Метеорологическая обстановка
Кучевая и мощно-кучевая облачность с отдельными грозовыми очагами в южной части района УВД.
Анализ действий диспетчера УВД
Непосредственное УВД столкнувшимися ВС производилось диспетчером 3-го класса и диспетчером-инструктором. Последний, в соответствии с указанием РП, осуществлял проводку литерных рейсов и контролировал УВД диспетчера Юго-Западного сектора. К моменту катастрофы диспетчерская смена отработала более пяти с половиной часов.
В 13час 17мин 15сек на связь с диспетчером Юго-Западного сектора вышел экипаж самолета Ту-134А 65816. Экипаж доложил расчетное время пролета Харькова в 13час 22мин, Краснограда в 13час 28мин, траверза Никополь в 13час 43мин на эшелоне 8400м и запросил эшелон 9600м. Диспетчер разрешил экипажу вход в Юго-Западный сектор на эшелоне 8400м, нанес на график время пролета Харькова в 13час 19мин и Краснограда в 13час 26мин, то есть с опережением расчетных данных экипажа на 3мин и 2мин соответственно.
В 13час 25мин экипаж повторно запросил эшелон 9600м, однако, впереди на этом эшелоне с интервалом 55км следовал самолет Ту-134 65132. Диспетчер, уточнив разность путевых скоростей самолетов (750км/час - 65132; и 830км/час - 65816) не разрешил самолету 65816 занять эшелон 9600м.
В 13час 25мин 48сек на связь с диспетчером вышел экипаж самолета Ту-134А 65735. Экипаж доложил о входе в зону ответственности на эшелоне 5700м, сообщил подписанный эшелон 9600м и расчетное время пролета Днепропетровска в 13час 34мин и Кременчуга в 13час 44мин. В 13час 33мин 52сек экипаж доложил о пролете Днепропетровска на высоте 8400м, но находился уже на удалении 13км за Днепропетровском. Диспетчер, не опознав цели по радиолокатору, подтвердил экипажу пролет Днепропетровска и, в связи с наличием встречного самолета на эшелоне 9000м, дал указание сохранять эшелон 8400м до команды.
Как следует из объяснений диспетчеров, в момент доклада экипажа Ту-134А 65735 о пролете Днепропетровска созрело решение об экстренной необходимости развести по высотам следовавшие на пересекающихся курсах самолеты 65816 и 65735.
Диспетчер-инструктор с рабочего места диспетчера Юго-Западного сектора на основании инструктивных указаний РП вмешался в управление воздушным движением. Определив, что эшелон 9600м свободен, в 13час 34мин 21сек дал команду "86676 займите 9600", в 13час 34мин 28сек - команду "735, а Вы 9000 займите, над Днепродзержинском 8400м пересекающий". При этом, контроль за положением самолетов по радиолокатору не осуществлял.
В акте комиссии указано: "... в 13час 34мин 33сек на команду об изменении эшелона самолета 65735 диспетчер-инструктор получил квитанцию: "Понял... (неразборчиво)... 8400". Поняв квитанцию, как подтверждение экипажа о занятии эшелона 9000м, диспетчер-инструктор отошел от рабочего места диспетчера Юго-Западного сектора и до момента катастрофы в УВД не вмешивался. На последующие вызовы диспетчера сектора экипажи указанных ВС не отвечали".
По заключению проведенной физиолого-акустической экспертизы квитанция на команду об изменении эшелона самолету 65735, полученная диспетчером- инструктором в 13час 34мин 33сек: "Понял... (неразборчиво) 8400" передана экипажем самолета Ил-62 86676 и содержит следующий текст: "Понял, 676, 8400". То есть, экипаж самолета 65735 указание диспетчера-инструктора об изменении эшелона и пересекающем трассу самолете не принял и подтверждения о приеме не давал. Поэтому самолет Ту-134А 65735 следовал на своем эшелоне 8400м до момента столкновения с самолетом 65816.
Анализ фонограммы с самописца МС-61Б самолета 65735 показывает, что вышедший в 13час 34мин 27сек на связь экипаж самолета 65640, забил первую часть команды диспетчера-инструктора, передаваемой в 13час 34мин 28сек: "735, а Вы 9000 занимайте", и вторая часть фразы "над Днепродзержинском 8400 пересекающий" была принята экипажем самолета Ил-62 86676 как дополнительная информация.
Заключение по результатам физиолого-акустической экспертизы магнитной записи радиопереговоров летных экипажей и диспетчеров, содержит следующие выводы:
· · Доклады диспетчеров Харьковской зоны на бортовом магнитофоне самолета 65735 зафиксированы не полностью:
v v в 13час 34мин 07сек команда диспетчера "86676 займите 9600" на бортовой записи зафиксирована как "... займите 9600". Это произошло вследствие того, что радиостанция самолета в этот момент была включена на передачу, т.к. экипаж после квитанции в 13час 34мин 04сек сразу же запросил: "А сколько до встречного 735-й?". В данном случае в системе симплексной радиосвязи имел место одновременный выход на передачу двух радиостанций, что и привело к потере информации;
v v в 13час 34мин 28сек вместо одной команды диспетчера зафиксированы сообщения постороннего борта и диспетчера: "Харьков 65640" и "... над Днепродзержинском 8400 пересекающий", т.е. только вторая часть команды диспетчера: "735-й, а Вы 9000 занимайте, над Днепродзержинском 8400 пересекающий". Потеря первой части команды диспетчера: "735-й, а Вы 9000 занимайте..." произошла в следствии того, что это сообщение было "забито" радиодокладом борта 65640: "Харьков 65640". Следующее сообщение в 13час 34мин 33сек по бортовой записи имеет текстовое содержание: "Понял, 676-й 8400". Наиболее четко данный радиодоклад прослушивается в бортовой записи.
· · Таким образом, при анализе записей диспетчерского и бортового магнитофонов установлено, что в радиообмене между экипажем самолета 65735 и диспетчером имела место потеря информации для адресатов:
v v в 13час 34мин 04сек не прошел диспетчеру запрос 735-го: "А сколько до встречного 735-й?", т.к. в это время радиостанция диспетчера работала на передачу - "86676-й займите 9600";
v v в 13час 34мин 28сек не прошла на борт 735-го первая часть команды диспетчера: "735-й, а Вы 9000 занимайте"... вследствии того, что она была "забита" докладом борта 65640, вышедшего на связь в это же время. В условиях отсутствия позывного, 2-я часть сообщения: "... над Днепродзержинском на 8400 пересекающий" не привлекла внимание экипажа 735-го.
При анализе действий диспетчера комиссия отметила также:
При первоначальном выходе на связь экипажа Ту-134А 65816 в 13час 17мин 15сек и запросе эшелона 9600м диспетчер мог разрешить занять эшелон 9600м с выдерживанием путевой скорости, равной скорости самолета 65132, что обеспечивало соблюдение безопасных интервалов.
Диспетчер допустил ошибки при нанесении расчетных данных движения самолетов 65816 и 65656 на график, что повлияло на расчет интервалов пролета Краснограда. При правильном нанесении интервал пролета Краснограда составлял 1мин, а на графике интервал составил 5мин. Исходя из этого, диспетчер разрешил выход самолетов 65816 и 65656 на Красноград на одном эшелоне 8400м, что явилось предпосылкой сближению самолетов. Однако, за 3мин 43сек до пролета Краснограда диспетчер разрешил самолету 65656 обход гроз западнее Краснограда на 15км, т.е. фактически ситуация сложилась так, что самолет 65816 прошел Красноград в 13час 27мин 50сек, а самолет 65656 западнее Краснограда на 30км в 13час 28мин 19сек, то есть с сохранением безопасного бокового эшелонирования.
В 13час 25мин 43сек экипаж самолета 65735 доложил о входе в зону на эшелоне 5700м и расчетное время пролета Днепропетровска в 13час 34мин и Кременчуга в 13час 44мин. Диспетчер нанес на график время пролета Днепропетровска и Кременчуга в соответствии с расчетными данными экипажа. В 13час 30мин 40сек экипаж самолета 65735 доложил диспетчеру о занятии эшелона 7200м на удалении 25км до Днепропетровска. Диспетчер подтвердил место самолета и дал команду, занимать эшелон 8400м, но не скорректировал график движения самолета. Разница расчетного и фактического времени пролета этой точки на графике составляла, при этом, 2мин с опережением.
Перед выдачей команды о занятии эшелона 8400м самолету 65735 диспетчер, зная, что на этом эшелоне по пересекающей трассе следует самолет 65816, был обязан:
· · уточнить место нахождения воздушных судов 65735 и 65816 по РЛС;
· · определить время выхода воздушных судов в точку пересечения трассы;
· · расчитать интервалы на момент пересечения;
· · при невозможности обеспечения безопасного интервала между воздушными судами в точке пересечения трасс развести самолеты по высоте.
В данном случае, как показали расчеты, при сложившемся взаимном положении самолетов 65816 и 65735 переводить борт 65735 на эшелон 8400м было нельзя, тем более что, занимаемый этим самолетом эшелон 7200м, был свободен.
В 13час 33мин 52сек экипаж самолета 65735 доложил диспетчеру о пролете Днепропетровска на эшелоне 8400м, что совпадало с расчетным временем, данным экипажем диспетчеру и нанесенным на график. Однако, расчеты показали, что самолет прошел Днепропетровск в 13час 32мин 45сек в режиме набора высоты 8400м, что отличается от расчетного времени экипажа на 1мин 15сек с опережением. К моменту доклада самолет достиг высоты 8400м, но находился на удалении 13км за Днепропетровском, что являлось нарушением требований НПП ГА-78.
Комиссия отметила, что в результате ошибок и нарушений документов, регламентирующих правила УВД, допущенных диспетчером Юго-Западного сектора, а также нарушений и отклонений, допущенных экипажами, в части докладов о фактическом времени пролетов контрольных пунктов траверза Просяной и Днепропетровска (экипаж самолета Ту-134 65735), нарушений экипажем самолета Ту-134А 65816 "Инструкции по правилам ведения осмотрительности на земле и в воздухе экипажей воздушных судов ГА" в части анализа воздушной обстановки в месте пересечения воздушных трасс, на момент 13час 33мин 52сек, при удалении до точки пересечения самолета 65816 - 25км, а самолета 65735 - 23,5км создавалась аварийная ситуация
Диспетчер-инструктор, в нарушение требований "Правил и фразеологии радиообмена между экипажами воздушных судов и диспетчерами ГА", не потребовал ясного повторения принятой команды об изменении эшелона от экипажа самолета 65735, что привело к развитию катастрофической ситуации и столкновению самолетов 65735 и 65816 в воздухе.
Заключение
По заключению комиссии, причиной катастрофы явились ошибки и нарушения требований НПП ГА-78, допущенные диспетчером Юго-Западного сектора и диспетчером-инструктором в части назначения эшелонов и обеспечения установленных интервалов между воздушными судами, соблюдения правил фразеологии радиообмена.
