Уақ.
АҚ – 110/80мм.с.б.
Пульс –рет мин
ТАЖ – 18 рет мин.
Дене қызуы – 0С
Түскен кездегі шағымы: оң жақ қабырға астында ауырсыну, жүрек айнуы, аузыны ащы дәм келуіне, құсу, жалпы әлсіздік, тәбетінің төмендеуі.
Anamnesis morbi: Науқас айтуы бойынша өзін 01.09.15ж.() бері аурумын деп санайды. Ауырсынуын майлы тағаммен байланыстырады. Жергілікті ауруханада жатқызылған, ол жерде науқас УЗД-ден өткен, өт қалтасында конкременттер анықталған.Ота жасау ұсынылған, науқас жергілікті ауруханада емделуден бас тартқан, жолдамамен ОКА-ның қабылдау бөліміне жіберген.
Anamnesis vitае: Дене бітімі және акыл-ойы жасына, өз қатарындағы құрбыларына сай дамыған. Шылым шекпейді, арақ-шарап, наркотикалық заттар қолданбайды. Вирусты гепатитпен, тері-венералогиялық, тұқым қуалайтын аурулары жоқ, мерез ауруларымен ауырмаған. Сонғы 6-ай көлемінде гемотрансфузиялық іс-әрекет жасалмаған. Алергоанамнез: айтуы бойынша бұрын-соңды дәрілік заттарға аллергиялық серпілістер болмаған. Гинекологиялық анамнезі жүктілік – 5, босану – 5, аборт -0, түсік-0. Өткізген операциялары: жоқ.
Қосымша ауырулары; жоқ
Status presens: аурудың жалпы жағдайы орташа ауырлықта, интоксикацияға және ауырсыну белгілеріне байланысты. Аурудың төсектегі қалпы: белсенді. Ақыл есі: анық. Бет әлпеті: қалыпты. Дене бітімі нормостеникалық, тамақтануы қалыпты. Тері жабыны және көзге көрінетін шырышты кабаты қалыпты түсте. Тері тургоры төмен, эластикалық, ылғалдығы қалыпты. Тері пигментациясы, бөртпелері, тері астында қан құюлулар жоқ.Аздап көз алмасының сарғаю белгілері байқалады. Тері астында варикозды кеңейген веналар жоқ. Перифериялық ісінулер жоқ. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған, пальпацияда ауырсынбайды. Бұлшықеті: даму дәрежес, тонусы қалыпты, симметриялы бұлшықеттері бирдей дамыған. Сүйек буын жүйесінде деформация анықталмайды, буындардың қозғалысы қалыпты шегінде, контрактуралар жоқ. Буындардың активті және пассвті қозғалысы ауырсынусыз.
Тыныс алу жүйесі: тыныс алуы – мұрын арқылы еркін демалады. Көмекей – даусының сипаты қалыпты, қарлығулар жоқ. Кеуде торын қараған кезде: симметриялы, бұғана асты және үсті шығыңқылары өзгеріссіз, жауырын қалпы өзгермеген. Кеуде торын динамикалық қарап көруі: кеуде клеткасы екі жақты бірдей тыныс алу актісіне қатысады. Науқаста кеуделік тыныс алу. Пальпацияда: қабырға аралықтары ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жақта да бірдей. Перкуссида: өкпе алаңдарында қалыпты өкпе дыбысы анықталады. Өкпе экскурциясы шектелмеген. Аускультацияда: Кеуде торының барлық алаңдарында везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Бронхофония: күшеймеген.
Жүрек-қан тамыр жүйесі: Жалпы қараған кезде: патологиялық пульсациялар, жүрек тұсында шығыңқылық жоқ, артериялар мен веналарда өзгерістер анықталмайды.
Пальпацияда: жүрек ұшы түрткісі: VI-қабырға аралықта, бұғана орта сызығынан 1 см сыртқа қарай орналасады, биік, резистентті. Перкуссияда: жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары: жоғарғы жақ – ІІ-қабырға аралық, оң жақ – аздап ұлғайған, сол жақ – бұғана орта сызығынан 0,5 см солға қарай. Аускультацияда: жүрек ырғағы: қалыпты, синусты, жүрек жиырылу саны: 74 рет минутына. Жүрек тондары: тұйықталған ырғақты... Артериалдық қан қысымы -110/80 мм.с.б.
Ас қорыту жүйесі: Науқастың тәбеті төмендеген, дәм сезуі, жұтынуы жақсы.
Ауыз қуысын қарағанда тілі-таза, ылғалды; шырышты қабаттар ашық қызыл түсті; тілінде емізіктер айқын көрінеді; тістерінде кариес жоқ; жұтқыншағы-бос, бадамша бездері өзгеріссіз. Іші дұрыс пішінді, симметриялы, пальпацияда жұмсақ, оң жақ қабырға астында ауырсыну байқалады. Ортнер, Кера, Мерфи симптомдары оң мәнді. Құрсақтың тітіркену симптомы жоқ. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Аускультацияда: ішектер перистальтикасы анық естіледі. Ішектердің моторикасы сақталған.
Бауыр пальпациясы ауырсынады. Көкбауыр ауырсынусыз, ұлғаймаған.
Үлкен дәреті қалыпты.
Зәр шығару жүйес: жалпы қараған кезде мықын аймағында, бел тұсында ісінулер жоқ. Соққылау симптомы 2 жақтан да теріс. Қуық қасаға үстінен жоғары пальпацияланбайды, перкуссияда анықталмайды. Несепағар нүктелерінде ауырсыну жоқ. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз.
Эндокринді жүйе: Бой өсуінің бұзылысы жоқ. Қалқанша безі жалпы қарағанда көрінбейді, пальпацияланбайды. Екіншілік жыныс ағзалары дамымаған.
Жүйке жүйесі: Дәм және иіс сезуі сақталған. Есту және вестибулярлы аппараттары өзгеріссіз. Мимикалық бұлшықетері қалыпты, жұтынуы еркін, сөйлесуі бұзылмаған. Науқастың жүруі қалыпты жағдағыдай. Гиперкинездер жоқ, қалтырау болмайды, рефлекстері сақталған. Беткей және терең сезімталығы сақталған. Дермографизм ақ. Менингиальді симптомдар теріс.
Болжам диагноз: Жіті калькулезді холецистит.
Тексеру жоспары:
- Жалпылама қан талдауы
- Қанның ұю уақытын анықтау
- Жалпылама несеп анализі
- Қанның биохимиялық анализі (жалпы ақуыз, несепнәр, глюкоза, билирубин, амилаза)
- Қан тобын және резус тиістілігін анықтау
- Коагулограмма
- Қанды RW-тексеру
- Нәжісті құрт және қарапайымдыларға тексеру
- ЭФГДС
- ЭКГ
- Іш қуысы ағзаларын УДЗ.
- Кеуде торының рентгенографиясы
- Терапевт кеңесі
- Ревматолог кеңесі.
Дәрігерлер: Тезекбаев Е.Ж.
Жунусов Н.О.
02.09.2015ж.
Лабораториялық және инструменталды тенсеру әдістерінің қорытындысы:
1. ЖҚА – Нв – г/л. эритроциттер – х10*12/л. лейкоциттер – х10*9/л. ЭШЖ – мм/сағ
2. Қанның ұю жылдамдығы: басталуы 3`25`` - аяқталуы 4`35``
3. Қанның биохимиялық талдауы: – Жалпы нәруыз – г/л; Глюкоза – ммоль/л; билирубин жалпы ммоль/л (турасы 12,3 ммоль\л, тура емес 25,3 ммоль\л); амилаза жалпы – кат/л., мочевина – ммоль/л,
4. ЖЗА:
5. Қан тобы:, резус (+) оң мәнді
6. Коагулограмма: ПТИ 29,0``-52%, фибриноген – 3,9г/л.
Талдау қорытындыларының интерпретациясы: лейкоцитоз билирубинемия, каогулопатия, қабыну процессіне байланысты өзгерістер.
7. Іш қуысы ағзаларын УДЗ: Өт кабының куысында қөптеген диаметрі 0,7см, 0,8см тастар анықталады. Жіті калькулезды холецистит.
8. Кеуда торының рентгенографиясы: Өкпеде жаңадан ошақты өзгерістер жоқ. түбірлері структуралы. Орталық мүше ағзалары қалыпты шегінде. Синустары бос, еркін.
Терапевт кеңесі:
Жоғарыдағы мәліметтер негізінде диагноз қойылды:. Өт- тас ауруы. Жіті калькулезді холецистит.
Емдеу жоспары:
- тәртібі – төсектік
- диета №0
- инфузионды терапия – Натрий хлорид 0,9%- 400,0мл ерітіндісін көк тамырға тамшылатып (18:00)
- спазмолитиктер – Дротоверин 40мг/2,0мл ерітіндісін бұлшық етке күніне 2 рет (09:00 – 21:00)
- анальгетиктер – Кетотоп 100мг/2,0мл ерітіндісін бұлшық етке ауырған кезде (бірақ күніне 3 реттен қөп емес)
- антибиотиктер – Цефазолин 1гр. бұлшық етке әр 8 сағат сайын (06:00 – 14:00 – 22:00), алдын ала тексеруден соң
- антикоагулянттар (Тромбоэмболиялық асқынуларды алдын алу мақсатында) – Трамбо-асс 100мг по 1 таб х 1 рет тамақтан кейін.
- Терапевт тағайындауы:
- Таб.Фозиноприл 10мг 1т 09:00 ішке қабылдау
- динамикалық бақылау
Дәрігерлер: Тезекбаев Е.Ж.
Жунусов Н.О.
-08-2015 №1 хирургия бөлімшесі меңгерушісі
Ж.Р. Сергазин қарауы
Уақыт-17-30
АҚҚ-110/80
мм.с.б
Рs-74 рет
Дене қызуы 36,5оС
Шағымы. Он жақ қабырға доғасы астының ауырсыну белгілерінің күшейуі, жалпы әлсіздік, жүрек айнуы.
Об-ті. Науқастын жалпы жағдайы орташа ауырлықта, динамикада ауырсыну белгілерінің күшеюіне байланысты нашарлаумен. Ақыл-есі анық.
Тері және көзге көрінетін клегей кабаттары қалыпты түсте.
Өкпеде тыныс везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары қалыпты, ырғақтыі. Тілі құрғақ, ылғалды. Ішінің формасы дұрыс пішінді, дем алу актына қатысады, оң жағы қалыңқы. Пальпацияда іш жұмсақ, оң қабырға астында ауырсыну белгілері сақталып тұр. Іш пердесінің тітіркену белгілірі жоқ. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі.
Үлкен дәреті болған жоқ, диурез шектелмеген, еркін, ауырсынусыз.
Кеңестер: 1.Кезекші хирургтар бақылауына қалдыру.
2; 28.08.2015ж аш қарынға таңертең ЭФГДС жасау.
3. АЛАТ, АСАТ анализдерін 28.08.2015ж қайталау.
Б.Мең: Сергазин Ж.Р.
10-09-2013 Дәрігерлер консилиумы.
09-30 Құрамы: бас дәрігердің хирургия ісі жөніндегі орынбасары
Есенгельдиеа Ә.Ә., бөлім меңгерушісі Сергазин Ж.Р.
ординаторлар Тауасаров Е.М., Отебеков Б.Н.
АҚҚ-130\90
мм.с.б
Рs-88 рет мин
ТАЖ – 18рет мин
Т-36,5С
Тускен кездегі шағымы. Он жақ қабырға доғасы астының ауырсынуына, жүрегінің айнуына,бас ауырсынуына, жалпы әлсіздік, аузынын құрғауы, аузына ащы дәм келуіне, құсуға шағымданады.
Anamnesis morbi. Науқас айтуы бойынша өзін 07.09.13ж. бері аурумын деп санайды. Ауырсынуын майлы тағаммен байланыстырады. Өз бетінше ем қабылдаған, нәтижесі болмағандықтан жоғардағы шағымдарынын күшейіп, мазалауына байланысты УЗД-ден өткен, өт қалтасында конкременттер анықталған. Жағдайы нашарлап ауырсыну белгілерінің күшеюіне байланысы 09.09.13ж. жедел жәрдем қызметкерлерімен ОКА-ның қабылдау бөлімшесіне жеткізілді.
Anamnesis vitа. Дене бітімі және акыл-ойы жасына сай дамыған. Вирусты гепатитпен, тері-венералогиялық, тұқым қуалаушылық, мерез ауруларымен ауырмаған. Сонғы 6-ай көлемінде гемотрансфузиялық іс-әрекет жасалмаған. Алергоанамнез: айтуы бойынша бұрын-соңды дәрілік заттарға аллергиялық серпілістер болмаған. Гинекологиялық анамнезі жүктілік – 6, босану – 4 (1-уі кесар тілігі арқылы), аборт - 2. Өткізген операциялары: 1983ж – Кесар тілігімен босану, 2009ж – жатыр миомасына байланысты.
Status presens. Науқастын жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Ақыл-есі анық. Қозғалысы активті. Дене бітімі нормостеникалық, тамақтануы қалыпты. Тері жабыны және көзге көрінетін шырышты кабаты қалыпты түсте. Тері тургоры сақталған, эластикалык. Сүйек буын жүйесінде деформация жоқ. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған. Дем алуы мұрнымен, еркін. Өкпесін тындағанда везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Өкпе экскурциясы шектелмеген. Жүрек тондары тұйықталған, ритм қалыпты. Гемодинамика стабильді. Тілі таза, ылғалды. Ішінін формасы дұрыс пішінді, жел жоқ, дем алу актысіне симметриялы қатысады. Пальпацияда іші жұмсақ, оң жақ қабырға доғасы астында ауырсынуы анықталады. Іш пердесінің тітіркену белгісі жоқ. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі. Бауыр қабырға доғасына сәйкес, кокбауыр палпацияда сезілмейді. Үлкен дәреті қалыпты, диурез еркін, ауырсынусыз.
Status Iocalis. Ішінің формасы дұрыс пішінді, дем алу актісіне катысады. Палпацияда іші жұмсақ, оң жақ қабырға астында ауырсынуы анықталады Керр, Ортнер, Мерфи симптомдары оң мәнді. Перитониялды белгілері жоқ. Ішек перистальтикасы естіледі, қанағаттанарлық.Үлкен дәреті қалыпты, диурез еркін, ауырсынусыз.
Per.rectum. Тік ішек аймағын қараған кезде өзгеріссіз. Сфинктер тонусы қалыпты. Тік ішек ампуласы бос, перчаткада нәжіс қалыпты түсті.
9. ЖҚА (09.09.13ж) – Нв – 132г/л. эритроциттер – 4,2х10*12/л. лейкоциттер – 7,7х10*9/л. ЭШЖ –26мм/сағ
10. Қанның ұю жылдамдығы(09.09.13ж): басталуы 3`45`` - аяқталуы 4`30``
11. Қанның биохимиялық талдауы (09.09.13ж) – Жалпы нәруыз –73г/л; Глюкоза – 6,5ммоль/л; билирубин жалпы 15,7ммоль/л; амилаза жалпы – 38,2мккат/л., мочевина – 7,4ммоль/л? Креатинин – 0,7мг/л. АлаТ – 16ме/л, АсаТ – 23 ме/л
ЖНА(09.09.13ж) – түсі – ашық сары, салыстырмалы тығыздығы – м/м, белок - нет, реакциясы - 8,0; лекоциттер – 2-3-2көру аймағында.
13. Қан тобы: В(ІІІ) үшінші, резус (+) оң мәнді
14. Коагулограмма: ПТИ 17,6``-97%, фибриноген – 3,0г/л.
15. УДЗ (09.09.13ж) бауырда; Өт кабының куысында қөптеген диаметрі 1,4см, 1,2см тастар анықталады
16. ЭФГДС (10.09.13ж) өңеште өзгерістер жоқ. Гипертрофиялық гастрит. Дуоденогатральді рефлюкс.
17. Кеуда торының рентгенографиясы(09.09.13ж): Өкпеде жаңадан ошақты өзгерістер жоқ. түбірлері структуралы. Орталық мүше ағзалары қалыпты шегінде. Синустары бос, еркін.
18. Терапевт қарауы (09.09.13ж): Артериалдық гипертония ІІ дәрежесі. Қауіп тобы ІІІ.
Науқаска бөлімшеде анальгетиктер, Антибиотиктер, спазмолитиктер, инфузионды-дезинтоксикациялық терапия жүргезілді.
Жүргізілген ем барысында ауырсыну және интоксикация белгілері сақталып тұр. Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта.
Дәрігерлер консилиумымен диагноз қойылды: Өт тас ауруы. Жедел калькулезді холецистит. Артериалдық гипертония ІІ дәрежесі. Қауіп тобы ІІІ.
Консилиум шешімі: ауырсыну белгілері сақталуына байланысты шұғыл түрде оперативті ем жүргізу.
Кардиолог кеңесі тағайындалды
Операцияға көрсеткіштер:
1. Науқастың шағымдары
2. Консервативті емнің нәтижесіздігі
3. Аурудық асқынуларын алдын алу
Науқастын келісімі алынды
Жоспалранған ота түрі – Лапароскопиялық холецистэктомия.
бас дәрігердің орынбасарының. Есенгельдиев Ә.Ә.
бөлім меңгерушісі Сергазин Ж.Р.
ординаторлар Тауасаров Е.М.
Отебеков Б.Н.
| А4 форматы Формат А4 | ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды ____________ Код организации по ОКПО | |
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 008/е нысанды медициналық құжаттама | |
| Ұйымның атауы Наименование организации | Медицинская документация Форма № 008/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года №907 |
Стационардағы операциялық әрекеттердi жазу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
записи оперативных вмешательств в стационаре
2013 жылғы (года) «10» қыркүйек
ОПЕРАЦИЯ № 702
| Стационарлық науқас картасының № 16413 карты стационарного больного Операция күні (Дата операции) 2013 жылғы (года) “ 10” қыркүйек Хирург Сергазин Ж.Р. Ассистенттер (Ассистенты) Тауасаров Е.М. Анестизиолог Мамиров А.М. |
басталуы 10сағат 00 минут
аяқталуы 10час 30минут
Науқастың ТАӘ (ФИО больного) Аббасова Ш.
Туған күні (Дата рождения) 1961г.р.
Операцияға дейінгі диагноз (Диагноз до операции)Өт тас ауруы. Жедел калькулезді холецистит. Артериалдық гипертония ІІ дәрежесі. Қауіп тобы ІІІ.
Операциядан кейінгі диагноз (Диагноз после операции) Өт тас ауруы. Жедел флегмонозды калькулезді холецистит. Артериалдық гипертония ІІ дәрежесі. Қауіп тобы ІІІ.
Ауырсынуды басу (Обезболивание) интубационный наркоз
Операцияны хаттау
Описание операции
