Дополнительные исследования. Молочная железа- парный орган, расположенный непосредственно на фасции грудной мышцы; она представляет собой сложную альвеолярную железу

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ,

Молочная железа- парный орган, расположенный непосредственно на фасции грудной мышцы; она представляет собой сложную альвеолярную железу. Тело состоит из 12-20 долей, которые распадаются на множество долек. Каждая доля открывается на соске выводным протоком. Вокруг соска располагается пигментированная ареола.

Железа покрыта собственной фасцией. со всех сторон; фасция распространяется также на дольки и протоки. Кровоснабжение осуществляется за счет ветвей межреберной, внутренней и наружной грудных артерий. Лимфоотток происходит из субареолярного сплетения- в подмышеч-ные узлы, из медиальных отделов - в переднее средостение, от нижних отделов - в поддиафрагмальные узлы. Есть узлы и между большой и малой грудными мышцами.

Функция- в основном лактация, меняется под действием нейро-эдокринных влияний, связанных с менструальным циклом, беременностью, родами, лактацией и наступлением менопаузы. Основную роль в регуляции имеют гормоны- эстрогены и прогестерон, продуцируемые яичниками; последние регулируются фаликулостимулирующим и лютеостимулирующим гормонами гипофиза, а они- от гипоталамуса. Кроме того, оказывают действие глюкокортикоиды, лактогенный гормон и гормон роста.

Осмотр молочных желез производится при обнажении тела до пояса, в положении стоя, лежа, на спине и боку, с поднятыми и опущенными руками. Рекомендуется сравнительная пальпация обеих желез, исследование соска, наличие выделений из млечных ходов.

 

МАСТИТ

 

от греческого слова /mastis - сосок, грудь)- воспаление ткани молочной железы. Различают острые и хронические маститы. Наибольшее значение имеет острый мастит.

Острые маститы встречаются чаще всего у женщин в послеродо-вом периоде (у 2-4% родильниц, в последние годы еще чаще- у 3-5%), у кормящих женщин, почему они носят название лактационных маститов. Лактационные маститы составляют от 80 до 95% всех мacтитов; у первородящих они встречаются в 2-3 раза чаще, чем у повторно-родящих. За последние годы отмечается учащение маститов с преоблада-нием тяжелых форм.

Этиология

Возбудителем в 80% случаев является стафилококк (белый и золотистый), в 15% - стрептококк, в 5% - смешанная флора. В последние годы имеется тенденция учащения стрептококковой инфекции.

Распространение инфекции может быть лимфогенным- ведет к интерстициальному маститу, по молочным ходам - галактогеннно к паренхиматозному. Как чаще — вопрос спорный, имеет лишь теорети­ческое значение, т.к. в конечном итоге мастит чаще всего заканчива-ется комбинацией этих двух форм. Как особую разновидность выделяют интраканаликулярный мастит - галактофорит, когда гной выделяется с молоком.

Гематогенный путь распространения наблюдается редко - при септикопиемии, тифах.

Способствуют развитию мастита: I/ застой молока (45-50%)влечет за собой свертывание молока, десквамация эпителия, который становится про­ходимым для возбудителей инфекции. 2/ трещины соска, втянутость соска- 54-62%. 3/ Негигиеничное содержание груди, 4/ Травмы молочной железы.

Патологическая анатомия.

По расположению очага различают маститы:

I/ Субареолярный - вблизи соска, под ареолой.

2/ Премамарный - в подкожной клетчатке, впереди молочной железы.

3/ Интрамаммарный - в толще молочной железы, 4/ Ретромаммарный- позади грудной железы, между ней и большой грудной мышцей,

5/ Панмастит- диффузное поражение всей молочной железы. Чаще поражается верхне - наружный квадрант железы, чаще правой (труднее сдаивается молоко). В 12-15% случаев имеет место двух­стороннее поражение.

В течении различают 2 стадии:

I/ Инфильтративный мастит, который начинается с стадии серо­зной- инфильтрация без ясных границ, а затем переходит в стадию ограниченного инфильтрата.

2/ Гнойный мастит, при котором различают:а/абсцедирующий (апостематозный, солитарный и множественный), б/ флегмонозный,

в/ гангренозный или некротический.

Клиническая картина Мастит часто начинается с застоя молока. При серозной,

инфильтративной форме происходит набухание и нерезкие боли в железе, инфильтрация ее, вначале без четких границ, иногда гипере­мия кожи, расширение подкожных вен, местное повышение температуры. Отмечается увеличение подмышечных лимфатических узлов, умеренное повышение температуры тела, лейкоцитоз, иногда ознобы. Инфильтрат становится отграниченным. Эта стадия продолжается 2-3 дня.

При гнойном мастите инфильтрат становится еще более отграниченным, может иметь место гиперемия кожи, а при гангреноз­ной форме она приобретает сине-багровую окраску с участками некроза

Отмечаемся лимфангоит и лимфаденит, температура повышается до 40°, сопровождается ознобами,тяжелым общим состоянием. Нарастает интоксикация, лейкоцитоз возрастает до 20-30 тыс., сопровождается сдвигом влево формулы влево, возрастанием СОЭ,при поверхностных формах может появляться флюктуация; чем глубже расположен очаг, тем флюктуация появляется позже, а при ретрамаммарном мастите может отсутствовать. При самопроизсольном вскрытии образуются гнойные и молочные свищи.

В последние годы отмечается преобладание наиболее тяжелых форм мастита - инфильтративно-гнойный, фаегмонозный, гангренозный - в 75-80% случаев. В 8-18% они осложныются септическим состоянием. Это связано с агрессивностью инфекции, наличием резистентных по отношению к антибио* тикам форм стафилококка, тяжелой стрептококковой инфекцией, а также с иммунологической недостаточностью и аллергизацией организма.

Дифференциальная диагностика проводится I/ с застоем молока, с рожистым воспалением, 3/ остро протекающим воспалительным раком-"карциноматозный мастит", маститоподобный рак,

Профилактика должна проводитвся женскими консультациями с начала второй половины беременности: обмывание сосков холодной водой и смазывание спирт-глицерином, оттягивание сосков, особенно при втянутях сосках, и растирание грубым полотенцем. Витаминотерапия особенно витамин "В" -рибофлавин 0,02 - 3 раза в день.

После родов- гигиена сосков (обмывание раствором борной кислоты, перекиси водорода или слабым раствором марганцово-кислого калия. 2/ Лечение трещин, 3/ Кормление строго по часам непродолжительное время, 4/ Не допускать застоя молока- сдаивание или отсасывание избытка, особенно первые месяцы кормления, 5/ Смазывание трещин рибофлавиновой мазью.

ЛЕЧЕНИЕ

I. В начальном периоде, при инфильтративной форме- консерватив­ное, дает излечение в 90% случаев. Это: 1/сдаивание молока, 2/ холод на молочную железу- по 2-3 часа с перерывом на I час в течение первых вторых суток, 3/ тепло в виде грелки, соллюкса, УВЧ- только после начала рассасывания инфильтрата, компрессы с камфорным или вазелиновым маслом,

4/ возвышенное положение груди, 5/ кормление грудью или осторожное сцеживание и отсасывание молока. 6/ Но-шпа, окситоцин для улучшения отделения молока, 7/ ограничение питья и слабительные соли, 8/ новокаиновая блокада с антибиотиками -ретромаммарная, 9/ антибиотики (метициллин, оксациллин, линкомицин, и др., фурозолидои, 10/ антистафиллококковый гаммаглобулин, антистафилококковая плазма, анатоксин, анти-фагин).

П. При переходе в гнойную форму, при отсутствии эффекта в тече­ние 2-3 дней, увеличении в размерах инфильтрата, ухудшении общего состояния, нарастании температуры и лейкоцитоза, не дожидаясь появления гиперемии и флюктуации,показана операция.

Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием (закись азота, фторотановый ингаляционный наркоз, тиопентал, сомбревин и др. внутривенно).

При локализации очага в верхних квадран-тах и отграниченных гнойниках - радиальныё разрезы, отступя на 2-3 мм от ареолы (во избежание повреж­дения млечных ходов), через центр инфильтрата. Производится пальцевое исследование полости, разъединение перемычек между дольками, при распрос­транении полости в нижние квадранты -— контрапертуры в самом нижнем участке.

При ретрамаммарных маститах, обширных флегмонах, занимающих ниж-ние квадратнты железы применяются полулунные разрезы под переходной складкой железы (по Барденгейеру), которые обеспечивают хороший отток и хороший косметический эффект. Во время операции желательно иссече­ние всех некротизированных тканей с последущим гемостазом.

Дренирование осуществляется резиновыми, а при возможности силико­новыми трубками и тампонами с гипертоническим раствором. Последние извлекаются при перевазке на следующий день. Дренажи держатся до прекращения гнойного отделяемого из полости. В условиях специализирован кых отделений возможно применение активного отсасывания с наложением швов на рану, или наложение первично-отсроченных швов. В последнее время применяется лазерная хирургия.

В послеоперационном периоде применяются повязки с водораство-римыми мазями, ферментами, в сочетании с общим лечением:антибиотики,

фуразолидон, с учетом флоры и ее чувствительности, витаминотерапия, стафилококковый анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма, в тяжелых случаях показана АУФОК, переливание крови и ее компонентов. Желательно не прекращать кормление грудью или сдаивать молоко.

Хронический мастит чаще всего является последствием острого при несвоевременном или неправильном лечении. Проявояется длительно нерассасывающимися инфильтратами, гнойными и млечными свищами. Иногда развивается первично, протекает со стертой клинической картиной, может быть специфическим при туберкулезе, сифилисе, актиномикозе. Трудно дифференцируется от рака. Помогает анамнез и данные биопсии.

Применяется секторальная резекция, при специфической инфекции - специфи­ческая противотуберкулезная противосифилитическое лечение.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

одна из самых частых форм раков у женщин, занимает 2-ое место после рака матки, третье среди всех раков. В США, Англии, Канаде, Дании стоит на первом месте, наблюдается у 6-10% женщин.

Заболеваемость в городах в 2-2,5 раза чаще,чем в сельской местности За последние годы отмечается во всех странах, особенно экономически развитых,тенденция к неуклонному росту заболеваемости раком молочной железы (на 3% в год). Это связано с нарушением половой функции у женщин - благодаря частым абортам, отказам от кормления грудью, применением гормональных противозачаточных средств, а также с уве­личением продолжительности жизни. Встречается тем реже, чем раньше были роды и лактация. Одна треть всех женщин, обращающихся по поводу заболевания молочной железы, имеют рак (Ленинградский институт онкологии). У мужчин рак молочной железы встречается в 1-2% случаях.

Возраст - чаще всего 50-60 лет- преклимактерический и климактерический периоды. В молодом возрасте наблюдается редко, но отличается особой злокачественностью течения.

Этиология 1/ гормональные нарушения - влияние половых гормонов (эстрогенов)- беременность, лактация, понижает эстроген-ную функцию яичников более чем в 1,5 раза. Среди больных раком молочной железы 51% женщин не имели детей, 75%- не кормили или мало кормили грудью. Более чем у половины больных менопауза насту­пила позже 50 лет (у здоровых женщин - в 26% случаев). Раннее начало и позднее окончание месячных отмечено у большинства больных раком молочной железы. Раньше менопауза у женщин наступала в возрасте 40 лет, теперь значительно позже. Длительное приме-ние эстрогенов с лечебной целью также может приводить к раку молочной железы.

2/ Семейная предрасположенность - отмечено наличие рака молочной железы в ряде поколений одной и той же семьи, где рак встречается в 3 раза чаще, чем обычно - у двух сестер и трех дочерей одной их них (наблюдение института онкологии АМНР); имеет место органная предрасположенность.

3/ Предраковые заболевания- мастопатии всех видов, фиброадено-мы часто являются фоном, на котором развивается рак (в 54% случаев). У женщин с этими заболеваниями он встречается в 4,5 раза чаще.

4/ Маститы и травмы молочной железы отмечаются как этиологический момент, но роль их, невидимому, преувеличена.

5/ В последнее время, как фактор риска отмечаются заболевания щитовидной жедезы, при которых имеют место гормональные нарушения, и сахарный диабет.

Патанатомия.

Рак молочной железы возникает в 90 % случаев из паренхимы железы, из протоков.

Макроскопически различают I/ узловатые формы, отграниченные раки а/ скирр с преобладанем стромы, плотные небольшие фиброзные узлы и

б/ мозговидные - с преобладанием железистой ткани (встречается значи-тельно реже), преимущественно у молодых женщин. Как особая форма выделя­ется болезнь Педжета - рак из устьев молочных протоков.

2/ Диффузные раки - захватывают обширные участки железы, инфиль­трируют быстро не только ткань самой железы, но и покровы и подлежащие ткани. Встречается главным образом у молодых женщин, особенно злока­чественно протекает.

Могут наблюдаться переходные формы.

Микроскопически различают: I/ Железистые раки (аденокарциномы) и 2/ солидные раки - из сплошных клеточных полей и тяжей без железистых протоков. Особо выделяют папиллярные (из кистозно расширенных протоков) тубулярные и аденокистозные, апокриновые, хрящевой, костныой, слизистые (из слизисто перерожденных эпителиальных клеток)раки,которые обладают более медленным доброкачественным течением. Более злокачественное течение имеют низкодифференцированные раки.

П ути метастазирования I. Регионарные; I/ лимфогенно- в первую очередь - по ходу большой грудной мышцы, в подмышечные, затем над- и под ключичные узлы, откуда через грудной проток- в кровь большого круга кровообращевия. При медиальном расположении- сверху в парастернальные узлы, первое третье межреберья, переднее средостение; снизу- в субдиафрагмальные; сзади- в субплевральные. Есть пути и к другой молочной железе. Реги-онарные метастазы обнаруживаются у 67% больных. Клинически они не всегда прощупываются, обычно имеют вид округлых, плотных, безболезненных узлов, вначале подвижных, иногда в виде четок по ходу лимфатических путей, затем они спаиваются друг с другом и клетчаткой, сопровождаются отеком молочной железы и руки. Появляются в подмышечной области через 6-12 месяцев, в надключичной- через 18 месяцев, иногда значительно раньше.

2/ Непосредственное прорастание опухоли в кожу, грудную стенку, плевральную полость("раковый плеврит").

Отдаленные метастазы

I/ Гематогенные:

а/ в печень (60,5%) - обычно множественные, печень увеличивается, становится бугристой, появляется желтуха, иногда асцит,

б/ в легкие (39,4%)- протекают бессимптомно, определяются рентгенологически в виде круглых теней.

д/ в кости (39,4%)- позвоночник, таз, бедренная, плечевая кости, грудина, череп, сопровождается патологическими переломами.

г/ в яичники (18,4%),

д/ надпочечники, головной мозг и другие органы. 2/ Отдаленные лимфогенные метастазы - кожа вне опухоли, лимфо­узлы противоположной стороны,

Метастазы часто возникают рано, иногда являются первым проявлением заболевания (при наличии небольшой опухоли в молочной железе).

Для выявления их обязательно исследование печени, легких, костей, яичников у больных с раком молочной железы.

В некоторых случаях метастазы образуются очень поздно- через 18-20 и даже41 год после операции.

В России принята отечественная клинико-морфологическая классификация, опубликованая в 1985 г., и Международная классификация, принятая на 7 Международном конгрессе онкологов и 1958 в Лондоне.

Степень развтия заболевания рассматривается как комплекс

ТNM

Т- (Tumor)- первичная опухоль (Т-1-4)

N- (Nodes)-регионарные лимфатические узлы (N 0-3)

М- (Metastases)- отдаленные метастазы- M0,1,х.

Т-1 диаметр до 2 см, без связи с окружающими тканями,

Т-2 Д более 2, до 5 см, или неполная фиксация кожи, или втяжение соска или симптом "площадки", без фиксации к грудной клетке.

Т-3 Д 5-10 см, или поражение кожи (инфильтрат, "апельсинная корка", язва), без фиксации к грудной стенке.

Т-4 Д более 10 см или поражение кожи, фиксация к грудной стенке.

N-0 отсутствие прощупываемых узлов,

N-1 подвижные подмышечные лимфоузлы на стороне поражения. N-2 однострониие спаянные в конгломерат подмышечные лимфоузлы. N-3 односторонние подмышечные, под- и надключичные лимфоузлы или отек руки. М-0 отдаленных метастазов нет,

М-1 есть отдаленные метастазы (кожа вне опухоли, лимфатические узлы на противоположной стороне, в подмышечной области, молочной железе, гематогенные метастазы).

М-х есть ли отдаленные метастазы - неизвестно.

 

Различают 4 стадии рака молочной железы: Стадия I - Т1N0M0

Стадия IIа - T2N0M0

Стадия IIб - T1-2N1M0

Стадия IIIа - T2-4N0M0

Стадия IIIб - T1-3N2M0

Стадия IV - любая комбинация Т и N при M1.

90% больных с раком молочной железы попадают к врачу в 3-ей стадии заболевания.

Клиническая картина,

Заболевание вначале протекает бессимптомно; может быть обнаружено случайна самой женщиной, либо при медосмотре.

Локализация - чаще всего верхне-наружный квадрант (47%), затем верхне-внутренний (11,5%), нижне-наружный (8%), нижний-внутренний

(3,8%); в центре в 7%, Изредка опухоль располагается за пределами молочной железы (1,5%), в подмышечной впадине, подключичной- редко,

одинаково часто справа и слева.

Двустороннее поражение наблюдается по Холдину в 2-5% случаях: синхронно- одномоментно с обеих сторон; метахронно-последовательно; метастатически- наиболее тяжело протекает.

Клиническая картина различна в зависимости от локализации опухоли, ее патолого-анатомической формы* Ири окирре грудная железа сморщена, уменьшена, подтянута вверх; при мозговидной форме- увеличена, опущена.

Опухоль бугриста, плотна, безболезненна. Характерны асимметрия, которая особенно бросается в глаза при поднятых руках, ограничение смещаемости по отношению к подлежащим тканям- при разведении рук опу­холь смещается вслед за движением руки- симптом Пайра. Со стороны кожи: она плохо берется в складку- "симптом площадки", утолщена, имеет вид лимонной корки, втянута- симптом "умбиликации", иногда изъязвлена. Со стороны соска- смещение его- асимметрия, фиксация соска, втяжение соска- симптом Прибрама. Могут быть выделения из соска, сравнительно нечасто от 0,6-10%.

Болевые ощущения появляются лишь в поздних стадиях. Важно выявление регионарных и отдаленных метастазов, В зависимости от особенностей клинического течения выделяют отдельные клинические формы:

1. Инфильтрирующая - без четких границ, быстро растущая опухоль;

2. Отечна форма (тоже инфильтрирующая);

3. Маститоподобная - диффузная остро протекающая, у молодых

женщин, иногда переходит на другую сторону, часто ошибочно принимается за мастит, вскрывается, при этом выделяется сукровичная жидкость (нужно взять на цитологию!).

Операция ускоряет рост опухоли, заболевание может заканчиваться смертью через 2-3 месяца.

4. Рожеподобный рак- сопровождается резкой гиперемией кожи, с фестончатыми краями, может переходить на кожу грудной клетки и другой груди, но не сопровождается высокой температурой и другими общими явлениями, характерными для острой рожистой инфекции. Протекает иногда быстро, иногда медленно (до 3,5 лет), но имеет пло­хой прогноз - почти неизлечим.

5. Лимфангоитическая форма- отмечаются тяжи по ходу лимфатиче­ских сосудов, узлы в виде четок.

Вышеперечисленные формы могут напоминать мастит, с которым нужно производить дифференциальную диагностику.

6. Язвенная форма - протекает с ранним изъязвлением, характери­зуется более медленным течением.

7."Раковая экзема"- болезнь Педжета (наблюдается в 5%) — мокнущая экзематозная поверхность в области соска, узелки с перламутре.

вым блеском; расценивается как экзема, дерматит, первичный диагности-ческие ошибки составляют 66%. При микроскопии определяются свободные, круглые клетки Педжета. Течение неблагоприятное.

8. Панцирный рак - распространяется в толще кожи, поражая часто всю грудную клетку, затрудняя дыхание. Течет медленно 1,5-2 года, но тяжело.

9. Метастатический- при небольшой первичном узле проявля­ется в связи с метастазированием- патологические переломы костей, желтуха при метастазах в печень, опухоли яичников и т.д.

10. Рак добавочной железы- в подмышечной впадине, подключичной области.

Продолжительность жизни при раке молочной железы от нескольких месяцев до 12-13 лет. Отягощающими моментами являются молодой возраст, беременность, лактация, травма молочной железы, УФО-облучение, приме­нение гормонов.

Дополнительные исследования

1. Бесконтрастная мамография (мягкими лучами).

2. Электрорентгенография - дает наиболее четкое изображение,

3. УЗИ.

4. Контрастная маммография, дуктография с сергозином, применяется

главным образом при кистозных мастопатиях. У 5. Лимфография.

6. Пункционная биопсия - дает 90-95% правильных ответов,

7. Микроскопическое исследование выделений из соска.

8. Чрезгрудинная флебография- для выявления метастазов в загрудинных узлах.

9. Трансиллюминация молочной железы - применяется редко

10. Тепловизоры - применяется редко.

11. Компьютерная томография - очень информативна

12. Секторальная резекция с экспресс-биопсией на операционном столе - последний этап.

Профилактика^ оздоровление быта, семьи, нормализация половой жизни, повышение деторождаемости, кормление грудью нужный срок, борьба с абортами, применении гормональных препаратов без достаточных оснований. Целенаправленные медицинские осмотры, особенно групп риска-после 30 лет, санпросвещение женщин, нацеливание на самоисследование (ежемесячное). Диспансерное обследование женщин с дисгормональными мастопатиями, дисминореей, заболеваниями половой сферы, оперирован­ных на молочной железе- крупнокадровая флюорография.

ЛЕЧЕНИЕ

должно Сыть комбинированным. Основным способом является хирургическое, которое часто дополняется лучевым, гормональным и химиотерапевтическим,

I. Радикальная мастэктомия по Холстгеду или Урману- удаление всей молочной железы с кожей, большой и малой грудными мышцами, клетчаткой, фасциями и всеми регионарными лимфоузлами- разрез в виде "ракетки", в настоящее время применяется редко, в запущенных случаях IIIб, IV.

2. Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением большой груднюй мышцы (операция Пейти) или большой и малой грудной мышц (операция Мадена) с тщательным удалением подмышечной, подклю­чичной и подлопаточной клетчатки с лимфоузлами и фасциями грудных мышц - функционально-щадящие операции, позволяющие в последующем произвести протезирование.

З. Секторальная радикальная резекция - удаление большого сектора молочной железы с опухолью в центре и региональных лимфо­узлов. (I и II-а стадии)

4. Санитарная ампутация - паллиативная операция, применяющаяся в четвертой стадии при распаде опухоли для облегчения состояния больной и уменьшения интоксикации.

Лучевая терапия- гаммаустановками, бетатронными линейными ускорителями- курсами различной продолжительности и дозировки. Может применяться как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Химиотерапия - препаратами винкристин, 5-фторурацил, тиофосфо-мид, циклофосфомид, метотрексат. Назначается в сочетании - (поли-химиотерапия) курсами по разным схемам, как до так и после операции. Применяется и эндолимфатическое введение, сочетающееся иногда с аутотрансплантацией костного мозга. Химиотерапия обладает не только местным, но и общим противоопухолевым цитостати-ческим эффектом.

Гормонотерапия - овариэктомия у менструирующих женщин, эстро­гены - после 60-ти лет. Применяется чаще всего в запущенных случаях. Антигормоны - синестрол, тимоксиген - в менопаузе и после овари-эктомии при генерализаванных формах.

Иммунотерапия - желательно, у всех больных с нарушениями реактивности, обусловленной как самой опухолью, так и операцией, химио- и лучевым лечением. Применяется в виде специфиче­ской и неспецифической стимуляции (вакцины, разного рода препараты - Т-активин, левамизол, тимоген, продигиозан, зимозан, пропер-мил, церулоплазмин и др.), которые должен назначать компетентный в иммунологии специалист.

ЛЕЧЕНИЕ ПО СТАДИЯМ

I и IIа - секторальная радикальная резекция железы в преде­лах здоровых тканей,(если размер опухоли не превышает 3 см).

IIб - методом выбора является модифицированная радикальная мастэктомия в сочетании с лучевой и химиотерапией в пред- и послеоперационном периодах. Вопрос о схеме лечения решается индивидуально для каждой больной в зависимости от возраста, вида опухоли, степени ее дифференциации, 5-летная выживае­мость достигает 70%.

IIIа - модифицированная радикальная мастэктомия в комбина­ции с применением пред- и послеоперационной лучевой терапии в любом возрасте или химиотерапии у больных репродуктивного (молодого) возраста. Удаление яичников у менструирующих женщин в этой стадии нецелесообразно, так как не улучшает результатов, у пожилых больных полихимиотерапия. 5-тилетняя выживаемость - 67%.

IIIб - обладает неблагоприятным прогнозом, поэтому лечение применяется комплексное с включением всего арсенала лечебных средств: радикальная мастэктомия, лучевая, химио- и гормонотерапия

Начинают с лучевой или химиотерапии до операции, затем, операция-модифицированная радикальная мастэктомия, а при вовлечении в процесс большой грудной мышцы - мастэктомия по Холстеду, лучевая и химиотерапия в послеоперационном периоде. При особо неблаго-приятной инфильтративно-отечной форме начинают с гормонотерапии: для подавления эстрогенов и фоликулостимулирующих гормонов гипофиза. У менструирующих женщин - двухсторонняя овариэктомия или лучевая терапия на область яичников. У пожилых, в глубокой менопаузе, - эстрогены - масляный раствор синестрола в инъекциях или тимоксифен в таблетках. Затем проводят лучевую и химио-терапию и после получения положительного эффекта - радикальную мастэктомию по Холстеду. После операции применяется химиотерапия и гормональная терапия (овариэктомия у менструирующих, тимоксифен в течение 2-х лет у больных в менопаузе). Двухлетняя выживаемость имеет место у 27%, пятилетняя- у 10% больных. Если мастэктомия не производится, два года живут 40%, 3 года - 10% больных, до 4-х лет погибают все больные.

IIIб и IV степени - (при распространении метастаза в надключич­ ные лимфоузлы) - комплексное химио-гормоно- лучевая терапия и симптоматическое лечение. Мастэктомия не способствует продлению жизни, но может дать временный положительный эффект. При распаде опухоли, изъязвлении может быть показана санитарная ампутация.

В отдаленном периоде при благоприятном течении после модифицированной радикальной мастэктомии применяется эндо- протезирование специальными аупластическими материалами с косме­тической целью. При небольших опухолях (IIа стадии) протезиро­вание иногда производят одномоментно с радикальной операцией.

Пятилетняя выживаемость у больных без регионарных местастазов (I - IIа стадии) составляет 90-93%, при поражении одного узла

IIб - 64,8%, при множественных метастазах в лимфоузлы (IIб)-33-40 и менее процентов.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Мастодиния - только болевые ощущения в молочных железах наблюдается у нерожавших женщин, с заболеваниями гениталий и нервной системы, чаще в предменструальном периоде.

Дисгормональные мастопатии (гиперплазии)-имеют ту же этиологию, что и при раке. Различают мастопатии:

I. узловатого типа - фиброаденомы и аденофибромы. Это наиболее частая форма доброкачественных опухолей молочной железы, встречается в 80% случаев у молодых женщин и девушек (21-25 лет). Опухоль четко отграничена, подвижна, безболезненна, имеет капсулу, округлая, диаметром от 0,5 до 6 см, В положении лежа опухоль не исчезает -симптом Кенига. Иногда бывают множественными, могут появляться на фоне мастопатии. Лимфатические узлы не изменены.

Лечение - хирургическое - секторальная резекция с экспресс-биопсией на операционном столе. Рецидивы наблюдаются в 6 - 7% случаев, перерождаются редко (0,5 - 1%).

Диффузные мастопатии: а/ с преобладанием железистой гиперплазии (аденоз, аденофиброз) и б/ с преобладанием соединительной ткани

(фиброаденоматоз, фиброматоз). Гистологически - фиброзные, железистые кистозные, папиллярные, внутрипротоковые. Наблюдаются у женщин всех возрастов, чаще в возрасте 40 - 50 лет - в пременопаузе, на почве нарушений нервно-гуиморальной регуляции у малорожавших, не кормивших грудью, делавших аборты, при заболеваниях половый органов.

Симпромы: 1/ Боли, усиливающиеся перед менструациями,

2/ Уплотнения с нечеткими контурами, иногда множественные, часто двусторонние, тяжистые, четкообразные, слегка болезненные при пальпации.

3/ Выделения из соска - от серозных до геморрагических и кровавых "blutende mamme"- "кровью плачущая железа".

4/ Нарушения менструального никла и детородной функции.

5/ Часто сочетается с невростенией, гинекологическими заболеваниями.

Диагностика: I/ УЗИ, 2)компьютерная томография, 3/ исследования выделений из соска, 4/ контрасрная маммография (дуктография) с 40%

сергозином, 5/ пункционная биопсия, 6/ интраоперационная биопсия.

Лечение - консервативное при диффузных формах, кроме форм с кровянистыми выделениями из соска. I/ гормональная терапия (эстро­гены и андрогены)- тестостерон-пропионат в виде инъекций или таблитки метилтестостерена в межменструальном периоде. 2/ витаминотерапия (A,B1 и Е). в течение месяца, иногда повторно - принимают участие в инактивации эстрагенов. 3/ микродозы Йода)0,25% йодистого К по 1-2 чайных ложки I раз в день в межменструальном периоде на протяжении 6-12 мес. Влияют на лютеиновую функцию яичников.

4/ Новокаиновые загрудинные блокады, 5/ нормализация половой жизни; Желательны беременность, роды, кормление грудью.

Операция - секторальная резекция, шире, чем при фиброаде-номах- во всю толщу железы до грудной фасции, с экспресс-биопсией - при безуспешности консервативного лечения.

Гинекомастия - дисгормональное заболевание у мужчин -увеличение в размерах молочных желез, одно или двухстороннее, связанное с нарушением функции индокринных желез, (половых, над­почечников, щитовидной железы, гипофиза), В подавляющем большинстве случаев развивается в юношеском возрасте, бывает связана с поло­вым созреванием, в специальном лечении в-ефй не нуждается, часто проходит самопроизвольно. Встречается при циррозах печени, иногда по неизвестным причинам. Применяется тестостерон-пропионат в/м или сублингвально метилтестостерон. При безуспешности - операция мастэктомия с сохранением соска и ареолы. В среднем возрасте и у стариков показана операция с экспресс-биопсией.