта сводился исключительно к удовлетворению супруги, собственное удовольствие было незначимым.

Через 1,5 года после начала совместной супружеской жизни Роман проходил мимо детского сада и увидел, как девочки 8-10 лет совершали «хулиганские поступки»: разрушали детские поделки – фигурки из соломы, раздевали их. Своим долгом посчитал вмешаться и поругать. Одной девочке, которая растерялась и не смогла убежать, сказал: «Поднимай юбку, снимай трусы и стой так. Сейчас с собой ты сделала то же самое, что и с этими несчастными игрушками. Стыдно? Тогда иди домой и больше так не делай». Объяснял свое поведение в данном случае жесткими моральными нормами, привитыми родителями, стремлением к справедливости. Далее случайно набрел в Интернете на порносайт, увидел рубрику «может ли девочка получить оргазм», мгновенно визуализировался образ «девочка со спущенными трусиками на детской площадке», появилось сексуальное возбуждение.

Далее в течение года было предприняты попытки осмотра или показа половых органов с тремя девочками 9-12 лет. В двух первых случаях показ собственного полового члена в лифте описывает как непреднамеренный, неконтролируемый акт с ярко выраженным желанием исследовать, будет ли девочка проявлять интерес и половое возбуждение. В последнем случае Роман на улице наблюдал такие «неправильные, аморальные действия девочки», как поцелуи с мальчиком. Затем, когда девочка вошла в подъезд, последовал за ней, принял роль строгого наставника: «А родители знают, что ты делаешь? Не стыдно?» и потребовал обнажиться, с целью проверки - не делала ли она чего-то плохого. Был задержан жильцом подъезда, не пытался убежать, несмотря на наличие такой возможности, мотивируя «усталостью от мучающих желаний и стремлением покончить с этим».

Дополнительные сведения к анамнезу.

На первый прием пришел вместе с матерью, женщиной 50-ти лет с большим педагогическим стажем, которая попросила перед первичным интервью с сыном выслушать ее. Роман поведал матери о своей тайной стороне жизни, когда было заведено уголовное дело, и попросил помощи. С первых минут беседы попыталась установить близкий контакт со мной, представляя себя как любящую маму, самоотверженно бросившуюся на спасение сына и готовую на сотрудничество с судебными представителями и психотерапевтом, который возьмется за работу с сыном. Отмечалась заискивающая и тревожная установка, выражающаяся в активном поиске моего одобрения и поддержки, постоянном визуальном контакте и напряженном вслушивании в любое сказанное мной слово, умоляющей позиции «Вы ведь нам поможете, не откажетесь…», большом количестве жестов согласия и четко представленной лести в мой адрес «нам рекомендовали Вас как высоко компетентного специалиста», «я очень надеюсь на Вашу помощь». В качестве мотива совместного обращения ко мне предъявила желание разобраться, почему «это» произошло. Говорила о постоянных навязчивых размышлениях и воспоминаниях: «Что я сделала не так, что не предусмотрела в воспитании». Со слезами раскаяния и бичующими обвинениями в свой адрес мать в подробностях описала два случая жестокого наказания Романа. Высказывала свою гипотезу о подавлении сына его доминирующей и авторитарной супругой. Характеризовала Романа как послушного, правильного, дисциплинированного мальчика, лидера, уважаемого близкими и друзьями, указывая на родительское стремление воспитать высокоморального и упорно старающегося человека. Отмечалась некая противоречивость установки матери по отношению к сыну: с одной стороны, она говорила о сильной любви и желании спасти его, с другой стороны, настаивала на признании в суде во всех эпизодах сексуальных действий в адрес девочек «для облегчения совести и очищения души», чем вызывала даже недоумение адвоката. Складывалось впечатление карающей материнской любви, когда мама жалеет и бьет одновременно. Я амбивалентно откликалась на рассказ матери пациента: сочувствием ее материнскому переживанию и раздражением. Было ощущение от беседы с матерью, что она предприняла навязчиво-вежливую попытку установить контроль над терапевтическим процессом. Это вызвало у меня сильное желание отстраниться и четко прояснить границы: «Благодарю Вас за открытость и помощь в описании качеств сына и тонкостей отношений с ним. Понимаю Вашу боль, вижу Вашу заинтересованность. К сожалению, заранее не могу гарантировать успех терапии, все будет зависеть от мотивации Романа. Должна Вас предупредить: согласно терапевтическому правилу конфиденциальности, если я возьму Романа в терапию, любые дальнейшие обсуждения с Вами его динамики будут запрещены».

На третий прием Роман пришел совместно с супругой, женщиной 24 лет, приятной внешности, открытой в общении, которая говорила о своем долге «поддержать мужа в трудной ситуации», сочувствии к нему и необходимости понять причину произошедшего. По мнению супруги, в жизни Романа мама была единственным близким человеком до встречи с ней, затем она заменила маму. Описывала контроль над их жизнью со стороны свекрови, ежевечерние звонки с расспросом подробностей прошедшего дня. Старательно скрывала возмущение, злость, обиду по отношению к Роману, лишь вскользь, будто невзначай интересуясь у меня, «как же он так мог поступить». При описании сексуальной жизни с Романом говорила о собственном слабом половом влечении, отсутствии интереса к сексуальным фантазиям, частом отсутствии оргазма. Рассказала о вытесненной детской истории: в 4-5-летнем возрасте была жертвой сексуальных действий со стороны соседа, который трогал ее половые органы.

На 5 сессии Роман упрямо заявил, что больше не замечает за собой влечения к девочкам. Убеждал в наличии у себя значительной силы воли. О предыдущих эпизодах рассказывал отстраненно: «все было как в тумане», «меня там будто не было». Сказал, что в данный момент он строит жизнь по нормам и правилам общежития. Та, влекущая к детям часть личности, отрицалась: «меня это не волнует, это был не я». Гордо рассказывал о лидерстве на новой работе, об отсутствии собственных негативных качеств и негативных чувств, о себе, как человеке, с которого все берут пример: «у меня получается все лучше, чем у других, и я чаще всего оказываюсь прав». Считает, что ему неведомо чувство жалости к людям, чувство боли: «у меня не сердце, а камень». Ратует за хладнокровное, эмоционально не включенное отношение к людям в сложных ситуациях – быстрое оказание помощи «сделать то, что нужно, и все».

Заключение о клиническом случае.

Попытаемся проследить формирование характерологических особенностей Романа, способствующих развитию педофильных тенденций, а также сформулировать видение проблемы клиента и терапевтический план. Один из основных вопросов, выдвигаемых на обсуждение – насколько эффективна терапия, стоит ли ожидать результатов от терапии с такими клиентами?

 

Мотивом навязчиво - компульсивного перфекционизма Романа с детства является предотвращение сурового наказания, контролирование того, что «неправильно в поступках» и сохранение контроля над тем, что не нравится другим. Это стереотипная попытка понравиться авторитетной и любимой матери и избежать наказания. С раннего детства его педантичный и лишенный эмоциональных переживаний способ жизни позволял отстраняться от собственных негативных чувств по отношению к контролирующей и жесткой матери, поскольку они представляли опасность для детской стабильности. Он выбрал стратегию подчинения первой женщине в своей жизни, стратегию длительного подавления естественных чувств обиды и злости, стратегию старательного, правильного, удобного ребенка. В детстве выработались сильная воля, выдержка, непреклонность, правило «не плакать», что облегчило приспособление к родительским требованиям.

В дальнейшем при выборе сексуального объекта стратегия подчинения вновь была использована. Усилилось давление невыраженных импульсов злости к женщине, укорявшей его в сексуальной несостоятельности. Роман был подавлен сложностями в сексуальных отношениях с женой, переживал постоянное чувство вины за неумение доставить удовольствие любимой женщине. Похоже, волевые усилия Романа были направлены на контроль того, что не поддается контролю – на влечения и чувства. Создается впечатление, что неудавшаяся защита в овладении этими неосознанными негативными импульсами привела к появлению навязчивых мыслей об агрессивном экспериментировании с девочками с целью понять, сможет ли она получить удовольствие. Кроме того, именно со слабыми, не готовыми оказать сопротивление девочками, у Романа была возможность изменить стратегию поведения с женщинами с «подчинения себя» на «подчинение их». Жесткость и морализирование по отношению к «провинившимся» девочкам – это выражение бунта против жесткости матери, в форме проективной идентификации.

Враждебные мысли и действия в адрес еще незрелых женщин, безусловно, были далеки от образа идеального, совершенного человека, которым старался быть Роман, ввиду чего в процессе терапии он стал отрицать их и отстранять от своего Я.

В появлении девиантной сексуальности также в основе лежит искаженное психосексуальное развитие. Задержка психосексуального развития (гипертрофия платонического компонента либидо при редукции эротического и сексуального) говорит о дисгармонии пубертата. Отмечается нечеткая дифференцированность образов «женщина – ребенок» и склонность приписывать девочкам качества взрослой женщины. Личностная незрелость, отсутствие осознанного психологического желания при вступлении в первую половую близость повлекли за собой негативное запечатление. Постоянная дальнейшая неудовлетворенность половой жизнью с женой вызвали избегание зрелого сексуального объекта и поиск нового, более доступного, слабого и деперсонифицированного.

У Романа при яркой и жестко сформированной системе когнитивного контроля отмечается резко сниженный уровень эмоционального контроля. Наблюдаются трудности в налаживании эмоционального взаимодействия с людьми: отсутствие ориентировки в своих чувствах и эмоциях, нечувствительность к переживаниям близких людей, нарушение способности эмпатии. С детства взаимодействие с родителями осуществлялось не за счет сопереживания другим, а за счет формального подчинения их требованиям и механического усвоения стереотипов поведения. Потребность Романа в эмоциональном контакте не была развита, поэтому удовольствие от радости других и сочувствие лишениям других остались закапсулированными. Таким образом, нарушение эмоциональности Романа способствовало развитию девиантного поведения. Девочка воспринималась Романом как объект исследования, средство удовлетворения собственной познавательной потребности. В момент совершения сексуального действия он не был способен оценить переживания девочки и эмоциональные последствия своего поступка для нее.

Еще одна гипотеза. Согласно гештальтистскому взгляду: патогенно не проявление агрессии, а ее дефлексия или гипертрофия. В данном клиническом примере Роман испытывал недовольство действиями супруги, но не говорил ей об этом, потому что открытое проявление агрессии в отношениях запрещалось, сексуальные партнеры не допускали проявление агрессивной составляющей их посланий. Данный симптом (интерес к маленьким девочкам) стал способом выразить агрессию партнерше.

 

Долгосрочные цели терапии:

В целом, основным направлением в работе с Романом является восстановление нарушенной эмоциональной сферы.

Этапы:

· Мягкая конфронтация с жесткими формами защиты (отрицание, рационализация, реактивное образование, проективная идентификация) и механизмами прерывания контакта (дефлексия, эготизм, ретрофлексия, проекция)

· Принятие и выражение отвергаемых чувств и мыслей. Развитие чувствительности к собственным переживаниям.

· Развитие полных чувств по отношению к близким женщинам (матери, жене) и другим близким людям. Увеличение способности переживать амбивалентность любви и ненависти.

· Развитие эмпатического отклика к переживаниям других.

· Переживание удовольствия от эмоционального контакта.