Патофизиологические нарушения

Злокачественные опухоли

Чаще встречается саркома, реже - по секционным данным, частота сарком тонкой кишки составляет 0,06 - 0,07%. Этот вид опухолей кишечника встречается чаще у мужчин, преимущественно в возрасте 20 - 40 лет.

Локализуются саркома преимущественно в начальном отделе тощей и дистальном отделе подвздошной кишки. По характеру роста различают экзоинтестинальные, эндоинтестинальные и инфильтрирующие формы саркомы. Метастазируют они поздно, вначале - в брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы, а затем - в отдаленные органы (печень, легкие п т.д.).

У ряда больных саркома тонкой кишки протекает бессимптомно и проявляет себя внезапно.

При отсутствии нарушений проходимости кишечника ведущими являются общие симптомы - похудание, бледность кожных покровов, повышение температуры, анемия. Иногда в брюшной полости можно прощупать опухоль с бугристей поверхностью и участками размягчения. В ряде случаев возникает асцит. Для сарком тонкой кишки характерно наличие отеков нижних конечностей при отсутствии органических изменений со стороны сердца и почек. Редко наблюдаются профузные поносы.

Саркомы тонкой кишки могут осложняться инвагинацией, перфо рацией или кровотечением.

Основным методом лечения сарком тонкой кишки является хирургическое вмешательство, которое заключается в резекции пораженного участка. Некоторые формы сарком тонкой кнжки (лимфосаркома, круглоклеточная) обладают высокой чувствительностью к лучевой терапии. Поэтому в таких случаях ряд авторов (Л.М.Савиных, 1971) рекомендуют применять комбинированное лечение - хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией.

Рак тонкой кишки встречается в 18 - 20 раз реже, чем рак толстой кишки и чаще - у мужчин в возрасте 40 - 60 лет.

В прогностическом отношении рак и саркома тонкой кишки намного хуже злокачественных опухолей толстой и прямой кишок. Причина -поздняя обращаемость за помощью, в результате чего операцяи у них зачастую производятся на грани операбельности. Кроме того, опухоли тонкой кишки имеют склонность к более быстрому росту и более раннему метастазированию.

Кишечные свищи. Кишечным свищом называется патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа - в кишку, желчный пузырь внепеченочные желчные ходы, мечевыводящие пути (мочевой пузырь, мочеточник) или во влагалище. При наружном свище кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно-воспалительный процесс и имеется разлитой или отграниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации. Истечение кишечного содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает обезвоживание организма, петерю электролитов и мацерацию кожи.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют две разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияющего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки. Этот вид свищей обычно встречаете не частично эвентрировав-ных петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Такие свищи могут со временем стать сформированными.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные. Губовидный свищ характеризует, ся тем, что слизистая оболочка срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как-бы губу. В губовидном свище различают отверстие свища, несущую это отверстие: переднюю стенку, заднюю стежку, приводящий и отводящий участки кишки. Ожзерстие свища может быть различных размеров - от очень маленького, до нескольких сантиметров в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержимое может не выделяться наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти всего кишечного содержимого. Передняя стенка кишки, принимая участие в образовании свища, часто имеет форму веревки. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, кижечные свищи называются неполными. При таких свищах как приводящий, так и отводящий участок кишки функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии в отводящей части кишки не наблюдается.

В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора - пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. Отверстие полных свищей всегда большего размера, чем неполных. В связи с тем, что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атрофические процессы и рубцовые изменения, в пряводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Губовидные свищи, как правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем.

В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, кижечные свищи называются трубчатыми. В трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие. Свищевой канал образуют воспалительные или специфические (туберкулез, актиномикоз) грануляции, рубцовая или опухолевая ткань. В окружающих свящевой канал тканях имеется, как правило, хроническое неспецифическое воспаление. Трубчатые свищи с узкими свищевыми каналами часто закрываются самостоятельно.

Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой-представляет грануляционную ткань, называют п ереходными. В переходном свище одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного свища. Если в переходном свище грануляционная ткань станет рубцовой, возможно такая деформация свищевого отверстия, при которой часть слизистой оболочки, спаянная с кожей может погрузиться внутрь, а свищ превратится в трубчатый. И наоборот, гнойно-воспалительный процесс вокруг свищевого хода может привести к отторжению окружающих тканей, увеличению размеров свищевого отверстия, приближению слизистой оболочки кишки к коже. В дальнейшем возможно формирование губовидного свиша.

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенки кишки и окружающие ткани не изменены, и сложными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения - каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повреждений мочевого пузыря, костей таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть с мешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (оноствольнные), либо двуустные (двуствольные). При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в виде одноустного свищевого отверстия. В противоположность этому при большом дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть двуустным. При таких свищах одно отверстие принадлежит приводящему, другое - отводящему участку кишки. Одноустные губовидные свищи чаже всего бываю неполными, двуустные - только полными.

Патофизиологические нарушения

Развивающиеся патофизиологические нарушения в организме вследствие кишечных свищей сложны и многообразны.

Патофизиологические сдвиги, к которым приводитв кишечный свищ, обусловлены: I) наличием в окружающих свищ тканях гнойно-воспалительного процесса, приводящего к интоксикации, 2) потерей кишечного содержимоге, приводящей к нарушению водно-электролитного, белкового и ферментного обмена, 3/ нарушением питания, 4/ фефментным воздействием кишечного отделяемого на кожу и окружа-ющие свищ ткани.

Гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях может не толь ко предшаствовать возникновению кишечного свища, но и быть его следствием.

Воспалительный процесс также может переходить и на брюшину. В процессе образования свища воспаление брюшины обычно ограничи вается, а формирующийся наружный кишечный свищ способствует этому ограничению. Чем быстрее будет изолирован канал свища и чем свободнее будет кишечное содержимое выделяться наружу, тем меньше везможнесть распространения воспаления внутри брюшной полости.

Потери кишечного содержимого приводит к тяжелым патофизиологическим нарушениям.

В просвет желудочно-кишечного тракта в течение 24 часов выделяется 8 - 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество электролитов, белка, ферментов.

Содержимое верхних отделов тонкой кишки более жидкое, с большим содержанием электролитов (натрия, калия, хлоридов) и белка. В состав содержимого наряду с соком тонкой кишки входят слюна, желудочный к панкреатический сок.

Зная количество и характер теряемых наружу соков, можно приблизительно подсчитать потерю электролитов. При образовании высокого свища тонкой кишки теряется в среднем 1600 мл/сут кишечного содержимого. Происходит обезвоживание организма, прежде всего за счет жидкости внеклеточного пространства.

Быстрая потеря воды и электролитов может в короткое время привести к уменьшению ОЦК, падению систолического давления, снижению клубечковой фильтрации и уменьшению диуреза.

В более поздние сроки происходят глубокие расстройства водно-электрелитного баланса и кислотно-основного равновесия.

При низких свищах тонкой (подвздошной) кишки потеря жидкости наружу будет меньшей. Характер электролитных расстройств такой же, как и при высоком свище, однако эти расстройства развиваются более медленно.

Нарушение питания также представляет угрозу для жизни больного вследствие функционирования наружного кишечного свища, особенно высоких отделов тонкой кишки, при этом в самом начале желудочно-кишечного тракта нарушаются пищеварение и всасывание, такой процесс приводит не только к истощению, но и к глубоким нарушениям углеводного, белжового и жирового обмена. В выделяемом через кижечный свищ содержимом находится непереваренная пища, невсосавшиеся питательные вещества, витамины и пищевые ферменты Это ведет к мобилизации из печени и мышц запасов гликогена и белка. Возникает выраженная гипопротеинемия и диспротеинемия. Значительное снижение общего количества белка в плазме, является плохим прогностическим признаком. Истощение снижает способность организма к самостоятельному закрытию свища и увеличивает восприимчивость к инфекции.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение вида и локализации, характера и длины свищевого хода, а также проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими тканями. Комплексное обследование включает визуальное исследование раны со свищомприменение красителей (например, метиленовой синий) внутрь или через клизму, рентгенологическое - дистрофия, пассаж бария по кишечнику - эндоскопическое исследование.

Лечение наружних кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза.

Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех Факторов: I) местного лечения, 2) общего лечения, 3) оперативных методов ликвидации кишечного свища

Местное лечение складывается из: а/ лечения гнойной раны по общим принципам лечения инфицированных ран, б) предохранение тканей, окружающих свищ от воздействия кишечного отделяемого, в/ уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого - первостепенная задача хирурга. Все способы, применяемые при этом, можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические - различные мази, пасты, присыпки и др. Чаще всего применяют пасту Лассара, клей БФ-6, силиконовые пасты.

Биохимические способы - преследуют цель нейтрализовать ферменты кишечного отделяемого. Распространение получили тампоны, обильно смоченные яичным белком. В последнее время стали применить метод ппостоянного орошения раны со свищем смесью Iл изотонического раствора хлористого натрия и 4,7 л раствора молочной кислоты. Последняя воздействует бактериостатически на флору, нейтрализует действие трипсина. Для нейтрализации трипсина можно использовать цельное молоко.

Механические методы направлены на прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для этого применяют различные приспособления: пелоты, обтураторы, обтурурующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Обтураторы: можно разделить на несколько групп:

I/ Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки.

2/ Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищи и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.

3/ Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Общее лечение включает применение антибактериальной и детоксикационной терапии. Важную роль играет питание. Больным дают пищу с большим содержанием белков, что способствует уменьшению сокогонного эффекта. Исключают фрукты, овощи, богатые злаками и ускоряющие перистальтику и секрецию. Ограничивают прием жидкости через рот до 400-500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют гренки, орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы, из парентерального питания следует отметить сбалансированное введение белковых препаратов (амино-пептид, гидрелизат казеина, набор аминокислот), жировых эмульсий, глюкозо-инсулиновой смеси и др.

Показано введение свежезаготовленной крови, лейкоцитар-ной массы, иммуноактивных препаратов, больших доз витаминов, особенно С и группы В, симптоматическая терапия.