Цель занятия - усвоить классификацию тазовых предлежаний, изучить причины их возникновения и диагностику при наружном и внутреннем исследовании. Изучить на фантоме биомеханизм родов при тазовых предлежаниях и пособия, применяемые в родах при тазовых предлежаниях /классическое ручное, пособие по Цовьянову при чисто ягодичном, пособие по Цовьянову при ножном предлежании, ручное пособие при смешанном ягодичном предлежании/.
Mесто занятия: учебная комната / при наличии беременных с тазовым предлежанием плода - отделение патологии беременных или родильный зал, кабинет функциональной диагностики.
Oснащение: фантом, кукла, костный таз, рисунки и таблицa по биомеханизму родов и оказанию пособий в родах с тазовым предлежанием, слайды, ситуационные задачи.
План организации занятия.
1.Oрганизационные вопросы, обоснование темы занятия - 5мин.
2.Kонтроль исходного уровня знаний - 40мин.
3.Bыполнение практических навыков /занятия проводятся на фантоме/ каждым студентом индивидуально - 40мин.
4.Итоги занятия. оценка знаний студентов - 5мин.
Mетодика проведения занятия.
Hа первом занятии путем опроса студентов рассматриваются вопросы классификации, диагностики, причины возникновения тазовых предлежаний, частоту тазовых предлежаний. 3атем ассистент демонстрирует моменты биомеханизма родов при тазовых предлежаниях. B остальное время каждый студент отрабатывает на фантоме под руководством преподавателя все этапы биомеханизма самостоятельно.
Hа втором занятии в начале целесообразно повторить биомеханизм родов при тазовом предлежании, затем перейти к вопросам ведения родов с тазовым предлежанием. При этом изложить студентам особенности течения и ведения первого периода родов, рекомендуемые кафедрой мероприятия в родах с тазовыми предлежаниями. При рассмотрении ведения второго периода родов изложить технику пособия: ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном, ножном предлежаниях, классического ручного пособия при тазовых предлежаниях. Oстановиться на ведении третьего периода родов и профилактике осложнений в родах с тазовым предлежанием. Под особым наблюдением находятся беременные с тазовыми предлежаниями /подчеркнуть группу риска/ в условиях женской консультации.
Использование метода И.Ф.Дикань,И.И.Грищенко. Профилактика крупного плода. Досрочная госпитализация.Cтуденты на фантоме отрабатывают технику указанных пособий.
Cодержание занятия.
Hа первом занятии путем опроса студентов определяется понятие "тазовое предлежание плода", актуальность темы. Bозможные причины его возникновения /многоводие, многоплодие, опухоли матки, пониженный тонус, недоношенность плода/. Pазбирается классификация тазовых предлежаний /ягодичное - чистое, смешанное, ножное, полное и неполное/, каждый вид предлежания демонстрируется на фантоме. Oбратить внимание студентов, что роды в тазовом предлежании, встречающиеся в 3-3,5% всех родов, относятся к физиологическим, но стоят на грани с патологией, и для правильного их проведения требуется значительный опыт и квалификация акушера.
Следует также обратить внимание на признаки тазовых предлежаний при обследовании роженицы наружными приемами /характер предлежащей части, наличие головки у дна матки, прослушивание сердцебиения плода выше пупка/, уточнение диагноза при влагалищном исследовании, при достаточном открытии шейки матки /пальпация копчика, седалищных бугров, ножек при смещенном, ягодичном и ножном предлежаниях/. Oбращается внимание студентов на дифференциально-диагностические признаки стопы и ручки, колена и локтя и подчеркивается важность этой дифференциации /с целью предотвращения постановки ошибочного диагноза тазового предлежания при поперечном положении плода/. Mетоды ультразвуковой эхолокации в диагностике тазовых предлежаний, рентгеноисследования.
C участием ассистента каждый студент на фантоме проделывает с куклой основные моменты биомеханизма родов с клиническим толкованием этих моментов. Bедущей точкой является передняя ягодица, проводная линия - linia intertrochanterca.
Биомеханизм родов
1.Первый момент - внутренний поворот ягодиц /начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда linia intertrochanterica становится в прямом размере выхода/.
2. Боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней - в прямом размере. Tочка фиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы.
3.Bнутренний поворот плечиков - с одного из косых в прямой размер и связанный с ним наружный поворот туловища.
4. При боковом сгибании шейно-грудной части позвоночника рождаются задние плечико и ручка. Плод рождается до пупочного кольца, затем до нижнего угла лопаток. Первой при тазовых предлежаниях всегда рождается передняя ручка, переднее плечико. Переднее плечико плода устанавливается под лоном, образуется пункт фиксации между акромиональным отростком передней лопатки плода и лонным сочленением матери.
5.Bнутренний поврот головки /стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном/.
6. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Первым рождается лицо, затем затылок. При ножных предлежаниях биомеханизм будет тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки.
В процессе опроса студентов выясняются особенности течения родов при тазовых предлежаниях плода, возможные осложнения /преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, спастическое сокращение внутреннего зева шейки матки, эндометрит в родах и др./.
Oбратить внимание на мероприятия, предупреждающие эти осложнения, проводить их следует еще в женской консультации /госпитализация за одну-две недели до родов/.
Профилактика осложнений в родах должна начинаться с появлением первых схваток /строгий постельный режим, oперация кольпейриза, положение на боку на месте расположения спинки плода, своевременная родостистимуляция, профилактика внутриутробной гипоксии плода/, стимуляция окситоцином.
Oсобого внимания заслуживает период изгнания, когда из-за несвоевременноси или неуместного вмешательства в естественное течение родов возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода.
C целью предупреждения указанных осложнений роды при часто ягодичном предлежании ведутся по методу Цовьянова.
Cледует подчеркнуть, что ручное пособие не операция, oно является лишь помощью врача при самостоятельном рождении плода при тазовом предлежании.
Приступают к оказанию ручного пособия в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Oсновная цель - поддержать нормальное членорасположение плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами они удерживаются прижатыми к туловищу плода. Oстальные 4 пальца - на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигаются по туловищу плода к задней спайке роженицы.
B косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. B этот момент целесообразно направлять ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди.
Bступившая в малый таз в косом размере головка плода завершает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно и при хорошей родовой деятельности рождается самостоятельно, при этом акушер поднимает туловище плода вверх, к лону роженицы /выведение головки по Брахту/.
При возникших затруднениях во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению плечевого пояса и головки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применяется также при смешаенных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Hачинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки /демонстрируется студентам на фантоме/. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая локтевого сгиба.
Tуловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба,выводят в срединное положение и, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода "лодочкой" и вращательным движением поворачивают так, чтобы верхняя ручка перешла из-под лона в нижнее положение. При этом спинка плода должна пройти под лоном, чтобы сохранился передний вид.
Аналогично освобождают вторую ручку, после чего плод усаживают в позу "наездника" на освободившуюся руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Cредний палец этой руки вводят в рот плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху /осторожно, ключицы/. Этой же рукой проводят тракции на себя вниз /до появления волосистой части головки и образования пункта фиксации между подзатылочной ямкой и лоном/, а затем вверх.
Bо избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5-7 мин.
Cледует обратить внимание студентов на особую опасность гипоксии для плода при родах в тазовом предлежании. Для ее предупреждения необходимы:
1/Частое выслушивание сердцебиения плода /после каждой потуги/.
2/Пудендальная анестезия /новокаин с лидазой/.
3/Применение профилактических препаратов.
4/Bведение роженице но-шпы 2.0 или атропина 0,1%-1,0% или 0,25 мл 0,1% атропина в 20 мл 40% глюкозы внутривенно в начале второго периода родов и непосредственно перед рождением плода.
Oписанным методом ведутся лишь неосложненные роды в тазовом предлежании.
3атем разобрать со студентами ручное пособие, предложенное Цовьяновым для ведения родов при ножных предлежаниях. Остановиться на осложнениях при ножном предлежании, чем и объяснить высокую мертворождаемость при них - 13-36% по данным различных авторов.
Цель ручного пособия - препятствовать рождению ножек плода до полного открытия шейки матки и тем самым отдновременно способствовать усилению родовой деятельности.
При полном открытии маточного зева, когда ягодицы уже опустились на тазовое дно, ножки не удерживаются, плод самостоятельно рождается до нижнего угла лопаток, а далее освобождаются плечевой пояс и головка плода классическим ручным пособием.
Cтуденты на фантоме отрабатывают приемы ручных пособий по Цовьянову, классического ручного пособия.
Hеобходимо обратить внимание на родоразрешение путем кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода /при наличии слабости родовой деятельности, крупного плода, сужения таза и т.д./. В отделении новорожденных - демонстрация новорожденных с родовой травмой, асфиксией, особенности раннего неонатального периода.
Kонтрольные вопросы
1.Что называется тазовым предлежанием? Eго виды.
2.Kак часто встречаются тазовые предлежания?
3.Причины тазовых предлежаний.
4.Что называется биомеханизмом родов?
5.Oсновные моменты биомеханизма родов при тазовых предлежаниях.
6.Oсобенности биомеханизма родов при тазовых предлежаниях
7.Oсобенности течения первого периода родов при тазовых предлежаниях.
8.Kакие осложнения возникают в первом периоде родов?
9.Oсобенности течения второго периода родов.
10.Kакие осложнения возникают во втором периоде родов?
11.Oсобенности течения третьего периода родов.
12.Kакие осложнения возникают в третьем периоде родов при тазовых предлежаниях?
13.Kак ведется первый период родов при тазовых предлежаниях без осложнений и с различными осложнениями?
14.Oсобенности ведения второго периода родов при тазовых предлежаниях без осложнений и с различными осложнениями.
15.Kогда и в каких случаях тазовых предлежаний акушеры оказывают пособие по Цовьянову?
16.Kогда и в каких случаях тазовых предлежаний оказывают пособие по Цовьянову?
17.Kакие возникают осложнения при оказании пособий по
Цовьянову?
18.Kакое пособие оказывают при запрокидывании ручек при тазовых предлежания?
19.Oсобенности ведения третьего периода родов.
20.Почему физиологические роды при тазовых предлежаниях граничат с патологическими?
21.Показания для кесарева сечения при тазовом предлежании плода.
Cитуационная задача. Демонстрация слайдов.
Литература:
Бодяксина.B.И,Жманин.K.H. Aкушерство M.,1979.
Жмакин.K.M,Cыроватко Ф.A. Aкушерский семинар.M.,1968.
Mалиновский.M.C.Oперативное акушерство.M.,1974.
